潰瘍新理論新技術(shù)

現(xiàn)代消化性潰瘍病

某些概念復(fù)習(xí)

1整理課件流行病學(xué)美國(guó)每年發(fā)病率為1.8%10%人一生中患此病2整理課件流行病學(xué)死亡率下降，GU仍高于DU〔1〕人類平均壽命延長(zhǎng)和老年人多罹患GU有關(guān)〔2〕NSAIDs應(yīng)用，致潰瘍發(fā)生出血和穿孔率升高3整理課件概念病理學(xué)：深度到達(dá)或穿透粘膜肌層影象學(xué)，內(nèi)鏡：大于5mm部位：接觸消化液的部位4整理課件發(fā)病機(jī)制尚未完全說明胃粘膜的防御因子與攻擊因子失衡5整理課件黏膜防御系統(tǒng)

正常胃粘膜保護(hù)性屏障，是一種積極的動(dòng)態(tài)保護(hù)過程胃黏膜通過黏膜上、黏膜及黏膜下三層組織防御因子，快速地修復(fù)損傷，阻止有害因子侵襲6整理課件黏液-碳酸氫鹽的屏障

黏液：上皮細(xì)胞和胃腺黏液細(xì)胞分泌，主要成分：粘蛋白，粘多糖，有彈性，粘滯性碳酸氫鹽：上皮細(xì)胞分泌，相當(dāng)于胃酸最大排出量的5%～10%，作用：緩沖機(jī)械損傷，粘液中HCO3－中和胃酸，吸附胃蛋白酶7整理課件細(xì)胞緊密相連

上皮細(xì)胞對(duì)高濃度酸具有抵抗力細(xì)胞脂蛋白膜間緊密相連，維持黏膜層的電子梯度，防止H＋反滲8整理課件黏膜修復(fù)和重建

胃黏膜上皮細(xì)胞處于不斷再生和脫落的平衡中，胃黏膜上皮細(xì)胞70－90小時(shí)更新一次外表上皮細(xì)胞損傷后，數(shù)分鐘內(nèi)受損粘膜即重新上皮化，進(jìn)行整復(fù)9整理課件黏膜修復(fù)和重建黏液樣罩膜〔mucoidcap〕：覆蓋于損傷部位，由凝膠樣黏液、纖維蛋白、細(xì)胞碎片組成，保持上皮層完整性；罩膜內(nèi)pH5，有利于基底膜細(xì)胞的遷移10整理課件黏膜的微循環(huán)

提供黏膜細(xì)胞代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，營(yíng)養(yǎng)減低，ATP含量下降，黏膜損傷不易愈合運(yùn)走組織中的H+，向黏膜外表運(yùn)送HCO3-,維持細(xì)胞內(nèi)的酸堿平衡11整理課件黏膜防御的調(diào)節(jié)

細(xì)胞生長(zhǎng)因子〔EGF〕來源腮腺和十二指腸腺，促進(jìn)黏膜細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，加快黏膜的再生和修復(fù)，對(duì)胃上皮細(xì)胞有營(yíng)養(yǎng)作用，抑制胃酸的分泌12整理課件黏膜防御的調(diào)節(jié)前列腺素：刺激黏液和碳酸氫鹽分泌，增加表皮活性脂質(zhì)成分，增加局部血流量，增進(jìn)細(xì)胞內(nèi)溶酶體和細(xì)胞膜穩(wěn)定，減少炎癥介質(zhì)的釋放13整理課件黏膜防御的調(diào)節(jié)一氧化氮〔NO〕增加黏膜的血流量三葉因子：小分子多肽，分子結(jié)構(gòu)呈三葉形態(tài)。黏膜受損，分泌增加，與黏液中糖蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的凝膠復(fù)合物生長(zhǎng)抑素〔SS〕降低中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間相互作用，減少炎癥反響，增加血流量14整理課件

