車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)課件

人傷案件相關(guān)費(fèi)用核定標(biāo)準(zhǔn)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)1序言

保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，歸根到底是服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)。評(píng)價(jià)一個(gè)保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的重要指標(biāo)就是理賠。車(chē)險(xiǎn)案件里較為復(fù)雜也較容易引起理賠糾紛的就是人傷案件。因此，提高公司的人傷理賠服務(wù)質(zhì)量及專(zhuān)業(yè)水平，可以提高整體理賠服務(wù)質(zhì)量。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)2現(xiàn)狀：

人傷案件一般理賠項(xiàng)目容易有虛假水分存在，其中尤以檢查、藥品費(fèi)為甚，而護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)是難題。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：涉及車(chē)險(xiǎn)人傷案件的賠款在車(chē)險(xiǎn)總賠款中比例已經(jīng)超過(guò)1/3，人傷案件賠付的水份也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)人傷總賠付的20%。國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司每一年在車(chē)險(xiǎn)人傷案件付出約70億以上的賠付，而多付出的額外水份賠款也達(dá)到了15億元之巨！這不僅增加了保險(xiǎn)公司的賠付，更重要的是嚴(yán)重地影響了國(guó)內(nèi)車(chē)險(xiǎn)的健康發(fā)展。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)3普遍問(wèn)題人傷案件的復(fù)雜性涉及面廣醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特殊賠付標(biāo)準(zhǔn)尚未完善虛假案件增多糾紛案件增多訴訟案件增多車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)4以往的理賠方法：被保險(xiǎn)人先賠付給受害人

向保險(xiǎn)公司索賠

被保險(xiǎn)人賠款得不到保險(xiǎn)公司認(rèn)可

解釋被保險(xiǎn)人心理上難于接受

糾紛車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)5培訓(xùn)內(nèi)容一、處理車(chē)險(xiǎn)人傷案件的總原則二、人傷理賠材料的初審三、病歷審核四、門(mén)診費(fèi)用的審核五、住院費(fèi)用的審核六、治療項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)及參考依據(jù)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)6七、后期醫(yī)療費(fèi)八、護(hù)理費(fèi)九、誤工費(fèi)十、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)十一、交通費(fèi)十二、住宿費(fèi)十三、死亡、殘疾賠償金十四、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)十五、精神撫慰金車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)7一、處理車(chē)險(xiǎn)人傷醫(yī)療案件的總

原則

車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)8法律依據(jù)：

《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件使用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條受害人遭受人身?yè)p害，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)給予賠償。

《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第二十一條被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生道路交通事故造成本車(chē)人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人人身傷亡，財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司依法在機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)給予賠償。蘇高法審委［2006］23號(hào)文件關(guān)于參照《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》審理交通事故損害賠償案件若干問(wèn)題的通知第二條在《強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》施行后，如果發(fā)生交通事故的機(jī)動(dòng)車(chē)沒(méi)有投保交強(qiáng)險(xiǎn)，但投保了機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任險(xiǎn)且該保險(xiǎn)合同尚未到期的，應(yīng)當(dāng)依照該保險(xiǎn)合同的約定確定保險(xiǎn)公司承擔(dān)的賠償責(zé)任。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)9指導(dǎo)思想及要求

