無創(chuàng)呼吸機臨床護理體會

無創(chuàng)呼吸支持是治療早期慢性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的有效方法［1］，我院呼吸科2004年4月~2006年5月對10例輕型呼吸衰竭患者和14例COPD患者使用了無創(chuàng)呼吸機治療，在治療和護理密切配合下，取得了滿意療效，護理體會如下。1對護理人員的要求要求參與護理人員熟練掌握無創(chuàng)呼吸機的操作技能，請專家為護理人員講課、培訓，掌握BiPAPVison無創(chuàng)呼吸機性能、使用方法及檢測標準，提高操作熟練程度，學習參數(shù)調(diào)節(jié)及故障排除技能，使每位護理人員能沉著冷靜應(yīng)對出現(xiàn)的情況，消除患者疑惑心理，增強患者信心。2心理護理醫(yī)務(wù)人員向患者及家屬介紹病情，讓其認識到目前是使用無創(chuàng)呼吸機的最佳時期以及使用的必要性，同時向患者及家屬講述無創(chuàng)通氣的原理和作用，消除患者對無創(chuàng)呼吸機的陌生感和恐懼感。需耐心解釋，安慰患者，尤其對老年人應(yīng)有更多的關(guān)心，對固執(zhí)、違拗、逆反心理者，應(yīng)多加解釋說明，使其處于最佳心理狀態(tài)，積極配合治療?；颊咭蚪涣鞣绞降母淖?，護士應(yīng)仔細分析其眼神、表情及手勢所表達的信息，及時了解患者的需求，增加其安全感，若發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，采取相應(yīng)有效處理。3一般護理3.1上機前準備3.1.1選擇合適的鼻面罩一般危重患者呼吸較弱，多用嘴呼吸，故應(yīng)選用面罩；面部小、顴骨突出較瘦的患者則用鼻罩。在使用前選擇合適的鼻面罩，讓患者試戴。鼻面罩與面部吻合良好，四頭帶或固定帶松緊適宜，以鼻面罩不漏氣為準?？筛鶕?jù)患者面部大小和自主呼吸方式來選用鼻面罩。不可讓患者有過強的壓迫感，在易摩擦部位用凡士林薄涂保護皮膚，避免壓傷和擦傷面部皮膚。3.1.2保持呼吸道通暢使用無創(chuàng)呼吸機前應(yīng)鼓勵患者主動咳痰，盡量采取有效排痰措施，如：讓患者用力咳嗽、咳痰，或給予拍背、霧化吸入等，促進排痰。對于痰液黏稠者，指導其多飲水，加以氧啟動霧化吸入以稀釋痰液，有利于痰液咳出。也可予以藥物治療，幫助痰液排出，保持呼吸道通暢。3.1.3無創(chuàng)呼吸機檢測護理人員在上機前，必須嚴格測試呼吸機的功能是否完好，檢查各管道是否消毒完畢，有無漏氣，是否通暢；過濾膜、細菌過濾網(wǎng)是否已經(jīng)更換；濕化器水位是否正常，濕化器中的水是否需要加溫，有無備用蒸餾水；電源是否穩(wěn)定。另外，應(yīng)改善急救設(shè)備，創(chuàng)造具有緊急插管的條件，當患者病情發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭時，應(yīng)積極改為有創(chuàng)通氣，故必須準備好急救用物。3.2使用中的護理3.2.1生活護理應(yīng)用機械通氣后，患者生活自理能力下降，這要求護士加強巡視，建立有效溝通方式，正確判斷患者眼神、表情以及手勢所要表達的含義。做到適時飲水，及時排痰，給予患者舒適的體位，增加與患者溝通交流時間，使患者盡量滿意，愉快進行治療。3.2.2飲食護理機械通氣患者對營養(yǎng)的需求更高，加上有不同程度的咳嗽、排痰，損耗體內(nèi)較多蛋白質(zhì)及水分，故應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及對飲食的喜好，合理安排飲食。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物，但需避免糖分的過多攝入，因為過多攝入糖使二氧化碳產(chǎn)量增加，加重呼吸衰竭［2］。每日補充2500~3000ml的水分，可使痰液稀釋，易于排出。如出現(xiàn)腹脹，應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)［3］。3.2.3呼吸道管理保持呼吸道通暢對于機械通氣是至關(guān)重要的［4］。BiPAPVison無創(chuàng)呼吸機是經(jīng)患者自己的呼吸道進行通氣，雖然不建立人工氣道，但當患者呼吸道分泌物增加導致呼吸不暢，仍可影響通氣功能。故應(yīng)給予患者適當?shù)捏w位，可取半臥位、坐位等，要點在于使頭、頸、肩在同一水平，頭稍向后仰，以有效開放氣道，保持呼吸道通暢，注意防止枕頭過高，影響氣流通過而降低療效。對痰多、不易排出患者可進行氧啟動霧化吸入，也可調(diào)節(jié)濕化器，增加氣體溫度，可有效減輕患者咽部不適，同時稀釋了呼吸道內(nèi)分泌物，以利痰液排出，并可減少肺部感染發(fā)生。若患者出現(xiàn)咳嗽咳痰劇烈，可停機20~30min，讓患者休息片刻，將痰咳出，并及時漱口。若患者在使用時出現(xiàn)鼻塞癥狀，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收縮鼻黏膜血管［5］，等癥狀緩解后再使用呼吸機。3.2.4呼吸機的監(jiān)測BiPAPVison無創(chuàng)呼吸機治療時，濕化器需用蒸餾水，否則長期使用罐底會出現(xiàn)雜質(zhì)結(jié)晶。每次使用前將蒸餾水200ml倒入濕化器內(nèi)，使氣體先濕化再進入氣道，以防呼吸道干燥［6］。