典型人身保險案例解析

26人身險理賠的案例人身保險是以人的生命和身體為保險標(biāo)的的保險，人的生命有兩種狀態(tài)—具體險種，五花八門，無所不包，掩蓋了人們生活的各個方面。險千家萬戶都需要。似乎也應(yīng)了大數(shù)法則，進(jìn)展快，業(yè)務(wù)量大，問題也多。在的力量與本領(lǐng)。案例一 合同雙方均存在明顯的過失，都應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)肯定的責(zé)任一、案例2003612351084002022003620200453前到某市醫(yī)院檢查并住院，經(jīng)診斷為肝硬化，不治身故，故申請保險金。接到此案后，保險理賠人員進(jìn)展了認(rèn)真的分析，覺察一些疑點(diǎn)〔1〕被保險人購置終身壽險缺乏一年即出險，是偶然嗎？〔2〕肝硬化是肝病變進(jìn)展過而形成的慢性病。它的形成需要較長時間，應(yīng)有較長的病史，不會突然爆發(fā)，而此案的發(fā)生顯得太過突然。針對上述疑點(diǎn)，理賠人員隨即到醫(yī)院進(jìn)展調(diào)查，得知被保險人確系因身體20035體。據(jù)此，并依據(jù)《保險法》第17條第2200473保險費(fèi)的打算。受益人不服，將保險公司告上法庭，要求按合同商定給付保險金。39條及《保17條規(guī)定，保險公司的代理人不但不提請投保人留意免除或限制其中有關(guān)責(zé)任免除條款不能產(chǎn)生法律效力。同時，投保人不存在有意隱瞞事實(shí)、被告保險公司除陳述前面據(jù)賠的理由外，還供給了以下的佐證：28400險意識普遍較低的中國來說，這點(diǎn)實(shí)在有違常理。保險公司在簽訂合同時，可以說是已經(jīng)盡到了說明義務(wù)的。作為具應(yīng)對投保單的有關(guān)告知內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。被保險人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家醫(yī)院檢查并治療該病，但在投保單中對這一重大實(shí)事及安康告知要求刻意淡化，只字不提。了保險合同的最大誠信原則。35公司將來進(jìn)展病史核查的動機(jī)，意在隱瞞其肝炎病史，帶病投保。法院最終判決：原告和被告雙方均存在明顯的過失，都應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)肯定的5二、案例評析保險公司在核保過程中存在嚴(yán)峻的過失被保險人的身體存在的問題，因此而造成的后果自然應(yīng)由保險公司擔(dān)當(dāng)。法院判決合理從一系列的調(diào)查狀況看，此案是有意識的帶病投保，是一樁周密籌劃的騙產(chǎn)生的不利后果。三、相關(guān)分析忽和投保人不照實(shí)告知引起的比較簡單的賠案給我們帶來很多啟發(fā)。保險公司在代理人治理上存在很大的疏漏之處保險代理人是保險公司進(jìn)展風(fēng)險評估與風(fēng)險選擇的第一道關(guān)口，其是否嚴(yán)，并向公司全面、照實(shí)的反響，直接關(guān)系到公司的承保打算是否正確，業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)的進(jìn)展帶來巨大的隱患?！侗ｋU法》第125生的因素之一，而依據(jù)《保險法》的相關(guān)規(guī)定，也為了使保險公司的名譽(yù)損失訓(xùn)對于保險公司的經(jīng)營來說顯得尤為重要。應(yīng)加大核保環(huán)節(jié)的風(fēng)險掌握核保作為保險公司的“入口”關(guān)，其對于風(fēng)險的掌握，對于被保險主體的人員的職業(yè)道德水平和業(yè)務(wù)水平，使他們擁有猛烈的使命感和責(zé)任感。曝光，責(zé)備醫(yī)院的不法行為。從根本上削減保險欺詐活動的發(fā)生。