規(guī)范、專(zhuān)業(yè)、合理，按保險(xiǎn)條例及合同約定，在保險(xiǎn)責(zé)任范圍、限額范圍內(nèi)進(jìn)行賠付，該賠的不惜賠，不該賠的不錯(cuò)賠。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)101、交通事故受害人因2004年5月1日至2006年3月31日發(fā)生的交通事故提起損害賠償之訴的，被告應(yīng)根據(jù)以下情形確定：（1）、交通事故受害人僅起訴保險(xiǎn)公司要求其承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)追加機(jī)動(dòng)車(chē)方作為案件的被告參加訴訟。（2）、交通事故受害人僅起訴機(jī)動(dòng)車(chē)方要求其承擔(dān)賠償責(zé)任，機(jī)動(dòng)車(chē)方已經(jīng)為機(jī)動(dòng)車(chē)投保機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)機(jī)動(dòng)車(chē)方的申請(qǐng)追加保險(xiǎn)公司作為被告參加訴訟，但是保險(xiǎn)公司已經(jīng)在機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償?shù)某?。?）、賠償限額以機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)險(xiǎn)三者保額為準(zhǔn)。2、2006年4月1日至2006年6月30日，保險(xiǎn)公司作為被告的，以承保商業(yè)險(xiǎn)第三者責(zé)任以50000元作為交強(qiáng)險(xiǎn)限額，超出部分按商業(yè)險(xiǎn)合同規(guī)定賠付。3、2006年7月1日至2006年8月11日，不論三者承保的是商業(yè)險(xiǎn)還是交強(qiáng)險(xiǎn)，均按交強(qiáng)險(xiǎn)規(guī)定賠付。4、2006年8月11日后，機(jī)動(dòng)車(chē)與行人或非機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生事故的，標(biāo)的車(chē)承保交強(qiáng)險(xiǎn)，按交強(qiáng)險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定處理。如標(biāo)的車(chē)承保商業(yè)險(xiǎn)（7月1日前保單，且尚未到期的），8月11日后法院受理立案的案件，注意事項(xiàng)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)11二、人傷理賠材料的初審車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)12總原則發(fā)生交通事故后受害人的各項(xiàng)損失賠償及需要支付或墊付的搶救費(fèi)用必須符合現(xiàn)行法律法規(guī)，符合保險(xiǎn)合同約定的范圍；在保險(xiǎn)責(zé)任范圍，在相應(yīng)的限額范圍內(nèi)；按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)13理賠材料是否齊全？人傷案件索賠時(shí)需要提供的材料：病歷原件原始發(fā)票特殊器械檢查報(bào)告診斷證明休息、護(hù)理證明

一般情況下診斷證明書(shū)已經(jīng)注明休息及護(hù)理情況車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)14交通事故認(rèn)定書(shū)及調(diào)解書(shū)

傷殘鑒定書(shū)工資證明交通費(fèi)用票據(jù)其它

（如保險(xiǎn)單、身份證、行駛證、駕駛證等）

車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)15注：門(mén)診治療的要求提供門(mén)診病歷，住院治療的要求提供出院記錄；當(dāng)在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有重大疑問(wèn)的，可要求提供入院記錄、手術(shù)記錄或親赴醫(yī)院調(diào)查真實(shí)情況。特殊器械檢查報(bào)告指：X線、CT、B超、核磁共振等檢查報(bào)告，當(dāng)有骨折、臟器破裂、顱腦外傷等較嚴(yán)重的損傷時(shí)，要求提供此類(lèi)報(bào)告以核實(shí)受傷情況及嚴(yán)重程度。住院期間可以不需提供護(hù)理證明，但根據(jù)病情需要增加護(hù)理人員的必須提供醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的相關(guān)證明；出院后仍需要護(hù)理的，必須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理證明。工資證明中，要求提供受傷前工資發(fā)放明細(xì)表，或因誤工而實(shí)際減少的收入證明；收入在1600以上，尤其工資收入高于同行業(yè)水平時(shí)，要求提供納稅證明。交通費(fèi)用票據(jù)的時(shí)間要與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相吻合。在案件審理過(guò)程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)所提供材料與病情不符，需要提供相關(guān)證明材料時(shí)，要求被保險(xiǎn)人補(bǔ)交證明材料。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)16三、病歷審核車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)17門(mén)診病歷審核要點(diǎn)：日期是否與出險(xiǎn)日期相吻合主訴經(jīng)主訴可以大致了解受傷機(jī)制診斷是否跟本次事故造成的損害有關(guān)診療記錄要求每一次治療或復(fù)診都要有對(duì)應(yīng)的診療記錄，審核診療記錄中治療情況是否均與本次事故有關(guān)

車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)18門(mén)診病歷樣本車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)19門(mén)診病歷樣本主訴處理意見(jiàn)查體所見(jiàn)現(xiàn)病史診斷車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)20門(mén)診病歷樣本車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)21住院病歷審核目的：通過(guò)住院病歷的審核，了解入院、出院時(shí)間與保險(xiǎn)事故的關(guān)系；傷者的診斷、治療情況，進(jìn)一步確認(rèn)傷情及所做的檢查、治療是否與本次事故有關(guān)，是否符合創(chuàng)傷診療規(guī)范。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)22住院病歷審核要點(diǎn)：住院時(shí)間是否與出險(xiǎn)日期相符合；入院診斷、出院診斷是否與交通事故所致的損傷相符；主訴經(jīng)主訴可以大致了解受傷機(jī)制；治療經(jīng)過(guò)了解檢查、治療措施，有無(wú)合并癥、并發(fā)癥，有無(wú)舊病兼治。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)23住院病歷樣本車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)24車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)25四、門(mén)診費(fèi)用的審核