在使用中溫度保持在31℃~33℃，也有資料報道應(yīng)調(diào)節(jié)在36℃~37℃，可根據(jù)季節(jié)、室內(nèi)溫度、濕度來調(diào)節(jié)濕化器溫度［7］。密切觀察呼吸機的正常運轉(zhuǎn)和各項指標，注意呼吸機的報警。如有報警應(yīng)迅速查明原因，給予及時處理；同時注意檢查呼吸機管道的銜接，鼻面罩是否漏氣，氧氣管道有無脫落、扭曲，呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)及氧流量是否合適；及時調(diào)整及排除故障，每天監(jiān)測呼吸模式、參數(shù)、監(jiān)測指標等，并記錄在《機械通氣監(jiān)護單2》上。3.2.5病情觀察應(yīng)密切觀察患者自主呼吸的頻率、節(jié)律，呼吸機是否同步，通氣量是否適當，患者的安靜情況，主動呼吸與機器的同步情況。如患者出現(xiàn)煩躁不安，自主呼吸與呼吸機不同步，多由于通氣不足或痰液堵塞有關(guān)，應(yīng)及時清除痰液，增加通氣量。同時，監(jiān)測患者的神志、體溫、心率、呼吸、血壓、出入量、SpO2以及血氣分析、血生化檢查、血常規(guī)等項目，并記錄在《機械通氣監(jiān)護單1》上。護士應(yīng)加強夜間巡視，對使用無創(chuàng)呼吸機的患者嚴密觀察，因為患者的不自主活動或睡夢中的舉動，常易造成氧氣管脫落或摘除面罩，這是危險信號，往往危及患者的生命。3.2.6出現(xiàn)并發(fā)癥后的護理腹脹腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在21%~46%［8］，同時還產(chǎn)生誤咽。護士應(yīng)遵守預(yù)防為主、盡早處理的原則，指導患者閉緊嘴，用鼻呼吸，并減少吞咽動作，避免把氣吸到胃內(nèi)，造成胃腸脹氣［9］。出現(xiàn)腹脹后可用小茴香或芒硝熱敷腹部，以刺激腸蠕動，減輕腹脹。對腹脹明顯的患者可盡早采取胃腸減壓或加用促進胃動力藥，以消脹通氣。壓迫性損傷也為常見并發(fā)癥，發(fā)生率在7%~27%［8］。由于患者持續(xù)使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼兩側(cè)血液循環(huán)長期受壓，出現(xiàn)循環(huán)障礙，造成皮膚紅腫、疼痛，甚至破潰。所以，可對連續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機的患者每隔4h放松1次，每次15~30min，并對局部皮膚按摩，在鼻翼兩側(cè)涂凡士林，減少摩擦和損傷。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持局部清潔，定時換藥，防止繼發(fā)感染。4呼吸機消毒呼吸機在使用中需維持一定的溫濕度，這有利于細菌生長繁殖，故應(yīng)定期消毒呼吸機的細菌過濾器、過濾膜、管道及鼻面罩。每日用75%酒精擦拭機器表面；鼻面罩每日用75%酒精擦拭后再用生理鹽水紗布擦拭1次。每周用2%戊二醛浸泡螺紋管2次，每次30min，用流動水沖洗干凈，晾干備用。撤機后，除上述步驟外，呼吸機內(nèi)部還應(yīng)給予清潔、洗塵、調(diào)試和保養(yǎng)。呼吸機放置于清潔干燥的固定地點，如出現(xiàn)故障應(yīng)及時維修。5小結(jié)BiPAPVison無創(chuàng)呼吸機治療輕型呼吸衰竭和COPD患者既方便又安全，并為治療提供了新方法，能有效糾正低氧血癥和高碳酸血癥，增加通氣，避免氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率，使患者及家屬更容易接受。但在使用過程中必須要求護理人員有冷靜的頭腦、精湛的技術(shù)以及良好的職業(yè)素養(yǎng)，這樣才能在治療中突顯其價值。［參考文獻］1王保國.美國偉康BiPAP無創(chuàng)鼻（面）罩呼吸機.實用呼吸機治療學，1994，3（1）：281.2ChristmanJW.Asensibleapproachtothenutritionalsupportofmechanicallyventilatedcriticallyillpatients.IntensiveCareMed,1993,19（3）:129.3王靖.慢性阻塞性肺氣腫患者自我保健狀況的調(diào)查分析.解放軍護理雜志，2004，21（5）：36-38.4許仁和，吳廣勝.機械通氣治療學.青島：海洋大學出版社，1993,124.5張秀娟，苑方敏.經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道正壓透氣治療睡眠呼吸暫停綜合癥的護理.解放軍護理雜志，2003，20（8）：71.6柳莉.雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺炎的護理.解放軍護理雜志，2005，22（3）：47-48.7陳敏.慢性阻塞性肺氣腫患者的階段性健康指導.護士進修雜志，2003，18（4）：358-359.8鈕善福，朱蕾，蔡映云，等.通氣技術(shù)對面罩機械通氣治療慢阻肺呼吸衰竭療效的影響.上海醫(yī)科大學學報，1998，25（2）：127.9郭巧鈴，陳楓.BiPAP呼吸機治療學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999,25BiPAP呼吸機治療呼吸功能不全患者失敗相關(guān)原因分析及護理對策