保險公司與客戶達(dá)成比例給付協(xié)議后，應(yīng)當(dāng)簽署相關(guān)的書面材料證明此書面協(xié)議為合同雙方的真實(shí)意思表示，是原保險合同的重要組成局部，優(yōu)于正文、后批優(yōu)于先批、書寫優(yōu)于打印、加貼批注優(yōu)于正文批注，故應(yīng)被認(rèn)議書時存在《民法通則101款關(guān)于“一方當(dāng)事人提出的證據(jù)，另一方當(dāng)事人認(rèn)可或者提出的相反證據(jù)不悔又向法院起訴，造成保險公司陷入被動的情形。體檢不能免除照實(shí)告知義務(wù)訂立保險合同時，投保人對于保險人有關(guān)被保險人狀況的詢問，應(yīng)當(dāng)照實(shí)17任，而投保人仍應(yīng)擔(dān)當(dāng)因不實(shí)告知而產(chǎn)生的法律后果。的大力支持及整個社會環(huán)境的改善。案例二在關(guān)押地點(diǎn)猝死屬不屬于意外損害一、案例石某系個體運(yùn)輸戶，1971死，肇事后石某被公安派出所拘留，在押地點(diǎn)，三天后精神特別，猝死，法醫(yī)鑒定為：腦挫傷腦出血致腦功能障礙死亡。過認(rèn)真爭論，保險公司認(rèn)定這起事故屬于保險責(zé)任，按合同商定給付保險金，〔〕法醫(yī)的鑒定，腦挫傷腦出血致腦功能障礙死亡，據(jù)此推想，〔2〕被保險人肇事并非有意行為。二、案例評析造成了損害，是否符合意外損害的全部條件?！惨弧潮景笇儆谝馔庖馔馐侵笓p害的發(fā)生被保險人事先沒有遇見到或違反被保險人的主觀愿望，造成意外損害必有意外事故的發(fā)生，意外事故是指外來的、猛烈的、偶然的、非本意的事故。意外及其構(gòu)成要素〔1〕外來事故。外來事故是外來的或外界的緣由造成的事故，既由被保的損害。這些都是由于外部的作用所造成的損害，都可以作為外來事故。故而言的，即事故必需是突然間發(fā)生的，且在瞬間內(nèi)完成，來不及預(yù)防，表現(xiàn)為事故的緣由與損害的結(jié)果之間，僅具有直接瞬間的關(guān)系，而非長期積存的結(jié)果。例如，行人被汽車突然撞到，爆炸、飛機(jī)失事引起的人身傷亡，都是由與結(jié)果之間沒有表達(dá)出直接瞬間的關(guān)系。偶然的、非本意的事故。偶然的、非本意的事故即被保險人未預(yù)料到傷亡；行人被大風(fēng)吹倒的廣告牌砸傷；水性很好的人在游泳中不幸溺水等。在保險實(shí)踐中，偶然和必定有著明顯的界限：符合事物進(jìn)展的規(guī)律，能夠事故；事物的進(jìn)展沒有規(guī)律可循，被保險人在事先難以預(yù)料到的大事為偶然，的事，也是習(xí)以為常的事，但蚊蟲叮咬致人死亡卻是人們始料不及的。定偶然的概念。在確定意外事故時，外來、猛烈、偶然三要素缺一不行，比方前萬萬想不到的，但這是身體內(nèi)部緣由所至，所以不屬于意外。本案屬于意外本案中，肇事司機(jī)石某的死亡純屬意外：〔1〕他的死亡是身體外部的緣由造成的。依據(jù)法醫(yī)的鑒定，石某系腦挫緣由造成的。不適，經(jīng)過一段時間后，漸漸消滅病癥和體癥，最終因此而死亡。的事故。〔二〕本案屬于損害1．損害及其構(gòu)成要素?fù)p害是由外部緣由所致的人體損傷或死亡的客觀事實(shí)。構(gòu)成損害必需具備致害物、侵害對象、侵害事實(shí)三個要素，三者缺一不行?！?〕致害物。致害物是導(dǎo)致被保險人患病損害的物質(zhì)根底，沒有致害物各種化學(xué)用品以及能造成人體損害的外來生物等等。假設(shè)干個具體的部位，如頭部、腰部、脊柱、上下肢、頸部、腹部、腕、踝等。撞、撞擊、墜落、跌倒、坍塌、淹溺、灼燙、火災(zāi)、輻射、爆炸、中毒、觸電、接觸、掩埋、傾覆等。2．本案屬于損害〔1〕被保險人腦挫傷有外來致害物。盡管本案中沒有明確致害物，但可〔精神特別不能區(qū)分自己行為〔比方墻體〕所致，那么，車體和墻體即為外來致害物。這種推想的依據(jù)是，腦挫傷系外傷，外傷必有致害物。血。本案已造成侵害事實(shí)，被保險人死亡。