雙相障礙的癥狀識(shí)別與處理原則

雙相障礙的癥狀識(shí)別與處理原則一、雙相障礙的基本概念與危險(xiǎn)因素（一）基本概念⒈一般指既有符合癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙，可表現(xiàn)出躁狂—抑郁交替發(fā)作，或（輕）躁狂發(fā)作+抑郁發(fā)作，或抑郁發(fā)作+（輕）躁狂發(fā)作，兩種發(fā)作之間可為完全緩解的正常狀態(tài)。⒉與抑郁障礙相比：臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，誤診或漏診率更高治療更困難，預(yù)后更差，自殺風(fēng)險(xiǎn)更大。危險(xiǎn)因素⒈主要危險(xiǎn)因素是遺傳⒉其他危險(xiǎn)因素⑴年齡；⑵性別；⑶地域、種族、文化；⑷季節(jié)、婚姻及家庭因素；⑸社會(huì)心理因素；⑹人格；⑺物質(zhì)及酒精濫用。抑郁發(fā)作臨床評(píng)估與ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作的臨床評(píng)估⒈抑郁狀態(tài)概述⑴由一組癥狀（ICD-10要求至少4個(gè)以上）構(gòu)成的臨床綜合征，是抑郁發(fā)作的主要臨床相。某個(gè)癥狀（如心境低落，或思維遲緩）不能稱為抑郁狀態(tài)。⑵ICD-10將抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大組，即典型癥狀和其他常見癥狀還有一些被廣泛認(rèn)為是具有特殊臨床意義的特征性癥狀，構(gòu)成所謂抑郁發(fā)作的“軀體綜合征”，有助于鑒別。⒉典型癥狀⑴心境低落；⑵興趣和愉快感的喪失；⑶導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力下降或稍做事情即感覺明顯的倦怠。⒊澄清心情低落⑴最近你的心情怎樣？①每天都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？②有什么事情可以讓你高興起來嗎？③想過辦法改變這種心情嗎？比如改變環(huán)境等？效果如何？④這種情況有多久了？至少有半個(gè)月嗎？⑵心情最不好到什么程度？①有過很悲觀的想法嗎？②若有，則轉(zhuǎn)入自殺危險(xiǎn)評(píng)估。⒋澄清興趣和樂趣喪失是否對(duì)什么事都不感興趣？或覺得沒意思？⑴以前平時(shí)喜歡做什么？現(xiàn)在呢？⑵有沒有還感興趣的事情？做的時(shí)候快樂嗎？⑶要是別人邀請(qǐng)你去做，是勉強(qiáng)去還是樂意去？⑷家務(wù)事還能做嗎？—可轉(zhuǎn)入“精力疲乏”的問題⑸有多長(zhǎng)時(shí)間了？有至少半個(gè)月嗎？⑹這些日子每天都這樣嗎？⒌澄清精力下降覺得特別疲乏或者沒有精力做事情嗎？⑴體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？⑵是否不想活動(dòng)？或者感到自己變懶了？⑶工作中覺得疲乏嗎？⑷日?；顒?dòng)有明顯減少嗎？⑸家務(wù)活能做嗎？自己的日常生活比如洗漱呢？⒍其他常見癥狀⑴澄清注意力下降①最近記性有變化嗎？②是否覺得腦子變笨了？③思考問題時(shí)腦子清楚嗎？④和別人談話時(shí)能聽懂別人的話嗎？能跟上別人的思路嗎？有無反應(yīng)很慢的感覺？⑤能和以往一樣做出決定嗎？⑵澄清自我評(píng)價(jià)和自信心降低、自罪觀念和無價(jià)值感、對(duì)前途無望感①最近你是否覺得信心不足了？②是否覺得自己變得不如別人了？③總是回想一些不好的事情嗎？經(jīng)常感到后悔？或者責(zé)備自己？甚至感到自己犯了大錯(cuò)或犯罪④對(duì)今后感到悲觀嗎？相信一切都會(huì)好起來嗎？⒎澄清睡眠障礙最近睡眠怎樣？⑴是入睡困難，還是很容易醒，還是醒的早？⑵躺下后多久才能入睡？⑶平時(shí)一般幾點(diǎn)醒，現(xiàn)在呢？⑷睡不著時(shí)都干什么？此時(shí)心情怎樣？⒏澄清食欲下降、體重下降⑴最近胃口怎樣？①吃得少還是多？②想吃嗎？平時(shí)愛吃的還愛吃嗎？⑵最近瘦了嗎？明顯嗎？①大概瘦了多少斤（多長(zhǎng)時(shí)間之內(nèi)？）②自己感覺或者別人說你瘦了嗎？⒐澄清自殺并進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估有過很悲觀的念頭嗎，比如自殺？⑴經(jīng)常還是偶爾？⑵想到具體的方式嗎？⑶為此做過準(zhǔn)備嗎？⑷有過真正的行動(dòng)嗎？⑸什么原因阻止你沒有行動(dòng)（或者打消念頭）？⑹對(duì)家里人說過嗎？想讓別人知道嗎？⒑澄清焦慮、軀體癥狀等⑴心情除了低落，還有別的不好嗎？比如煩躁，焦急，或者特別容易發(fā)脾氣？①同時(shí)有出汗，心慌嗎？②最煩到什么程度？⑵身體上有哪些不舒服的感覺？檢查過嗎？醫(yī)生怎么說？你自己的看法呢？⒒必須詢問器質(zhì)性和精神活性物質(zhì)——排除標(biāo)準(zhǔn)⑴以前身體上有什么重大疾病嗎？⑵是否在服用其他藥物？⑶有沒有飲酒習(xí)慣？⑷有沒有使用違禁藥品？比如？⒓復(fù)發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn)⑴澄清以前是否有類似發(fā)作以前是否有類似的情況？