膽固醇管理指南

膽固醇管理指南要點(diǎn)AHA2018年會(huì)頒布了ACC/AHA2018版膽固醇臨床實(shí)踐指南。2018版指南發(fā)布后，有兩項(xiàng)重要內(nèi)容保持不變：一、生活方式改變?nèi)匀皇墙档托难茱L(fēng)險(xiǎn)的基石，即使應(yīng)用藥物治療，也必須改變生活方式二、接受降脂治療的患者須監(jiān)測(cè)血脂水平，以評(píng)估患者的依從性和降脂藥物的效果

新版要點(diǎn)主要包括五個(gè)模塊：1.高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾（ASCVD）關(guān)系2.治療策略3.患者管理（四類他汀類藥物獲益組人群血脂管理）、4.他汀類藥物安全性與副作用管理、5.成本效益分析

高膽固醇血癥與ASCVDLDL-C是最主要的致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇，但結(jié)合non-HDL-C與ApoB是比單獨(dú)使用LDL-C更好提示動(dòng)脈粥樣硬化性的指標(biāo)。評(píng)估他汀類藥物療效更可靠的指標(biāo)是LDL-C降低幅度而非絕對(duì)值，LDL-C水平每降低1%，對(duì)應(yīng)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)約降低1%。治療策略1.生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿一生

對(duì)所有人均強(qiáng)調(diào)終身有利于心臟健康的生活方式。健康的生活方式可以減少所有年齡段動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于代謝綜合征患者，所有人群均應(yīng)建立并終身保持健康的生活方式。健康飲食（多攝入蔬菜、水果、全谷物、低脂蛋白、魚類、植物油等，減少攝入紅肉、甜食和含糖飲料）控制體重規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)（每周3～4次，每次40分鐘）治療策略2.藥物治療：他汀是基石，非他汀類藥物作為補(bǔ)充新指南強(qiáng)調(diào)他汀類藥物仍是降脂治療的基石，并且沿用了高、中、低降脂強(qiáng)度分類方法。指南指出如需聯(lián)合非他汀藥物（主要為依折麥布、膽酸螯合劑、PCSK9抑制劑）。依折麥布最常用，可使得LDL-C水平降低13%～20%，副作用發(fā)生率低；膽酸螯合劑可使LDL-C水平降低15%～30%，可增加胃腸道不良反應(yīng)及高甘油三酯血癥，總體安全性良好；PCSK9抑制劑可使LDL-C水平降低43%-64%，耐受性良好，但長(zhǎng)期安全性不明，有待進(jìn)一步證實(shí)，且成本效益較低，并未給予積極推薦?；颊吖芾矶?jí)預(yù)防1.首要降脂目標(biāo)是LDL-C下降幅度≥50%，如在此基礎(chǔ)上LDL-C水平仍高于70mg/dL（1.8mmol/L），依次加用依折麥布和PCSK9抑制劑

雖然越來(lái)越多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明進(jìn)一步降低LDL-C水平可帶來(lái)更大ASCVD獲益，新指南并未明確進(jìn)一步強(qiáng)化降低LDL-C即「lowerisbetter」。2.對(duì)于非極高危且＞75歲的ASCVD患者可考慮采用中-高強(qiáng)度他汀治療3.≤75歲的非極高危ASCVD患者和極高危ASCVD患者推薦首選高強(qiáng)度他汀治療患者管理二級(jí)預(yù)防4.嚴(yán)重高膽固醇血癥患者（LDL-C≥190mg/dL(≥4.9mmol/L)）對(duì)于20～75歲嚴(yán)重原發(fā)性高膽固醇血癥患者，無(wú)需計(jì)算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，直接開始高強(qiáng)度他汀治療如果LDL-C下降不足50%或LDL-C水平仍然≥100mg/dl（≥2.6mmol/L），可加用依折麥布治療如果他汀類藥物+依折麥布治療后LDL-C水平仍≥100mg/dl（≥2.6mmol/L），且合并多種危險(xiǎn)因素，可考慮使用PCSK9抑制劑

患者管理二級(jí)預(yù)防5.無(wú)ASCVD的糖尿病患者40～75歲糖尿病患者、LDL-C≥70mg/dl（≥1.8mmol/L），無(wú)需計(jì)算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，直接開始中等強(qiáng)度他汀治療。對(duì)于合并多種危險(xiǎn)因素或50～75歲糖尿病患者，使用高強(qiáng)度他汀類藥物將LDL-C水平降低≥50%是合理的。