〔三〕本案屬于意外損害屬于意外，屬于損害，固然屬于意外損害，所以本案被保險人的死亡在保險合同確定內(nèi)的責(zé)任范圍之內(nèi)，保險公司擔(dān)當(dāng)給付保險金的責(zé)任是正確的。三、相關(guān)分析應(yīng)認(rèn)真的分析處理猝死案最近看了一個案例，大致的內(nèi)容是這樣的：被保險人身體安康，在保險期內(nèi)的某一天，勞作了一白天的他，又在晚上幫鄰居辦喪事，在休息時，由于疲乏不符合保險合同條款中“意外損害”的釋義。該合同條款將意外損害釋義為：定中心也對猝死作了說明：“猝死是身體內(nèi)因素導(dǎo)致器官快速衰竭而導(dǎo)致死亡保險金的給付責(zé)任。這個案子和我們上面爭論的案子類似，不同的是，上面案子中的被保險人腦挫傷腦出血，但沒有明顯的致害物；這個案子有明確的致害物〔凳子，卻沒有明顯的損害。上面的案子，由于有外傷，所以推定必有致害物，所以斷定屬于意外損害，屬于保險責(zé)任。這個案子，有致害物，也有損害的事實(shí)，那么話，他不會昏迷不醒，也不會因此而喪命。再次，進(jìn)展因果關(guān)系分析，因果鏈?zhǔn)歉裢馇宄模罕槐ｋU人連人帶登摔倒——被保險人昏迷——被保險人死亡，險責(zé)任。在保險實(shí)務(wù)中，常有被保險人猝死的大事發(fā)生，引起的糾紛也時有發(fā)生，堅持猝死屬于意外事故，孰是孰非，很難決斷。加之在現(xiàn)行的保險法規(guī)中，對麻煩。所以，有必要統(tǒng)一生疏，給猝死一個精準(zhǔn)的說法，我們的主見是：因疾病而猝死不屬于意外，非并理性猝死屬于意外。留意把握意外損害的判別程序把握意外損害的判別程序，有利于提高辦案人員的理賠水平，從而較為客觀公正的處理賠案。一般而言，意外損害的判別程序有以下幾個步驟：〔1〕險人身體之外的物質(zhì)，與那些在被保險人身體內(nèi)部形成的內(nèi)生疾病截然不同。疾病、妊娠、生育等造成的死亡或殘疾，均不屬于意外損害。看侵害對象是不是人的身體。侵害對象是指患病致害物侵害的載體，人身體的某一個或幾個部位受到損傷，例如，脫臼、骨折、拉傷、燙傷、燒傷的保障范疇〔被保險人的身體并導(dǎo)致?lián)p害的客觀事就不構(gòu)成意外損害。無法預(yù)見的，則就具備了意外損害的一個必要條件。首先，損害的發(fā)生是被保險人事先沒有或不能夠預(yù)見的，且這種意外造成了被保險人身體的損害，則其屬于意外事故。比方，在大路上行走，遭到車輛等。已經(jīng)充分燃燒，關(guān)閉了煙道，結(jié)果煤氣中毒身亡。再如，停電時未切斷電源修理電路，因不久恢復(fù)供電而觸電身亡。再次，被保險人已經(jīng)預(yù)見損害馬上發(fā)生，但在客觀上無法抗拒或在技術(shù)上火封住房屋出口，被保險人為了逃命，迫不得已從窗口跳下，摔成重傷。這些狀況都屬于意外損害。險。例如，民警在值勤過程中覺察歹徒行兇，于是沖上前去，與歹徒殊死火的戰(zhàn)斗中去，結(jié)果被大火燒成重傷。案例三 朱某的死亡屬于有意還是意外一、案例某縣毛紡廠女工朱某，因戀愛受刺激，兩次未遂，經(jīng)醫(yī)生診斷為“抑寡歡，常常單獨(dú)苦苦思考，似有所想，間或流露出悲觀厭世的心情。一個廠休日，朱某乘母親外出買菜之機(jī)，撕床單結(jié)成繩索，懸梁自盡。從失戀到死亡為時僅僅三個月。20104000元，4000元的保險金。第三次，有明確完畢自己生命的企圖和動機(jī)，所以屬于有意。依據(jù)保險法的規(guī)定，以死亡為給付保險金的合同，被保險人的，保險保險金的給負(fù)責(zé)任。二、案例評析類似的案子涉及方面的案子很多，且各具特色：有的是，但保險公司必需擔(dān)當(dāng)保險責(zé)任，例如本案。保險責(zé)任。例如：莊某，男，8周歲，系某小學(xué)一年級學(xué)生，在入學(xué)報名時參與系喝農(nóng)藥死亡，事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，但屬于非有意，由于他喝農(nóng)藥的真是說莊某并不存在完畢自己生命的意愿，所以并不構(gòu)成法學(xué)上的。