①發(fā)生過多少次？每次持續(xù)多久？②哪次最重？到什么程度？和這次比呢？③每次具體表現(xiàn)差不多還是不一樣？④每次發(fā)作都有什么原因嗎？⑤和季節(jié)有關(guān)系嗎？⑵一定不要忘記詢問以前有過心情完全相反的情況嗎？（就是說很高興的階段？——情感高漲）①具體怎樣的感覺？②你一貫是這樣的心情，或者性格如此嗎？③別人覺得你當(dāng)時(shí)有點(diǎn)高興過頭了嗎？抑郁發(fā)作的ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)⒈抑郁發(fā)作ICD-10診斷要點(diǎn)之癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（2+2）⑴典型癥狀至少2條①心境低落；②興趣和愉快感喪失；③精力減低或過度疲勞。⑵其他常見癥狀至少2條①思維或注意的能力降低；②自我評(píng)價(jià)和自信降低；③自罪觀念和無價(jià)值感；④精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；⑤自傷、自殺觀念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲改變/伴體重變化。⒉對(duì)癥狀的特別歸類—軀體綜合征⑴符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的癥狀中，如果有以下癥狀中的4條，則構(gòu)成“軀體綜合征”①興趣和樂趣喪失；對(duì)愉悅環(huán)境喪失反應(yīng)；②比平時(shí)早醒2小時(shí)以上；晨重晚輕節(jié)律；③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；食欲明顯下降；性欲明顯下降；④體重下降（1個(gè)月內(nèi)下降5%以上）。⑵對(duì)符合者，應(yīng)標(biāo)明：“伴軀體癥狀”⑶軀體綜合征表明“內(nèi)源性抑郁”。對(duì)輕、中度雙相抑郁選用LTG或SGA。⑵單用LTG治療BPII。因其藥量調(diào)整期長(zhǎng)，適用于發(fā)不頻者及維持治療。如療效不理想，改用第一方案。⑶單用喹硫平治療BPII。⑷丙戊酸鹽（或CBZ）+LTG和/或SGA：用于快速循環(huán)及混合性發(fā)作的急性期及維持治療。⑸MECT+LTG和/或SGA①用于治療難治性BP及RC，混合性；②緩解后間斷給ECT數(shù)次，穩(wěn)定后停ECT，以藥物維持。⒋雙相快速循環(huán)發(fā)作規(guī)范化治療程序⑴第一步驟：聯(lián)合治療（在原用心境穩(wěn)定劑維持治療基礎(chǔ)上）選加另一種AC：VPA、CBZ、LTG、GPT。⑵第二步驟：加用增效劑①Li+2AC；②1+AAP；③1+其他增效劑。⑶第三步驟：加強(qiáng)治療，加ECT觀察。Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴噴丁。⑷第四步驟：重新檢討⒌維持期治療⑴維持期治療1：藥物調(diào)整①在密切觀察下進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；②小心減去在聯(lián)合治療中的非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應(yīng)減少劑量；③接近治療劑量者比低于治療劑量者的預(yù)防復(fù)發(fā)效果要好。以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0.6-0.8mmol／L為宜。⑵維持期治療2①維持治療的時(shí)間沒有定論；②對(duì)于多次復(fù)發(fā)者，在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2-3個(gè)循環(huán)的間歇期或2-3年后，邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復(fù)發(fā)；③停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長(zhǎng)維持治療；④應(yīng)去除可能存在的不良社會(huì)心理因素及施以心理治療（包括家庭治療），更有效的提高抗復(fù)發(fā)效果。⒍如何預(yù)防復(fù)發(fā)⑴維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā)；⑵應(yīng)教育患者和家屬了解復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)（睡眠障礙或情緒波動(dòng)），以便他們自行監(jiān)控，及時(shí)復(fù)診；⑶復(fù)發(fā)的誘因①軀體情況；②明顯的社會(huì)心理因素；③服藥依從性差或藥物劑量不足。⑷門診定期隨訪。⒎不良反應(yīng)處理原則⑴不良反應(yīng)不嚴(yán)重時(shí)，可暫不作特殊處理，但須密切觀察是否繼續(xù)加重；⑵出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)給予對(duì)癥支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，減少藥物劑量，或停用該藥，換用其他藥物。