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摘要

目的

總結(jié)BiPAP呼吸機治療呼吸功能不全患者的失敗原因，探討相應(yīng)護理對策。方法

對38例患者積極采用濕化、祛痰、抗炎等常規(guī)護理、治療的前提下，觀察其使用BiPAP呼吸機輔助通氣的治療效果。結(jié)果

38例患者中（26%）10例無創(chuàng)治療失敗。結(jié)論

BiPAP呼吸機治療呼吸功能不全患者療效顯著，需要醫(yī)護人員熟練掌握BiPAP呼吸機的使用方法，同時加強護理觀察和心理支持，發(fā)現(xiàn)治療過程中的問題和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時處理和調(diào)整，才能提高治療的成功率。關(guān)鍵詞

BiPAP呼吸機

呼吸功能不全

失敗

護理對策

雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），以其無創(chuàng)傷性鼻（面）罩通氣，對吸氣、呼氣提供兩個水平的壓力支持，通過高低兩個壓力水平之間的相互轉(zhuǎn)換，達到輔助通氣的目的。因其人機同步性高，操作方便易行、耗氧量少、能改善通氣、消除呼吸肌疲勞以及并發(fā)癥少等優(yōu)點而用于治療各種呼吸功能不全。我們在對38例呼吸功能不全患者進行BiPAP呼吸機通氣治療的過程中，總結(jié)了各種引起B(yǎng)iPAP通氣治療失敗的原因，通過臨床護理觀察，得出提高無創(chuàng)通氣治療成功率的護理對策，現(xiàn)將經(jīng)驗和體會總結(jié)如下：1

臨床資料1.1

一般資料

2005年8月—2006年2月收治的38例呼吸功能不全的患者，均符合急慢性呼吸衰竭的診斷，接受BiPAP治療時均有自主呼吸，其中12名女性，26名男性，年齡45—78歲（平均年齡54．6歲）。1.2