防御因素作用機(jī)制黏膜上層黏液-碳酸氫鹽的屏障屏障作用，防止H+擴(kuò)散黏液樣罩膜

覆蓋于損傷部位，保持上皮層的完整性，提供罩膜下堿性或中性的微環(huán)境表面活性磷脂增加上皮細(xì)胞疏水性，增加黏液層的黏度黏膜層黏膜修復(fù)黏膜損傷時(shí)，基底膜細(xì)胞快速上皮化重建細(xì)胞緊密相連保持電子梯度，防止上皮細(xì)胞酸化酸的轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)HCO3-進(jìn)入胃腔，中和胃酸，防止細(xì)胞酸化調(diào)節(jié)防御因子的釋放促進(jìn)細(xì)胞分化，刺激黏液和碳酸氫鹽分泌，增加局部血流量黏膜下層黏膜血流量轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)和緩沖液（HCO3-）至胃腸表面上皮細(xì)胞中性細(xì)胞的黏附和滲出有損傷因子出現(xiàn)，中性細(xì)胞的黏附和滲出，在黏膜下層能形成適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)胃腸黏膜的防御機(jī)制15整理課件胃酸和胃蛋白酶

胃酸/胃蛋白酶自身消化是形成PUD的原因之一

16整理課件胃酸和胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶作用自身消化，直接破壞粘膜，形成潰瘍1910年Schwartz提出“無酸無潰瘍〞，尤其是DU動(dòng)物實(shí)驗(yàn)向胃內(nèi)滴0.1NHCL〔或加胃蛋白酶〕，可引起潰瘍17整理課件胃酸和胃蛋白酶胃酸分泌調(diào)節(jié)：增加分泌旁分泌(組織胺)神經(jīng)分泌(乙酰膽堿)內(nèi)分泌(胃泌素受體)→胃酸分泌胃泌素和神經(jīng)分泌→腸嗜鉻樣細(xì)胞〔ECL〕↑→組胺↑抑制分泌：D細(xì)胞分泌SS〔生長(zhǎng)抑素〕↓嗜鉻樣細(xì)胞〔ECL〕→↓組胺18整理課件胃酸和胃蛋白酶壁細(xì)胞數(shù)量增多胃泌素分泌增加壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)敏感性增加DU胃酸抑制G細(xì)胞分泌反響機(jī)制減弱70%DU球部HCO3-分泌明顯降低,H.pylori炎癥改變黏膜分泌DU30%-35%迷走興奮性增高胃排空增快19整理課件

幽門螺旋桿菌

1970年再次發(fā)現(xiàn)此菌并認(rèn)識(shí)到與胃炎有關(guān)1982年首次由BarryMarshall培養(yǎng)此菌成功20整理課件幽門螺旋桿菌Hp的感染是引起PUD的重要因素①對(duì)Hp的感染者10年隨訪，PUD者11%伴有Hp感染的慢性胃炎，無胃炎PUD者低于1%②Hp在DU者中檢出率達(dá)90%，GU70%～85%③多中心前瞻性調(diào)查鏟除Hp促進(jìn)潰瘍愈合和降低潰瘍復(fù)發(fā)率21整理課件幽門螺旋桿菌Hp陽(yáng)性者并非均患病，多因素作用宿主間存在的免疫差異細(xì)菌的密度菌株的不同有關(guān)22整理課件幽門螺旋桿菌Hp感染致PDU機(jī)制：①尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨，局部黏膜的pH升高，刺激G細(xì)胞分泌胃泌素②胃竇黏膜D細(xì)胞↓，生長(zhǎng)抑素分泌↓，對(duì)G細(xì)胞釋放促胃泌素抑制作用↓23整理課件幽門螺旋桿菌活動(dòng)性DU者十二指腸HCO3-分泌量明顯下降，遠(yuǎn)端HCO3-分泌正常治療Hp后十二指腸內(nèi)HCO3-量恢復(fù)正常攜帶Hp無PDU者無HCO3-分泌量改變，鏟除后也無變化說明Hp感染致十二指腸黏膜細(xì)胞的損傷24整理課件幽門螺旋桿菌鏟除Hp后1確切縮短潰瘍愈合時(shí)間2降低消化道出血者再出血時(shí)機(jī)3降低潰瘍復(fù)發(fā)率4不需要長(zhǎng)期抑酸藥維持治療，除了老年人有出血者