⒏病程特征與預(yù)后⑴躁狂發(fā)作和混合發(fā)作：數(shù)周到數(shù)月，平均3月；⑵抑郁發(fā)作：半年到一年，平均9月；⑶快速循環(huán)：一年4次發(fā)作或者兩個(gè)循環(huán)；⑷極快速循環(huán)：48小時(shí)，三環(huán)類，舒必利；⑸預(yù)后好：躁狂發(fā)作期短暫，晚年發(fā)病，無自殺觀念和共病；⑹預(yù)后差：病前職業(yè)狀況不良，酒依賴，有精神病性癥狀抑郁特征，發(fā)作間期抑郁殘留，男性。六、最常用藥物的劑量與常見藥物副反應(yīng)碳酸鋰⒈適應(yīng)證⑴輕躁狂或躁狂發(fā)作；⑵雙相障礙；⑶抑郁癥；⑷分裂-情感性精神障礙。⒉禁忌證⑴腎功能不全者、嚴(yán)重心臟疾病患者禁用；⑵12歲以下兒童、孕婦前3個(gè)月禁用；⑶腦器質(zhì)性疾病應(yīng)慎用；⑷嚴(yán)重軀體疾病和低鈉血癥患者應(yīng)慎用。⒊不良反應(yīng)⑴常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛；⑵神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：雙手細(xì)震顫、萎糜、無力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進(jìn)；⑶甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用。⒋用法1000～1500mg/d，分2～3次服用。⒌鋰中毒⑴當(dāng)血鋰濃度＞1.5mmol/L，會(huì)出現(xiàn)不同程度中毒癥狀；早期表現(xiàn)為頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠肢體震顫由細(xì)小變得粗大、反射亢進(jìn)；⑵當(dāng)血鋰濃度2.0mmol/l以上可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒，表現(xiàn)意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害；⑶血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命。⒍碳酸鋰的優(yōu)勢(shì)——治療+預(yù)防⑴對(duì)急性躁狂療效60%～80%；⑵鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好：轉(zhuǎn)躁率10%～12%（單用抗抽搐劑或不用MS者約45%）；⑶對(duì)雙相抑郁有一定療效，對(duì)難治抑郁有增效作用，預(yù)防雙相復(fù)發(fā)，尤以BPI首選。⑷維持治療中鋰的預(yù)防自殺：用鋰時(shí)，自殺行為下降85.7%；停用鋰，自殺危險(xiǎn)增加7.5倍。目前仍無證據(jù)說明抗抑郁劑有可靠的預(yù)防自殺及降低死亡率作用。⑸維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上。⒎碳酸鋰的劣勢(shì)⑴對(duì)急性躁狂療效60%～80%；⑵起效慢，10～14天；⑶對(duì)混合性及快速循環(huán)型效不好（分別為35%、25%）；⑷對(duì)雙相抑郁急性發(fā)作療效不如抗躁狂，但維持治療可防抑郁復(fù)發(fā)；⑸過去躁狂發(fā)作4次以上者效不好；⑹對(duì)嚴(yán)重躁狂效不好；⑺安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害。丙戊酸鹽⒈適應(yīng)證⑴雙相障礙重癥躁狂發(fā)作；⑵混合發(fā)作；⑶快速循環(huán)發(fā)作；⑷對(duì)鋰鹽有禁忌者。⒉禁忌證⑴有藥源性黃疸個(gè)人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用；⑵有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時(shí)慎用；⑶孕婦禁用；⑷6歲以下禁用。⒊不良反應(yīng)⑴常見有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、震顫、共濟(jì)失調(diào)、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等；⑵偶見過敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細(xì)胞減少或中毒性肝損害；⑶極少數(shù)發(fā)生急性胰腺炎；⑷藥物過量早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現(xiàn)肌無力、四肢震顫、共濟(jì)失調(diào)嗜睡、意識(shí)模糊或昏迷。