患者管理一級(jí)預(yù)防對(duì)于一級(jí)預(yù)防，新指南同樣推薦首先評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，并且細(xì)化了不同危險(xiǎn)分層的治療推薦。對(duì)于中度風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)患者采用不同的治療策略。同時(shí)，指南還推薦對(duì)于臨界及中度風(fēng)險(xiǎn)人群采用風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素和冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）以評(píng)估啟動(dòng)他汀治療的依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)討論應(yīng)包括對(duì)主要ASCVD高危因素的評(píng)估、是否存在風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素、生活方式改善和他汀類藥物治療的潛在益處、潛在的不利影響和藥物間相互作用，并考慮他汀類藥物治療的費(fèi)用及患者的偏好和價(jià)值觀。特殊人群（如＞75歲、LDL-C70～189mg/dL(1.7-4.8mmol/L)的老年人）啟動(dòng)中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療可能是合理的，當(dāng)合并多臟器疾病等情況，可停用他汀。有關(guān)他汀類藥物安全性及副作用的推薦1.在使用他汀前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)討論，評(píng)估他汀類藥物治療凈獲益、ASCVD風(fēng)險(xiǎn)潛在降低率，及他汀類藥物潛在不良反應(yīng)（如他汀相關(guān)肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病等）、藥物相互作用和安全性（I類推薦）；2.對(duì)于有他汀類相關(guān)肌肉癥狀(SAMS)的患者，應(yīng)全面評(píng)估非他汀類因素及其他潛在因素。SAMS不嚴(yán)重時(shí)建議重新評(píng)估并鼓勵(lì)通過(guò)改變給藥劑量、改用其他他汀或聯(lián)合非他汀藥物治療達(dá)到LDL-C最大降低率；嚴(yán)重SAMS推薦檢測(cè)肌酸激酶水平及評(píng)估肌肉癥狀（肌痛、疲勞等）（I類推薦）；3.糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加或新發(fā)糖尿病患者建議繼續(xù)他汀類藥物治療，同時(shí)堅(jiān)持改善生活方式（堅(jiān)持中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、健康飲食，適度減重）（I類推薦）；4.在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加的慢性穩(wěn)定性肝病患者中(包括非酒精性脂肪肝病)，獲得轉(zhuǎn)氨酶水平(ALT)基線后使用他汀類藥物是合理的，如果出現(xiàn)肝毒性癥狀，有理由檢測(cè)ALT、AST、TBil、ALP等肝功能（I類推薦）。5.對(duì)于接受他汀治療且存在SAMS患者，不建議常規(guī)使用輔酶Q10治療（III類推薦）。6.不推薦接受他汀類藥物治療的患者常規(guī)進(jìn)行進(jìn)行肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶水平檢測(cè)（III類推薦）。建議1.對(duì)所有人均強(qiáng)調(diào)終身保持心臟健康生活方式。健康的生活方式可以減少所有年齡段ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，是ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的基礎(chǔ)，是代謝綜合征的主要干預(yù)措施；2.在臨床ASCVD患者中，使用高強(qiáng)度他汀類藥物或最大耐受他汀類藥物治療降低LDL-C水平，盡可能將LDL-C水平降低≥50%；3.在極高危ASCVD患者中，使用70mg/dl（1.8mmol/L）的LDL-C閾值來(lái)考慮在他汀類藥物治療中是否加入其他非他汀降膽固醇藥物；4.對(duì)于嚴(yán)重的原發(fā)性高膽固醇血癥者，無(wú)需計(jì)算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，直接開始高強(qiáng)度他汀類藥物治療。如果LDL-C水平仍然≥100mg/dl（≥2.6mmol/L），加用依折麥布治療，此時(shí)如LDL-C仍≥100mg/dl（≥2.6mmol/L）且患者合并多種危險(xiǎn)因素，可考慮使用PCSK9抑制劑；5.糖尿病、LDL-C≥70mg/dl（≥1.8mmol/L）的40-75歲患者，無(wú)需計(jì)算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，直接開始中等強(qiáng)度他汀類藥物治療，對(duì)于合并多種危險(xiǎn)因素或50-75歲的患者，使用高強(qiáng)度他汀類藥物將LDL-C水平降低≥50%是合理的；6.對(duì)40~75歲的成人一級(jí)預(yù)防時(shí)，應(yīng)在開始他汀類藥物治療之前進(jìn)行臨床醫(yī)生和患者間的溝通，討論風(fēng)險(xiǎn)和獲益；7.40~75歲無(wú)糖尿病、LDL-C水平≥70mg/dl（≥1.8mmol/L）的成人，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，如果經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)討論認(rèn)為他汀治療有益，則開始使用中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療；8.40~75歲無(wú)糖尿病成年人，10年風(fēng)險(xiǎn)在7.5%～19.9%（中度風(fēng)險(xiǎn)），風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素有助于判斷是否開始他汀類藥物治療；在10年風(fēng)險(xiǎn)為5%～7.5%（臨界風(fēng)險(xiǎn)）的人群中，風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素可能支持他汀類藥物治療；9.40~75歲無(wú)糖尿病、LDL-C水平≥70～189mg/dl（≥1.8～4.9mm