25整理課件非甾體類抗炎藥

據(jù)統(tǒng)計(jì)：美國(guó)每年10萬患者因NSAIDs不良反響收住入院醫(yī)療費(fèi)用約20億美元死于并發(fā)癥者約有1-2萬15-25%的PUD因NSAIDs所引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎因相關(guān)消化道疾病入院者是正常人群2.5-5倍26整理課件非甾體類抗炎藥通過PGs介導(dǎo)直接引起局部黏膜損傷及系統(tǒng)反響27整理課件非甾體類抗炎藥局部損傷弱酸脂溶性藥物，以非離子狀態(tài)進(jìn)入黏膜細(xì)胞膜，細(xì)胞酸化，細(xì)胞膜通透性↑↑H+反滲↓局部PGs的分泌，干擾細(xì)胞的修復(fù)和重建↓胃十二指腸重碳酸鹽的根底分泌↓上皮細(xì)胞分泌粘蛋白和磷脂，降低黏液屏障的疏水性28整理課件非甾體類抗炎藥系統(tǒng)反響↓花生四烯酸代謝中環(huán)氧合酶〔COX〕-1活性，內(nèi)源性PGs的合成↓，削弱了黏膜對(duì)侵襲因子的防御能力米索前列醇(misoprostol)能顯著降低胃黏膜的損傷選擇性COX-2抑制劑不引起PUD的發(fā)生29整理課件非甾體類抗炎藥予正常人325mg阿司匹林，胃內(nèi)PGs量72h仍比根底值降低57%，恢復(fù)過程與黏膜細(xì)胞更新呈線形相關(guān)；↓血小板聚集，↑出血時(shí)間；PGS合成↓，影響胃酸分泌調(diào)節(jié)30整理課件非甾體類抗炎藥腸溶片或NSAIDs前體藥，局部作用↓，仍可致PUD,機(jī)制：影響酸分泌和致PGs缺失大劑量H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防NSAIDs潰瘍米索前列醇能降低黏膜糜爛和預(yù)防出血31整理課件非甾體類抗炎藥↑有潰瘍病史者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)率內(nèi)鏡下GU的發(fā)病率約13%，DU約11%，總發(fā)病率約為25%服藥致GU的相對(duì)危險(xiǎn)性是健康正常人46倍，DU增加8倍在初始服藥1-3月內(nèi)發(fā)病率最高，說明NSAIDs促進(jìn)靜息性潰瘍的惡化32整理課件非甾體類抗炎藥胃黏膜損害主要在胃竇部和幽前區(qū)GU高于DU,兩部位出血發(fā)病率相同早期上皮細(xì)胞即出現(xiàn)淤點(diǎn)和出血，長(zhǎng)期那么“胃的適應(yīng)〞33整理課件非甾體類抗炎藥并發(fā)癥與服用NSAIDs的種類、劑量、療程長(zhǎng)短、年齡〔>60歲〕及抗凝藥物和腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)女性、H.pylori感染、吸煙、飲酒、心血管疾病可能有關(guān)34整理課件Hp感染與NSAIDs對(duì)PUD是二個(gè)獨(dú)立損害因素，兩者致病機(jī)制不同相互關(guān)系研究目前引起人們重視35整理課件Hp感染與NSAIDs兩者有協(xié)同作用攜帶Hp，服用NSAIDs后發(fā)生潰瘍高于未服用NSAIDs者NSAIDs潰瘍并發(fā)出血攜帶Hp者高于未攜帶者NSAIDs治療前有PUD者，Hp的攜帶與PUD無差異有報(bào)道鏟除Hp后，無愈合率↑，僅↓潰瘍復(fù)發(fā)36整理課件應(yīng)激

粘膜微循環(huán)障礙，粘膜屏障↓缺血產(chǎn)生各類炎性介質(zhì)胃酸和胃蛋白酶原分泌增加下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)的應(yīng)激整合中樞，甲狀腺素釋放激素、5-羥色胺、兒苯酚胺等中樞介質(zhì)也可能介導(dǎo)潰瘍發(fā)生37整理課件

吸煙

吸煙者PUD較不吸煙者增加2倍延緩潰瘍的愈合和促使?jié)儚?fù)發(fā)，增加潰瘍病并發(fā)癥38整理課件吸煙↑胃黏膜氧自由基，血小板活化因子等→黏膜直接損傷煙堿↓幽門括約肌壓力，膽汁反流入胃腔，反向擴(kuò)散入胃黏膜的H+增多；膽鹽直接損傷胃黏膜影響PGS的分泌，降低黏液量和血流量↓胰腺分泌碳酸鹽，導(dǎo)致十二指腸持續(xù)酸化