⒋用法與注意事項(xiàng)⑴抗躁狂治療應(yīng)從小劑量開始，每次0.2g，2~3次/d逐漸增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高劑量不超過1.8/d；緩釋劑（德巴金）最初25mg/kg/d第3天再增加500mg/d，隨后進(jìn)行劑量調(diào)整，使血清丙戊酸濃度保持在85~125μg/ml1次/d；⑵治療期間應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計(jì)數(shù)；⑶用藥期間不宜飲酒因加重其鎮(zhèn)靜作用，不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)。⒌丙戊酸鹽的優(yōu)勢(shì)⑴混合性：急性80%，預(yù)防80%；⑵RC：躁狂急性70%，預(yù)防80%，抑郁急性42%，預(yù)防45%（Calabrase等，1993）；⑶雙相躁狂：41%~71%（Bowden等，1994；Pope等1991）；⑷對(duì)嚴(yán)重躁狂效優(yōu)于鋰；⑸起效較鋰快，5天后達(dá)到有效劑量（Bowden等，1996）；⑹精神病性躁狂的療效與奧氮平相似；⑺預(yù)防雙相復(fù)發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好；⑻有效血濃度應(yīng)達(dá)到有效抗癲癇血藥濃度；⑼對(duì)雙相急性躁狂療效略差于鋰；⑽對(duì)雙相抑郁效微，不如鋰；⑾不良反應(yīng)：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟(jì)失調(diào)、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高，稀見；⑿藥物相互作用：與卡馬西平合用時(shí)，兩者血濃度均降低與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時(shí)，本藥效果降低?？R西平⒈適應(yīng)證⑴急性躁狂發(fā)作，碳酸鋰治療無效者；⑵快速循環(huán)發(fā)作；⑶混合性發(fā)作。⒉不良反應(yīng)⑴復(fù)視、視物模糊、眩暈、頭痛、嗜睡和共濟(jì)失調(diào)；⑵口干、惡心、嘔吐、腹痛和皮疹；⑶偶見白細(xì)胞減少，血小板減少，再生障礙性貧血及肝、腎功能異常，黃疸等；⑷可引起系統(tǒng)性紅斑狼瘡與剝脫性皮炎，應(yīng)慎用。⒊卡馬西平的劣勢(shì)⑴常見眩暈感、頭痛、思睡、共濟(jì)失調(diào)；⑵少見者有口干、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹；⑶偶見白細(xì)胞或血小板減少、再障貧血、肝腎功能失常。（四）常見藥物的相互作用⒈碳酸鋰⑴與氯丙嗪合用時(shí)，使該藥的血藥濃度降低；⑵與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下；⑶與SSRIs抗抑郁藥合用時(shí)，會(huì)增加發(fā)生5-羥色胺綜合征的危險(xiǎn)，要控制SSRIs劑量。⒉丙戊酸鹽⑴與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用；⑵與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導(dǎo)而導(dǎo)致藥物代謝加速可使二者的血藥濃度和半衰期降低；⑶與氟哌啶醇、酚噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥等可降低丙戊酸鹽的效應(yīng)。⒊卡馬西平⑴是CYP3A4酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑及肝內(nèi)其他氧化代謝酶的誘導(dǎo)劑，其代謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大；⑵卡馬西平降低氟哌啶醇的血藥濃度，使利培酮血漿濃度下降50%；⑶使氯氮平血濃度下降，尤其是突然停用卡馬西平使氯氮平血濃度升高100%,而引起神經(jīng)毒性及白細(xì)胞下降的危險(xiǎn)，不建議兩藥合用；⑷卡馬西平使阿米替林、丙咪嗪及多慮平血藥濃度下降42%～50%；⑸由于卡馬西平與許多藥物有相互作用，故臨床中盡量避免聯(lián)合使用。心境穩(wěn)定劑的選擇⒈輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時(shí)，首選鋰鹽治療，如對(duì)鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或在鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽。對(duì)鋰鹽有禁忌者，則選用丙戊酸鹽；⒉對(duì)快速循環(huán)發(fā)作首選丙戊酸鹽，或與抗精神病藥聯(lián)合用藥治療；⒊對(duì)于難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用鋰鹽和丙戊酸鹽或卡馬西平。若仍無效，可在原治療基礎(chǔ)上加用可用于治療躁狂的抗精神病藥或加用增效劑。（六）苯二氮卓類藥物的應(yīng)用⒈羅拉和氯硝西泮具有抗躁狂作用；⒉在躁狂發(fā)作的早期階段，與心境穩(wěn)定劑臨時(shí)聯(lián)合使用可以控制興奮、易激惹、攻擊等急性癥狀；⒊不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)