骨與關(guān)節(jié)感染執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

急性化膿性骨髓炎定義:骨膜,骨松質(zhì),骨密質(zhì),骨髓組織的化膿性感染感染途徑①血源性感染②創(chuàng)傷后感染③蔓延性感染外傷生活條件及衛(wèi)生條件差感染病灶處理不當(dāng)機(jī)體抵抗力下降細(xì)菌隨血流進(jìn)入干骺端膿腫病理骨質(zhì)破壞與死骨形成,后期有新生骨,形成骨性包殼臨床表現(xiàn)①兒童多見(jiàn)②脛骨上端,股骨下端最多見(jiàn)③發(fā)病前有外傷史④起病急,有寒戰(zhàn),高熱39℃以上,毒血癥狀.煩躁,驚厥,感染性休克.⑤早期患肢劇痛,肢體半屈曲狀,拒作主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng).局部皮溫增高,局限性壓痛,軟組織腫脹不明顯；數(shù)天后形成骨膜下膿腫，腫脹壓痛加重；膿腫穿破骨膜后疼痛返可減輕⑥自然病程3~4周臨床檢查①白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,在10×109,中性粒細(xì)胞90％②血培養(yǎng),藥物敏感試驗(yàn)③局部膿腫分層穿刺④X線檢查起?。保刺靸?nèi)往往無(wú)異常，早期干骺端骨質(zhì)疏松，蟲(chóng)蛀樣骨破壞，死骨形成．⑤CT檢查⑥核素骨顯像發(fā)病后４８小時(shí)可有陽(yáng)性結(jié)果，早期間接幫助診斷．⑦M(jìn)RI檢查具有早期診斷價(jià)值蟲(chóng)蛀樣骨破壞骨膜反應(yīng)診斷早期診斷：①急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)②長(zhǎng)骨干骺端劇痛不愿活動(dòng)肢體③該部位有明顯的壓痛區(qū)④白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高⑤分層穿刺液培養(yǎng)⑥MRI檢查具有早期診斷價(jià)值鑒別診斷①蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀，體征，部位不一樣．②風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎③骨肉瘤和尤文肉瘤治療早期診斷是治療的關(guān)鍵①抗生素治療：早期聯(lián)合大劑量，持續(xù)抗生素至癥狀消失后兩周②手術(shù)治療目的：引流膿液減少毒血癥狀阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎轉(zhuǎn)變方法：鉆孔引流開(kāi)窗減壓沖洗時(shí)機(jī)：手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)③全身輔助治療④局部輔助治療皮牽引石膏固定①止痛②防止關(guān)節(jié)攣縮畸形③防止病理性骨折慢性化膿性骨髓炎⑴急性感染未能徹底控制⑵低毒性細(xì)菌感染病理:壞死的松質(zhì)骨被吸收,為新骨替代.壞死的密質(zhì)骨,其交界部分先吸收,最終脫落成死骨.死骨浸泡在濃液中,死骨組織致密.外周骨膜不斷形成新骨,成為骨殼.骨殼常有多個(gè)孔道,排出膿液及死骨.軟組織毀損嚴(yán)重,形成瘢痕,竇道經(jīng)久不愈,長(zhǎng)期刺激皮膚易惡變成鱗癌.致病菌:

金黃色葡萄球菌為主.鏈球菌,綠膿桿菌,變形桿菌,大腸桿菌.臨床表現(xiàn)①在病變不活動(dòng)階段無(wú)癥狀,骨失去原有形態(tài),肢體增粗及變形.②皮膚菲薄色澤暗,多處瘢痕.竇道流膿,長(zhǎng)期不愈.③急性發(fā)作表現(xiàn)為紅,腫,熱,痛.體溫升高.④長(zhǎng)期多次發(fā)作使骨骼畸形,增粗,皮膚色素沉著,鄰近關(guān)節(jié)畸形.X線：早期有蟲(chóng)蛀狀骨破壞，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)．骨膜反應(yīng)為層狀．死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒(méi)有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則，周?chē)锌障叮\斷：

病史＋臨床表現(xiàn)＋X線

有竇道排出死骨，診斷更易．治療：原則：盡可能徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善局部循環(huán)手術(shù)指征：