有的既不是，也不是他殺，而是被保險人防范措施失當(dāng)造成其死亡，保險公司也應(yīng)負(fù)保險責(zé)任。例如：19871123日，是陜西省西川機(jī)械廠的休息日，廠區(qū)格外靜謐。該廠145時半起床，對家人說跑步熬煉，身著針織運(yùn)動衣走出家門，然而，直到下午還未回家。家人怕其發(fā)生意外，遂四處查找，并向廠公安處和車間領(lǐng)導(dǎo)報告了狀況，要求幫助查找。730分。人們覺察張萌身著旦角戲裝，濃妝艷抹，懸吊于屋梁之上，息”死亡。張萌早晨離家出走，單獨(dú)一人進(jìn)入廠區(qū)所在車間電工室偏僻處，從10余件，頭戴戲劇旦角假發(fā)，插花戴釵，身著假乳12圈懸吊空中，衣著姿容特別，是典型的性心理和性行為的變預(yù)防措施失效，導(dǎo)致吊繩符荷增大，引起“性窒息”身故。19868月參與簡易人身險，保險金額為3000元，指定受益人是其未滿周歲的兒子?；?、失足落水、誤食中毒等引致自身死亡的，就不能一概的作為而免責(zé)，另外，從調(diào)查了解的事實(shí)分析，被保險人沒有有意為家屬圖謀保險金的行為。所以最終做出全額給付保險金的打算。朱某的死亡屬于廣泛的。失足落水、手槍走火、誤食毒蘑致死，以及在心智喪失、神智不清時自己生命的意愿，就構(gòu)不成。本案中，朱某由于失戀，撕床單結(jié)繩上吊實(shí)。為何把列為除外責(zé)任65條明確規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的合同，被年后，假設(shè)被保險人的，保險人可以依據(jù)合同給付保險金。1屬圖謀保險金，影響保險公司的經(jīng)營核算2〕不是疾病，也不是意外損害〔〕保險公司要避開“變相鼓舞”之嫌。目前世界各國都把〔通常為兩年〕為圖謀保險金的緣由而發(fā)生的一概不予給付保險金，將影響受益人的生時間，就算在投保當(dāng)時有此想法，經(jīng)過幾年的時間，觀點(diǎn)也會有所轉(zhuǎn)變，也就同時又使保戶的利益得到了最大限度的保護(hù)。除外責(zé)任不能一概而論《保險法》第66當(dāng)擔(dān)當(dāng)給付保險金的條款。條款是指在保險合同生效后的肯定時期內(nèi)被保險人死亡屬于除給付保險金。依據(jù)《保險法》的規(guī)定，我們可以將條款的標(biāo)準(zhǔn)具體化為三條：行為資格標(biāo)準(zhǔn)。這是判別者民事行為力量和安康狀況的標(biāo)準(zhǔn)，1213條規(guī)定，十周歲以上的未成年人是限制行為力量人，不滿十周歲的未成年人是無民事行為力量人，8力量人，其理應(yīng)屬于保險責(zé)任，因此保險公司的賠付符合法律規(guī)定。行為過失標(biāo)準(zhǔn)。這是明確者有無主觀意圖的標(biāo)準(zhǔn)。主觀上有為屬于過失，屬于保險責(zé)任。條款針對的是有意。時限免責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。這是確定是否連續(xù)作為除外責(zé)任的時間標(biāo)準(zhǔn)。有意責(zé)任。4000元保險金2年，無論按《保險法》的有關(guān)規(guī)定還是按簡易人身保險條款的補(bǔ)充內(nèi)容，保險公司都應(yīng)對其死亡負(fù)給付保險金的責(zé)任。三、相關(guān)分析條款的進(jìn)展45條規(guī)定：當(dāng)事人對合同的效力可以商定本案中消滅的糾紛，更有利于保護(hù)保險雙方當(dāng)事人的合法權(quán)利。蒙受不必要的損失。但是，隨著壽險經(jīng)營技術(shù)的逐步進(jìn)展，保險公司覺察將全部的“”都作為完全除外責(zé)任是很不合理的。保險公司在計算保費(fèi)的死亡率時包括了各種死亡因素，也在其其所獲得的保障，這與保險合同的公正原則相違反。投保人壽保險的目的是保障受益人的利益，假設(shè)對一概不負(fù)給符合保險的目的。因此，現(xiàn)行《保險法》明確規(guī)定，屬于除外責(zé)任，但合同成立兩年后一個全部壽險保單都適用的條款。