車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)26注釋

醫(yī)療費(fèi)用包括：急救費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診治費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等，可以是住院也可以是門(mén)診治療產(chǎn)生的費(fèi)用。

提示：掛號(hào)費(fèi)不屬于醫(yī)保范圍車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)27時(shí)間是否與出險(xiǎn)時(shí)間相符合，每一張票據(jù)的時(shí)間是否與病歷記錄上的治療時(shí)間相吻合；姓名因情況緊急，有時(shí)姓名輸入有誤，或有同音（諧音）等錯(cuò)誤，須結(jié)合具體情況審核確定；檢查項(xiàng)目是否與傷情相符，與本次事故有關(guān)（一般為X線、CT、B超、核磁共振，少數(shù)情況下有血液、體液常規(guī)檢查）；相關(guān)藥品病歷中是否有記錄，是否外科用藥（與本次損傷有關(guān)）審核要點(diǎn)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)28常見(jiàn)案例只有發(fā)票，無(wú)病歷

原則上不予賠付，只有少數(shù)案例根據(jù)人傷調(diào)查報(bào)告，結(jié)合器械檢查報(bào)，所作的治療項(xiàng)目與病情相吻合，醫(yī)療費(fèi)用金額小，并且只要求賠付醫(yī)療費(fèi)的情況下可以酌情賠付。無(wú)正式發(fā)票，只有普通收據(jù)

不予賠付。票據(jù)上只標(biāo)明總費(fèi)用，無(wú)費(fèi)用明細(xì)

病歷上又無(wú)相應(yīng)的記錄的，對(duì)于事故的發(fā)生及治療經(jīng)過(guò)無(wú)疑義的，屬于門(mén)診小額費(fèi)用的，加扣一定的比例。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)29★五、住院費(fèi)用的審核

車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)30防止

一處受傷全身檢查一次住院全身治療一個(gè)處方全家?guī)庈?chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)31審核參考依據(jù)：交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策注：不同地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不完全相同，醫(yī)療費(fèi)用的審核以當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)政策為準(zhǔn)。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)32檢查費(fèi)檢查的項(xiàng)目常見(jiàn)的包括：X線、CT、B超（彩超）、腦電圖、心電圖、超生多普勒、核磁共振等，核定檢查的次數(shù)、部位，所做檢查的必要性及合理性。體檢車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)33審核項(xiàng)目分類(lèi)床位費(fèi)護(hù)理費(fèi)檢查費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)藥品費(fèi)手術(shù)費(fèi)其它車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)34床位費(fèi)

按照南京地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院床位費(fèi)為每床日30元，即超出部分自負(fù)。各地以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保為準(zhǔn)。

提示：

A.特殊適應(yīng)癥、重癥監(jiān)護(hù)病房按實(shí)際金額計(jì)算；

B.高干病房、層流病房、家庭病房等自費(fèi)；

C.租床費(fèi)自費(fèi)。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)35護(hù)理費(fèi)陪護(hù)人員有固定收入的，可按照實(shí)際收入情況賠付，無(wú)固定收入的，參照不同地區(qū)、不同等級(jí)的醫(yī)院從事護(hù)理工作的勞務(wù)報(bào)酬（參照第八節(jié)護(hù)理費(fèi)）。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)36化驗(yàn)費(fèi)住院常規(guī)檢查項(xiàng)目：血、尿、糞便規(guī)術(shù)前檢查：血型、血糖、甲乙丙肝、HIV、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等其他免疫類(lèi)：

E抗原，E抗體；C反蛋白，補(bǔ)體，免疫蛋白的測(cè)定，梅毒血清學(xué)檢查，CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）等所做的化驗(yàn)項(xiàng)目必須是與損傷治療有密切關(guān)系且是必要的車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)37治療費(fèi)治療項(xiàng)目包括：靜脈注射、加藥、傷口換藥、導(dǎo)尿、灌腸、穿刺、手法復(fù)位、擦洗、監(jiān)測(cè)……等對(duì)癥治療如生命體征監(jiān)測(cè)、高壓氧療