有死骨形成、死腔、竇道，有足夠新骨形成包殼者手術(shù)治療：⑴清除病灶⑵消滅死腔⑶傷口閉合碟形手術(shù)肌瓣填塞閉式?jīng)_洗慶大霉素－骨水泥珠連填塞和二期植骨一期縫合Orr療法骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、概述骨關(guān)節(jié)結(jié)核多發(fā)于兒童和青年。是繼發(fā)性結(jié)核病，90%以上由肺結(jié)核引起。病變易累及脊柱（1/2），膝和髖關(guān)節(jié)二、臨床表現(xiàn)1）臨床發(fā)病緩慢，有低熱乏力納差消瘦盜汗貧血等2）多單發(fā)3）初起病變部位疼痛不明顯，動(dòng)則痛甚，休息后減輕。病變位置不同而有不同癥狀。兒童會(huì)出現(xiàn)“夜啼”的情況4）淺表關(guān)節(jié)可以查出腫脹積液、壓痛關(guān)節(jié)常處于半屈曲狀態(tài)以緩解疼痛，后期出現(xiàn)肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹5）有寒性膿腫形成和竇道形成6)冷膿腫破潰后必然會(huì)有混合感染7）脊柱膿腫的冷膿腫可壓迫脊髓產(chǎn)生癱瘓8）病理性脫位與病理性骨折不少見(jiàn)9）可遺留后遺癥：關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直、功能障礙;兒童肢體不等長(zhǎng)；脊柱后凸畸形等三、輔助檢查及診斷實(shí)驗(yàn)室檢查ESR、CRP、PPD、WBC膿或者關(guān)節(jié)液涂片找抗酸桿菌，結(jié)核分歧桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性是金標(biāo)準(zhǔn)病理檢查影像學(xué)檢查X線：區(qū)域性骨質(zhì)疏松、周?chē)倭库}化的骨質(zhì)破壞灶（6~8周后），可有囊性變伴骨膜增生、硬化反應(yīng)，病理性骨折、壞死等。CT：對(duì)病灶周?chē)暮阅撃[顯示有優(yōu)勢(shì)MRI：敏感，早期診斷有幫助，觀察脊髓壓迫B超：引導(dǎo)穿刺治療（一）全身治療１、支持療法：２、藥物治療：（二）局部治療1、局部制動(dòng)

2、局部注射（三）手術(shù)治療脊柱結(jié)核

脊柱結(jié)核是最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，絕大多數(shù)病變?cè)谧刁w，腰椎發(fā)病率最高，其次為胸椎和頸椎脊柱結(jié)核（一）臨床表現(xiàn)及診斷1.全身表現(xiàn)2.局部表現(xiàn)疼痛：最先出現(xiàn)的癥狀，勞累后加重，夜痛不明顯局部壓痛及叩痛活動(dòng)受限及畸形：拾物試驗(yàn)陽(yáng)性；脊柱后凸畸形寒性膿腫脊髓受壓3.影像學(xué)檢查X線：骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄或消失，椎旁膿腫和鈣化CT檢查：腰大肌膿腫有獨(dú)特價(jià)值１．清楚顯示骨質(zhì)破壞２．顯示死骨３．顯示與椎管的關(guān)系ＭＲＩ１．早期顯示病灶。２．顯示破壞和膿腫的范圍治療：（一）保守治療：全身支持，藥物，局部制動(dòng)（二）手術(shù)治療：術(shù)前抗結(jié)核4-6周，至少2周目的：１、清除病灶，解除壓迫２、植骨融合，穩(wěn)定脊柱類型：切開(kāi)排膿/病灶清除/畸形矯正髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核多見(jiàn)于兒童，單側(cè)多見(jiàn)臨床表現(xiàn)：1）全身表現(xiàn)2）局部表現(xiàn)：早期癥狀為疼痛，小兒表現(xiàn)為夜啼，兒童常訴膝部疼痛，易誤診。隨著疼痛加劇出現(xiàn)跛行。后期出現(xiàn)寒性膿腫,竇道,脫位，畸形，強(qiáng)直等“4”字試驗(yàn)，髖關(guān)節(jié)過(guò)伸