方法

治療前、中監(jiān)測、觀察并記錄病人的神志、生命體征、動脈血氣分析、SpO2、心電圖、肺部體征等。38例患者均在積極濕化、祛痰、抗炎等常規(guī)治療護理的基礎(chǔ)上，使用美國偉康公司生產(chǎn)的BIPAPvision型呼吸機及鼻、面罩進行無創(chuàng)通氣，選擇S/T模式（自主呼吸/定時呼吸模式），根據(jù)病情調(diào)節(jié)好各種參數(shù)，吸氣末正壓（IPAP）與呼氣末正壓（EPAP），兩者相差4～8cmH2O。每天通氣2-3次，每次2-4h，或持續(xù)通氣7-15天。2

結(jié)果

38例患者中28例病人SaO2均明顯增加，PaCO2有較明顯降低，癥狀體征得以改善，好轉(zhuǎn)出院。10例患者無創(chuàng)通氣治療失敗，其中3名患者死亡（1例死于肺心病引起的心衰，2例死于呼衰），死亡原因均與呼吸機無直接關(guān)系；4例患者建立人工氣道進行有創(chuàng)通氣治療；3名患者家屬放棄治療（2例因不能耐受而換為常規(guī)治療，1例因費用不支自動出院）。

病種

例數(shù)

失敗

死亡

氣管插管

放棄

肺癌、呼衰

8

1

1

2

COPD急性加重

17

1

3

1

肺心病、呼衰

3

1

0

0

支氣管哮喘

7

0

0

0

肺水腫

3

0

0

0

總數(shù)

38

3

4

3

3

原因分析3.1

無創(chuàng)通氣本身的局限性：無創(chuàng)通氣的成功率取決于開始治療時低氧的嚴重程度和治療后氣體交換的改善程度?，F(xiàn)已被廣泛使用于睡眠呼吸暫停癥、早期急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及慢性阻塞性肺病（COPD）的康復(fù)等。缺點是如吸氣壓不足，對氣道阻力高及順應(yīng)性差的患者，難以保證通氣量，同時因濕化功能差，故一般宜用于輕中度呼衰患者［1］。3.2

鼻、面罩和管道的重復(fù)呼吸：面罩本身可以產(chǎn)生死腔效應(yīng)(部分呼吸機存在管道的重復(fù)呼吸)，影響CO2的排出，使治療失敗。3.3

漏氣：鼻面罩與面部之間漏氣或者使用鼻罩時口漏氣，會明顯影響輔助通氣效果和同步性。3.4

通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理：通氣模式和參數(shù)應(yīng)按照患者的具體情況來調(diào)節(jié)。如果參數(shù)調(diào)整不當可使病人不舒適導致人機對抗、呼吸困難加重、低氧血癥和CO2潴留改善不明顯［2］,加速病情進程。3.5

氣道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠時上呼吸道阻塞或使用鼻罩時的鼻腔阻塞，均可增加氣道阻力，影響輔助通氣的效果。3.6

不耐受：由于患者的不耐受（口干、眼干,痰不易咳出,胃腸脹氣,面部壓傷等,有時與罩的位置不合適、罩的大小形狀不合適或頭帶固定過緊有關(guān)），使得治療的時間過短或輔助通氣不足，造成治療失敗。4

相關(guān)護理對策4.1

鼻面罩的選擇：鼻和口鼻面罩與患者固定裝置的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。通常輕癥患者多采用鼻罩進行通氣，以方便患者咳痰、說話和進食。但病人必須能保持閉口，若難于保持閉口呼吸者，可加用下頜托封閉口腔或改用面罩［3］。當病情嚴重需要較高的壓力進行通氣時常選用面罩。選擇時還要注意死腔的大?。ㄋ狼辉黾涌梢餋O2重復(fù)呼吸），一般面罩的死腔約250ml，鼻罩的死腔約為105ml。選擇質(zhì)量優(yōu)良的鼻面罩,必要時選擇使用合適的鼻梁墊。調(diào)節(jié)頭帶的松緊度，以一指伸進為宜。用四頭帶固定時，后枕最好墊上一塊包布，以減少頭發(fā)的滑動，影響頭帶的固定，保持有效的固定和通氣，達到治療的目的［4］。佩帶頭帶后可讓病人變換體位，以保證在不同體位下均無明顯漏氣。4.2