要點(diǎn)：審核治療的項(xiàng)目、次數(shù)，是否有治療的適應(yīng)癥（如高壓氧療）車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)38材料費(fèi)醫(yī)用衛(wèi)生材料紗布、繃帶、石膏、棉墊、輸液器（管）、引流帶、三通管、胃管、吸痰管、水封瓶、留置針、頭皮針、麻醉包、導(dǎo)尿包……等內(nèi)固定材料包括鋼板、螺釘、髓內(nèi)針等

此類(lèi)材料價(jià)格昂貴，注意分清國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口材料，一般費(fèi)用清單中有注明，從價(jià)格上看國(guó)產(chǎn)內(nèi)固定材料價(jià)格一般在6000元以下，進(jìn)口材料從6000到2萬(wàn)不等。手術(shù)器械包括進(jìn)口手術(shù)刀、電動(dòng)手術(shù)床、進(jìn)口監(jiān)測(cè)儀、進(jìn)口敷貼……等此類(lèi)材料均不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)39藥品費(fèi)是否使用了與本傷害無(wú)關(guān)的藥品鑒別方法：各系統(tǒng)疾病用藥的簡(jiǎn)單識(shí)別是否醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)藥品查詢(xún)方法：參見(jiàn)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)》以及各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)40藥物查詢(xún)，商品名與化學(xué)名的鑒別《藥物化學(xué)名與商品名速查手冊(cè)》同一種藥品的商品名繁多，變化快，最簡(jiǎn)單、快捷的查詢(xún)方法——網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)41甲類(lèi)、乙類(lèi)藥品區(qū)分（1）《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》明確納入目錄的藥品應(yīng)是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)的藥品。

不包括：主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類(lèi)；用中藥材和中藥飲片泡制的各類(lèi)酒制品；各類(lèi)藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；血液制品、蛋白類(lèi)制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)42甲類(lèi)、乙類(lèi)藥品區(qū)分（2）甲類(lèi)目錄的藥品除了符合上述條件外，應(yīng)具備臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類(lèi)藥品中價(jià)格低等特點(diǎn)。乙類(lèi)藥品是可供臨床選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品中比甲類(lèi)價(jià)格略高的藥品。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)43其它費(fèi)用生活用品、用具電視、電話、空調(diào)費(fèi)，健康教育咨詢(xún)費(fèi)等各種自用保健、按摩、檢查和治療器械各種美容、保健、功能鍛煉、中醫(yī)氣功療法等損壞公物賠償費(fèi)以上均屬于自費(fèi)項(xiàng)目車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)44六、診療項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算

標(biāo)準(zhǔn)及參考依據(jù)

車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)45參考依據(jù)交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)條例、商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)合同《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》

《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)》車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)46車(chē)險(xiǎn)人傷案件醫(yī)療核損項(xiàng)目參考項(xiàng)目扣除比列甲類(lèi)藥品0乙類(lèi)藥品10％丙類(lèi)（醫(yī)保外）100％特殊檢查如CT、MRI、彩超等20％免疫類(lèi)項(xiàng)目：乙型肝炎，E抗原，E抗體；C反蛋白，補(bǔ)體，免疫蛋白的測(cè)定，梅毒血清學(xué)檢查，CEA、AFP、HIV檢測(cè)等根據(jù)具體情況，一般不予以報(bào)銷(xiāo)，屬于自費(fèi)部分，且與交通事故受傷關(guān)聯(lián)性不大。特殊國(guó)產(chǎn)醫(yī)用材料20％特殊進(jìn)口醫(yī)用材料40％動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、高壓氧艙治療10％價(jià)格在200元以上的醫(yī)技、臨床診療項(xiàng)目（不含手術(shù)費(fèi)）10％車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)47車(chē)險(xiǎn)人傷案件醫(yī)療核損項(xiàng)目參考床位費(fèi)最高30元/天，多余部分扣除生活用品、用具100％電視、電話、空調(diào)費(fèi)，健康教育費(fèi)等100％各種自用保健、按摩、檢查和治療器械100％各種美容、保健、功能鍛煉、中醫(yī)氣功療法等100％損壞公物賠償費(fèi)100%膳食費(fèi)100%文娛活動(dòng)費(fèi)、其他特需要生活服務(wù)費(fèi)用100%與傷者病情無(wú)關(guān)的藥品、治療費(fèi)用100％與診斷、鑒別診斷無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)用100％（續(xù)表）車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)48提示：1.以上項(xiàng)目比例參照南京市醫(yī)療保險(xiǎn)政策，建議各地區(qū)以當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)政策為準(zhǔn)。如根據(jù)《蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目管理辦法》的規(guī)定，磁共振掃描（MRI）、X線計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、螺旋CT、彩色超聲多普勒、心臟超聲檢查等項(xiàng)目的自付比例為10％；某些藥品如頭孢呋辛各地區(qū)扣除比例為10％～20％不等。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)49七、后期醫(yī)療費(fèi)用車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)50