世界各國保險公司對的規(guī)定在人身保險條款中，世界各國都把列為除外責(zé)任，但對的規(guī)定卻因的緣由不同而有所不同，條款的把握也不一樣，大體上有兩種方式：一是實(shí)行“一刀切”的方法，即全部，不管出于什么動機(jī)，也不管人在什么狀況下，保險公司一律負(fù)保險責(zé)任?！餐ǔ閮赡臧咐尼t(yī)療保險中的保險期限和責(zé)任期限不能搞混一、案例被保險人W391日其母親為其投保了“平1年，保險金額6萬元。放鞭炮時手和臉被嚴(yán)峻炸傷，13月14日W出院，保險公司又賠付其醫(yī)療費(fèi)用1065420654元。2806元〔23460元，保險賠付20654元，對此W員的急躁解釋后，他們表示理解。8281816662810日之前的醫(yī)225元〔15002500元。被保險人不服，認(rèn)為住院的醫(yī)療費(fèi)都應(yīng)給與補(bǔ)償，于是，向人民法院起訴。一審法院認(rèn)為，保險公司已按保險合同的商定履行了賠償義務(wù)，駁回原告的訴訟懇求。宣判后，原告對判決不服，認(rèn)為既然被鞭炮炸傷屬于保險責(zé)任，既然事故發(fā)生在保險合同有效期內(nèi)，由此引起的醫(yī)療費(fèi)用保險公司就應(yīng)擔(dān)當(dāng)。811818日的住院費(fèi)用。市中級人民法院開庭審理后，認(rèn)為原判決認(rèn)定事實(shí)不清楚，證據(jù)缺乏，所以撤銷原判，發(fā)回重審。經(jīng)重審理，法院認(rèn)為：保險合同一經(jīng)成立，對雙方就有約束力，W與保險公司簽訂的合同合法有效，各方必需認(rèn)真遵守，保險費(fèi)用。依《民法通則》第106條第111114812818日的住院費(fèi)用。二、案例評析縱觀本案處理過程，無論是法院還是被保險人父母，都存在諸多問題，即的。法院沒有弄清楚保險期限與責(zé)任期限的區(qū)分保險期限是保險人對保險合同商定的保險事故所造成的損失擔(dān)當(dāng)賠償給因治療所支出的醫(yī)療費(fèi)用。保險公司供給補(bǔ)償。責(zé)任期限確實(shí)定，為被保險人供給了較充分的保障，也為保險人不至于擔(dān)當(dāng)過大的責(zé)任。構(gòu)筑了一道屏障。責(zé)任期限可依具體狀況定為90天、180天、360180天為多。180W211日出險810是其責(zé)任期限，超過期限的治療費(fèi)用，保險公司不擔(dān)當(dāng)補(bǔ)償責(zé)任。公司就應(yīng)賠償，法院的觀點(diǎn)明顯是錯誤的。法院適用法律不當(dāng)保險是一種民事活動，自然受民法的調(diào)整，保險也是一種經(jīng)濟(jì)活動，自然也受經(jīng)濟(jì)法的調(diào)整，但是切不能遺忘，只有《保險法》沒有標(biāo)準(zhǔn)的，才適用于這是錯誤的。法院適用《民法通則》第106條、第111條，認(rèn)為保險公司違反額的計算，還是責(zé)任期限的把握，都不存在任何問題。被保險人的父母對保險公司賠償金額小于實(shí)際住院費(fèi)用不滿沒有道理本合同有免配額的規(guī)定，所以要從醫(yī)療費(fèi)中減去免配額局部。免賠的金額，免賠額也可以稱之為自付額、扣除額。實(shí)行免賠額的根本做法是，當(dāng)免配額主要有以下幾種：賠付的金額為超過免賠額局部與除外醫(yī)療費(fèi)用的差額，用公式表示：額得到的金額為醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額與除外醫(yī)療費(fèi)用的差額，用公式表示：保險公司賠付金額=實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出額—除外醫(yī)療費(fèi)用支出三是轉(zhuǎn)換免賠額，它是在保單中事先定明，保險期內(nèi)由被保險人做出自行100008000元，假設(shè)保險期內(nèi)不發(fā)生事故，則被保險人不必補(bǔ)繳保費(fèi)，于是節(jié)約2000元。