呼吸機的連接4.21

體位的要求:患者治療時取半臥位、坐位或平臥位，但均要使頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢，避免枕頭過高，使呼吸道壓窄，影響氣流通過，降低療效［4］。4.22

連接順序:在吸氧狀態(tài)下將鼻或面罩連接，調(diào)整好頭帶松緊度后，再連接呼吸機管道。千萬不能在較高的吸氣壓力參數(shù)下將呼吸機管道與面罩連接后再接到患者，以致在連接過程中由于漏氣而使患者感到明顯的不適，也會引起面罩與臉部密閉較差。4.3

通氣模式和參數(shù)的設(shè)置：通氣治療一般采用同步/時間（S/T）模式。參數(shù)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行調(diào)節(jié)。4.31壓力支持:為了提高舒適性和依從性，參數(shù)調(diào)節(jié)的原則是從低支持水平（IPAP6～8cmH2O）開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到滿意的通氣水平，或調(diào)至患者可耐受的最高通氣支持水平。一般而言大多數(shù)患者可以耐受不高于15cmH2O的IPAP。正常人上段食管括約肌的張力是33±12cmH2O，為避免通氣時發(fā)生胃脹氣，IPAP的選擇應(yīng)由低向高調(diào)，IPAP不宜超過25cmH2O。由于存在PEEPi，吸氣負荷增加，可能出現(xiàn)觸發(fā)困難，這時宜加用外源性PEEP（即EPAP），從4cmH2O開始,逐漸上調(diào)壓力水平，一般不大于10cmH2O。保證患者每次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣，人機協(xié)調(diào)同步。需注意的是,上調(diào)EPAP時應(yīng)相應(yīng)上調(diào)IPAP以保證壓力支持的穩(wěn)定性。4.32壓力上升時間:一般為0.8-1.2s。對于呼吸驅(qū)動較強的患者，相應(yīng)的壓力上升速度應(yīng)越快，使呼吸機的送氣速度與患者的吸氣速度相匹配，以增加人機同步性。但對肺大泡等相對禁忌癥的患者，應(yīng)防止壓力上升時間過快所導致的氣壓傷。4.33

氧濃度:既要糾正患者的低氧血癥,又要防止氧中毒,一般FiO2<50%-60%,若>60%,需小于24h以避免氧中毒。目的是以最低的氧濃度使PaO2>60mmHg,維持SaO2在90％以上。不足以維持SaO2達90％，可通過增加IPAP、延長吸氣時間、適當增加EPAP和或增加吸入氧濃度來解決。4.4

鼻面罩通氣的濕化:BiPAP通氣量大，流速快，氣體比較干燥，溫化濕化不充分患者痰不易咳出,阻塞氣道。目前常用的加熱“主流式”濕化器濕化效果好、阻力小，可以配合不同流量的通氣形式。采用鼻罩鼻咽部吸入空氣濕化的目標為溫度28℃，相對濕度100％；采用面罩經(jīng)口咽部吸入空氣濕化目標為溫度29～32℃，相對濕度100％。罐中水溫50-70℃,標準管長1.25m,出口處氣體溫度即為30-35℃.盡管采取了上述裝置進行溫化濕化，但是在患者通氣量較大時，仍難以保證滿意的溫化濕化，此時應(yīng)注意口咽部的局部濕化和水的充分攝入。還可采取一些有效的措施，增加空氣中的水分含量。比如，可以通過室內(nèi)地面灑水的辦法提高室內(nèi)的空氣濕度；也可以通過加濕器，直接向空氣中噴入水霧，短時間內(nèi)便可提高濕度。4.5

BiPAP呼吸機并發(fā)癥的防治4．51

緊張恐懼：部分患者對呼吸機或鼻面罩的認識存在誤區(qū)，以為安置呼吸機意識著自己的病情加重，勉強安置反而造成人機不同步，達不到治療效果。首次使用BiPAP呼吸機時，醫(yī)護人員一定要細心調(diào)節(jié)壓力，并作好患者和家屬的心理工作。如果沒有他們的理解和支持，無創(chuàng)通氣使用的成功率將大受影響。4．52

腹脹是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為21%～46%［5］。本組中1例就因腹脹胸悶不能耐受最終放棄該為常規(guī)治療。腹脹主要是由于反復(fù)的吞氣或者上氣道內(nèi)的壓力超過食道賁門括約肌的壓力，使氣體直接進入胃。多見于張口呼吸和