39整理課件與潰瘍相關(guān)的疾病

密切相關(guān)疾?。篫ollinger-Ellison綜合癥、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞儲(chǔ)積病、多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型、慢性肺部疾病、慢性腎功能衰竭、慢性肝臟病變、腎結(jié)石、α-抗胰蛋白酶缺乏癥40整理課件與潰瘍相關(guān)的疾病可能相關(guān)疾?。嚎肆_恩病、慢性胰腺炎、冠狀動(dòng)脈疾病、非多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型的甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)、真性紅細(xì)胞增多癥、膽囊纖維化41整理課件

精神因素

機(jī)制目前尚不清楚，可能與胃酸分泌增加，胃十二指腸血管收縮，黏膜血流下降所致美國(guó)對(duì)4500位成年人進(jìn)行13年的觀察，其中68%位成認(rèn)自己有緊張情緒，結(jié)果7%緊張情緒者罹患潰瘍，正常人僅4%，相對(duì)危險(xiǎn)性為1.4-2.942整理課件酒精

機(jī)制研究十分有限動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中能明確誘發(fā)胃黏膜病變當(dāng)酒精濃度低于10%，一般胃黏膜無損傷；當(dāng)濃度高于20%，內(nèi)鏡下見黏膜的損傷43整理課件

飲食辛辣食品致消化不良，機(jī)制尚不明含/不含咖啡因的飲料刺激胃酸分泌，如可樂、咖啡和啤酒等，統(tǒng)計(jì)學(xué)無關(guān)系牛奶不能加速潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)為緩解疼痛進(jìn)食刺激胃酸分泌，不利于潰瘍的修復(fù)44整理課件

遺傳

PUD家族中，潰瘍的發(fā)病率明顯較正常人高單卵雙生兒患潰瘍病者占50%，雙卵雙生兒中僅占14%罕見臨床綜合癥O型血者潰瘍發(fā)病率較其他血型高1.3倍45整理課件其他因素

地域差異，與飲食習(xí)慣，工作緊張有關(guān)潰瘍穿孔率蘇格蘭明顯高于英格蘭季節(jié)，秋冬和冬春之交是高發(fā)季節(jié)經(jīng)濟(jì)水平較低處，GU發(fā)病率高與Hp感染率高可能有關(guān)46整理課件治療藥物

抗酸劑H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑(PPI)胃粘膜保護(hù)劑膠體鉍抗生素

47整理課件H2受體拮抗劑H2受體拮抗劑已有三代產(chǎn)品:分別為西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。還有尼扎替丁、羅沙替丁第一代產(chǎn)品與細(xì)胞色素P450親和力大，影響其它藥物代謝〔阿斯匹林吸收下降35%〕，干擾性功能，第二、三代副反響少48整理課件H2受體拮抗劑腎排泄，腎功能不全者調(diào)整用藥愈合后一年復(fù)發(fā)率35%以上49整理課件50整理課件質(zhì)子泵抑制劑〔PPI〕質(zhì)子泵即H+，K+－ATP酶，位于壁細(xì)胞的分泌小管膜，將壁細(xì)胞內(nèi)H+排泌至胃液中；K+攝入壁細(xì)胞中奧美拉唑?yàn)镠+，K+－ATP酶抑制劑，使H+不能自壁細(xì)胞排出，胃酸減低51整理課件質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑?yàn)槿鯄A，在pH＜4時(shí)質(zhì)子化質(zhì)子系蛋白的半衰期為30－48小時(shí)，72－98小時(shí)更新一次服用奧美拉唑20mg，24小時(shí)泌酸恢復(fù)1／352整理課件質(zhì)子泵抑制劑壁細(xì)胞泌酸時(shí)，分泌小管中pH約為1，奧美拉唑彌散入小管內(nèi)，積聚達(dá)血濃度1000倍，與H+結(jié)合,再與質(zhì)子泵A亞單位的兩個(gè)半胱胺共價(jià)結(jié)合，對(duì)酶產(chǎn)生不可逆的抑制作用53整理課件質(zhì)子泵抑制劑2天內(nèi)可解除潰瘍疼痛2周和4周十二指腸潰瘍愈合率為85％和97％，胃潰瘍愈合率為70％和90％停藥會(huì)復(fù)發(fā)54整理課件質(zhì)子泵抑制劑不良反響1胃腸道反響：胃酸抑制，影響消化能力和有利于腸道細(xì)菌