假設(shè)發(fā)生損失，則被保險人必需打算由自己擔(dān)當(dāng)還是由保險公司賠付，選擇保險公司賠付，需要補(bǔ)繳2000元以獲得賠付。1000015000元、200009000元、70005000元。五是遞增免賠額，與第四種方法恰好相反。保單，費(fèi)率比不含有免賠額保單廉價。本案中保險合同承受的是確定免配額，因此，在補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)之前首先要從總的醫(yī)療費(fèi)中減去這一塊。本案合同中有給付比例的規(guī)定，按此規(guī)定被保險人不行能得到所花20%，該費(fèi)用的分?jǐn)偺攸c(diǎn)是被保險人與保險人各方始終都擔(dān)當(dāng)住院醫(yī)療費(fèi)用給付比例應(yīng)承受差額累進(jìn)制，即被保險人花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用越大，則給付的比例越高，反之則越小。目的在于，避開被保險人因大額醫(yī)療費(fèi)用而無力負(fù)擔(dān)，因大病而致窮。本案保險合同有關(guān)給付比利是這樣規(guī)定的：級別醫(yī)療費(fèi)用級距給付比例11000元〔1000元，下同〕70%2以下局部1000元以上—3000元局部75%33000元—5000元80%45000元—7000元85%57000元—10000元90%610000元以上局部95%本案例保險公司對被保險人醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，正是對全部醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)展必要的扣除〔扣除床位費(fèi)和免配額〕后，按此表進(jìn)展計算的。三、相關(guān)分析100%的人每年都會因疾病需要得到醫(yī)〔檢查。醫(yī)療保險是安康保險的最重要組成局部，它是指供給醫(yī)療費(fèi)用保障的保險，是被保險人因患病或損害需支付藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)簡稱。開辦醫(yī)療保險既要為被保險人供給較充分的醫(yī)療保障，又要使保險人節(jié)約中明確規(guī)定醫(yī)療保障工程，也就是費(fèi)用給付范圍。被保險人在治療過程中所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用范圍廣泛，有治療疾病的直接費(fèi)用，包括藥費(fèi)手術(shù)費(fèi)等；有治療疾病的間接費(fèi)用，包括住院費(fèi)膳食費(fèi)等；有與，明確界定?？偟脑瓌t是，直接費(fèi)用予以負(fù)責(zé)，間接費(fèi)用可以負(fù)責(zé)也可以不負(fù)責(zé)，無關(guān)費(fèi)用不予負(fù)責(zé)。一般來說：應(yīng)予負(fù)責(zé)的有，藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)〔包括麻醉師費(fèi)和手術(shù)室費(fèi)、化療費(fèi)、診斷費(fèi)、專家會診費(fèi)、輸血輸氧費(fèi)、檢查〔CT、核磁共振〕費(fèi)、X光療法、放射療法而支(1999年版)的規(guī)定具有代表性，特摘錄如下：①藥品費(fèi)：包括中藥、西藥、中成藥的費(fèi)用，本公司負(fù)責(zé)的種類范圍參照當(dāng)?shù)厣鐣ｋU部門規(guī)定的《根本醫(yī)療保險藥品名目》辦理；②住院費(fèi)：包括護(hù)理費(fèi)、一般床位費(fèi)；下的費(fèi)用，即有：常規(guī)治療費(fèi)用，包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、抽血、皮試、大小換藥、各類牽引、胃