《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件使用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條：……根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。依據(jù)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)51復(fù)診費(fèi)

患者在家療養(yǎng)或治療未痊愈，需要定期到醫(yī)院復(fù)查、射片、換藥等，一般待實(shí)際發(fā)生后按票據(jù)予以審核賠付；但骨折術(shù)后每月或三月復(fù)查一次可根據(jù)情況在合理的范圍內(nèi)與前次醫(yī)療費(fèi)用一并賠付。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)52二次手術(shù)費(fèi)

骨折患者行內(nèi)固定手術(shù)，絕大部分需一年或一年半后行內(nèi)固定取出術(shù)，其費(fèi)用在合理范圍內(nèi)可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一并賠付，但必須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的二次手術(shù)證明，手術(shù)費(fèi)用必須符合當(dāng)?shù)赝坏燃?jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做同樣治療項(xiàng)目平均價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。一般為前一次手術(shù)費(fèi)用的30％以?xún)?nèi)（限國(guó)產(chǎn)普通型材料）。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)53特別提示：

如傷者已進(jìn)行傷殘鑒定，符合相關(guān)鑒定規(guī)定及程序，并且構(gòu)成殘疾，同時(shí)要求賠付二次醫(yī)療費(fèi)（手術(shù)費(fèi)）及傷殘補(bǔ)助的，二項(xiàng)只能賠付一項(xiàng)。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)54八、護(hù)理費(fèi)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)55護(hù)理時(shí)間的確定護(hù)理時(shí)間＝住院護(hù)理時(shí)間+出院護(hù)理時(shí)間根據(jù)醫(yī)院出具的護(hù)理證明根據(jù)醫(yī)囑中的特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理的時(shí)間確定

方法：特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)護(hù)理的傷者生活不能自理，需要人陪護(hù)；三級(jí)護(hù)理的傷者生活能夠自理，不需要人陪護(hù)。3.出院后仍需要護(hù)理的，一般根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理證明，確實(shí)無(wú)護(hù)理證明的，可根據(jù)病情酌情確定，如：病人需要絕對(duì)臥床休息的，出院后仍需石膏外固定的，根據(jù)臥床時(shí)間或石膏固定時(shí)間確定。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)56護(hù)理費(fèi)的計(jì)算護(hù)理費(fèi)＝實(shí)際護(hù)理天數(shù)×日護(hù)理費(fèi)根據(jù)實(shí)際付給護(hù)理人員的工資證明，但不得高于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院從事專(zhuān)業(yè)護(hù)理勞務(wù)人員的平均工資。按《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件使用法律若干問(wèn)題的解釋》，護(hù)理費(fèi)可以按護(hù)理人員的誤工收入給予賠償，但實(shí)際操作中，因某些護(hù)理人員的工資收入較高（如5000元/月），故主張按醫(yī)院中從事同等護(hù)理工作人員的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)給予賠付。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)57九、誤工費(fèi)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)58誤工時(shí)間的確定誤工時(shí)間＝住院時(shí)間+出院后休息時(shí)間住院時(shí)間的計(jì)算：從入院當(dāng)天開(kāi)始計(jì)算，至出院前一天止（即出院當(dāng)天不算）。舉例：8月1日入院至8月19日出院，住院時(shí)間為：19-1＝18天出院后休息時(shí)間的確定：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的休息證明，以《中華人民共和國(guó)人身?yè)p害人員誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則》2005版為參考，超過(guò)《評(píng)定準(zhǔn)則》誤工參考時(shí)間的，以《評(píng)定準(zhǔn)則》為準(zhǔn)。受害人因致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可計(jì)算至定殘前一日。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)59誤工費(fèi)的計(jì)算誤工費(fèi)＝誤工天數(shù)×日平均收入收入證明：要求提供受傷前工資發(fā)放明細(xì)表，或因誤工而實(shí)際減少的收入證明；收入在1600以上，尤其工資收入高于同行業(yè)水平時(shí)，要求提供納稅證明。受傷前3個(gè)月每月工資不一致的按3個(gè)月平均工資計(jì)算。部分誤工人員在受傷休息期間，其單位仍發(fā)放部分工資的，應(yīng)提供工資發(fā)放情況的相關(guān)證明，賠償因誤工而實(shí)際減少的收入部分。不能證明其收入情況的，參照相同或相近行業(yè)上一年度職工平均工資計(jì)算。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)60十、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)61住院伙食補(bǔ)助費(fèi)＝住院天數(shù)×20元/天住院伙食補(bǔ)助一般按照統(tǒng)一的賠償標(biāo)準(zhǔn)，即20元/天。注意住院費(fèi)用清單中有無(wú)伙食費(fèi)收費(fèi)項(xiàng)目，如有應(yīng)該剔除，避免重復(fù)賠付。住院期間給予賠償伙食補(bǔ)助費(fèi)，不再給予營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)一般為傷者病情比較嚴(yán)重（如構(gòu)成殘疾），根據(jù)醫(yī)療或鑒定機(jī)構(gòu)出具的須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)作為輔助治療的證明，按10元/日計(jì)算，一般為20天左右，不超過(guò)1月。特別提示：車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)62十一、交通費(fèi)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)63交通費(fèi)交通費(fèi)是受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療所實(shí)際發(fā)生的用于交通的費(fèi)用。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式的票據(jù)為憑且應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)64十二、住宿費(fèi)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)65住宿費(fèi)住宿費(fèi)分為兩個(gè)部分：一是受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的合理的住宿費(fèi)費(fèi)用；二是死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的住宿費(fèi)用?！斗ㄡ尅分袑?duì)住宿費(fèi)沒(méi)有規(guī)定具體的標(biāo)準(zhǔn)，原則上可以參照事故發(fā)生地國(guó)家機(jī)關(guān)一般人員出差住宿標(biāo)準(zhǔn)。南京一般按照40元／天車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)66十三、死亡、殘疾賠償金車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)67

《法釋》規(guī)定“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算?！?/p>

公式：上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（14084）或者農(nóng)村居民人均純收入（9629元）×賠償年限×殘疾比例

1.

60周歲(含)以下,賠償20年.

2.

60周歲以上,每長(zhǎng)1歲減少1年,

3.

75周歲(含)以上,按5年計(jì)算.

傷殘等級(jí)為十級(jí):一級(jí)為100%,二級(jí)為90%,三級(jí)為80%,四級(jí)為70%,五級(jí)為60％,六級(jí)為50%,七級(jí)為40%,八級(jí)為30%,九級(jí)為20%,十級(jí)為10％。殘疾賠償金多處殘疾的計(jì)算：賠償金額＝年賠付金額×賠償年限×［殘疾比例+（1％～10％）］車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)68死亡賠償金1.喪葬費(fèi)：交通事故發(fā)生地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn),以六個(gè)月總額計(jì)算.

20957÷12×6＝10478.5（元）

2.死亡賠償費(fèi)：交通事故發(fā)生地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，60周歲(含)以下,賠償20年，60周歲以上，每長(zhǎng)1歲減少1年，75歲(含)以上,按5年計(jì)算.

車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)69十四、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)70被扶養(yǎng)人生活費(fèi)

被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：按照交通事故發(fā)生地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出

或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)性支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。未成年人的扶養(yǎng)到18周歲；對(duì)無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的，計(jì)算20年；60周歲以上的，每增加1歲減少1年，75周歲(含)以上,按5年計(jì)算；被扶養(yǎng)人還有其他撫養(yǎng)人的，只賠償應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過(guò)上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)71《