腸減壓、霧化吸入、心電監(jiān)護(hù)、理療、輸血費(fèi)、搶救監(jiān)護(hù)、氧氣費(fèi)；麻醉手術(shù)費(fèi)，手術(shù)費(fèi)、麻醉操作費(fèi)、麻醉用具、麻醉材料、麻醉用品；特別治療費(fèi)，放療、化療、介入治療〔溶拴擴(kuò)冠射頻消溶、體外反搏、血液透析、腹膜透析；特別處理費(fèi)，手術(shù)間處理、器械處理、傳染病消毒；④檢查費(fèi)：包括常規(guī)檢查〔化驗(yàn)、X線、心電圖、特別檢查〔CT、B超、HOTER、纖維胃鏡、支氣管鏡、腸鏡、直腸鏡、食道鏡〕費(fèi)用，本公司只負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU部門規(guī)定的《根本醫(yī)療保險診療工程》包括的工程；⑤材料費(fèi)：一般材料費(fèi)有，各種敷料、碘伏、酒精、各種引流管、腹帶、胸帶、胃管、導(dǎo)尿管、一次性用品、電極片、靜脈穿刺針；特別材料費(fèi)，國外各類醫(yī)療材料〔人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、各種固定架及矯形支具、各種假體各種窺鏡導(dǎo)管及介入治療導(dǎo)管、造影劑、堵塞劑、溶栓劑?？韶?fù)責(zé)也可不負(fù)責(zé)的。住院床位費(fèi)、取暖費(fèi)、家屬陪護(hù)費(fèi)、異地治療度看，這局部投入沒有效果。不予負(fù)責(zé)的。病人伙食費(fèi)、滋補(bǔ)藥品費(fèi)、購置殘疾用具費(fèi)、裝配假也不大一樣，以下是香港某保險公司辦理個人住院門診醫(yī)療保險的除外責(zé)任：及要求而進(jìn)展的身體安康檢查，X120及其他醫(yī)院效勞費(fèi)或住院治療費(fèi)用；性病、艾滋??；精神病、精神分裂癥、職業(yè)??；醫(yī)牙、鑲牙、驗(yàn)眼、配鏡、助聽器等關(guān)心費(fèi)用或施行美容治療或整容手后檢查及其并發(fā)癥引起的治療費(fèi)用；直接或間接的敵對行為〔不管宣戰(zhàn)與否、內(nèi)亂、叛亂、騷動所至；法律及其他打算已支付的賠付；陪人費(fèi)、特別看護(hù)費(fèi)、醫(yī)療性的個人效勞費(fèi)及其他特別費(fèi)用；例行的身體檢查。案例五投保重大疾病險，不是患上保單上所列疾病就能得到賠付一、案例在保險代理人的反復(fù)發(fā)動下，張某以自己為被保險人和受益人向某保險公201萬元。四年后，張某突發(fā)腦中風(fēng)，隨即住院，實(shí)施了腦開顱排解淤血手術(shù)，38天后出院，病的賠付標(biāo)準(zhǔn)。了。二、案例評析保險合同是保險賠付的根本依據(jù)，是否賠付、賠付多少都應(yīng)用保險條款說話。本案的主要保險條款〔1〕按保險金額給付“重大疾病保險金保障的重大疾病包括：心臟病、惡性腫瘤、慢性腎衰竭、重要器官移植、四肢癱瘓、腦中風(fēng)、冠狀動脈搭橋術(shù)、嚴(yán)峻燒傷、爆發(fā)性肝炎、主動脈手術(shù)。能的喪失是指由于牙齒以外的緣由所引起的機(jī)能障礙，以致不能做咀嚼運(yùn)動，大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，常常需要他人加以關(guān)心之狀態(tài)。本案拒絕賠付符合保險條款的規(guī)定盡管投保人對重大疾病有自己的理解，盡管投保人對重大疾病的理解符合人們的慣常思維，盡管投保人對重大疾病的理解可能與醫(yī)學(xué)上的定義相全都，的大病，又符合該種大病的鑒別標(biāo)準(zhǔn)，才能得到保險金給付。三、相關(guān)分析200萬張左1.48〔20011337.7%均人口3.3人〕74個家庭才擁有1張大病保險，明顯與實(shí)際需求相本身的缺陷。大病保險保的卻是因大病導(dǎo)致的殘疾，保障的內(nèi)容與險種名稱不符款就會覺察大病保險保的卻不是大病，僅以大病保險條款中對腦中風(fēng)的界定〔各公司的定義大同小異〕故發(fā)生六個