精神病學器質(zhì)性精神障礙

目的要求1.掌握腦器質(zhì)性精神障礙綜合征的臨床表現(xiàn)；2.熟悉腦器質(zhì)性精神障礙綜合征的診斷與治療原則；3.了解常見腦器質(zhì)性精神障礙的特點。分類首先區(qū)分器質(zhì)性精神障礙與功能性精神障礙。1、腦部疾?。耗X器質(zhì)性精神障礙。腦變性病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癇。2、軀體疾?。很|體疾病所致精神障礙。軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙。3、精神活性物質(zhì)所致精神障礙。12/10/20232二、常見的臨床綜合征譫妄綜合征器質(zhì)性遺忘綜合征癡呆綜合征12/10/20233（一）、譫妄

（delirium）12/10/20234（一）定義及流行學定義：急性、一過性、廣泛性的認知障礙，以

意識障礙為主征。急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速又稱急性腦病綜合征：流行學：綜合醫(yī)院中最常見的精神障礙內(nèi)、外科住院病人：5%～15%；內(nèi)科ICU：15%～25%；外科ICU：18%～30%；老年病房：16%～50%；嚴重燒傷住院病人：20%～30%；心臟手術(shù)后：30%12/10/20235譫妄狀態(tài)12/10/202361.病因感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病代謝障礙性疾病物質(zhì)濫用中毒營養(yǎng)缺乏12/10/202372.臨床表現(xiàn)

急性起病，癥狀變化大，10~12天可完全恢復意識障礙：晝輕夜重。定向障礙：時間、地點、人物定向障礙。記憶障礙：即刻記憶、近記憶出現(xiàn)障礙，睡眠-覺醒周期不規(guī)律，出現(xiàn)遺忘。感知障礙：幻覺妄想：情緒紊亂：焦慮、抑郁、恐怖、欣快。行為紊亂：沖動。

12/10/202383.診斷急性起病。意識障礙。定向障礙。伴波動性認知功能損害。認知功能紊亂。病史、查體、輔檢找病因。腦電圖：彌漫性腦電波活動緩慢。12/10/202394.治療病因治療：支持療法：水電平衡、維生素、營養(yǎng)等；對癥治療：小劑量、短期治療，抗精神病藥，安定藥。最好不用BZ因會抑制呼吸，加重意識障礙及認知損害。加強護理監(jiān)護，預防傷人、自傷等意外事件發(fā)生。12/10/202310病程短暫，大多數(shù)小時，數(shù)天緩解，極少大于1月。預后一般良好。5.病程與預后12/10/202311（二）遺忘綜合征定義：又名柯薩可夫綜合征(KorsakoffSyndrome），以記憶減退為主要或唯一臨床表現(xiàn)的器質(zhì)性精神障礙。病人意識清楚，其它認知功能并無缺損。選擇性或局灶性認知功能障礙，以近事記憶障礙為主征，無意識障礙，智能相對完好。病因：下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的大腦損傷，雙側(cè)海馬損害。酒精濫用導致硫胺（維生素B1）缺乏是最常見病因12/10/202312臨床表現(xiàn)嚴重記憶障礙，特別是近記憶障礙，學習新事物很困難，記不住新近發(fā)生的事情。記憶力明顯受損，遠記憶力也受損，瞬間記憶力尚可；對記憶減退有自知力，因此出現(xiàn)虛構(gòu)以填補（Condabulation）；定向障礙；意識清楚，無其它認知缺損12/10/202313治療與預后病因治療，大量VitB1康復訓練計劃12/10/202314（三）癡呆12/10/202315（三）癡呆癡呆是指嚴重的、持續(xù)的認知障礙。臨床上以緩慢的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但無意識障礙。主要發(fā)生于老年期（≥65歲），年齡愈高，發(fā)生率愈高。病理基礎(chǔ)：腦部廣泛性病變病程：慢性、進行性、不可逆（15%可逆）12/10/202316正在護理癡呆患者12/10/2023171.病因-顱內(nèi)、顱外疾病

最常見：Alzhermer病，占癡呆總數(shù)60%-70%；其次：多發(fā)梗塞性癡呆（血管性癡呆），約占10%；酒精中毒癡呆：將近10%；其他：顱內(nèi)感染，腦腫瘤、腦外傷、軀體疾病及精神活性物質(zhì)所致癡呆；早發(fā)現(xiàn)、早治療。12/10/202318癡呆起病緩慢，隱匿，最早的癥狀常為近記憶減退；逐漸遠記憶也受損，思維緩慢，貧乏，抽象思維喪失，理解力和判斷力下降，計算困難，時間、人物、地點定向出現(xiàn)障礙。發(fā)生人格改變：興趣減少，主動性差，社會性退縮；沖動、幼稚，焦慮、易激惹、抑郁和情緒不穩(wěn)；情感淡漠，出現(xiàn)“災難反應(yīng)”、大哭或憤怒；坐立不安，漫游，尖叫，沖動也可出現(xiàn)幻覺妄想。出現(xiàn)社會功能受損，生活不能自理，穿衣，洗澡，進食，大小便需他人協(xié)助。2.臨床表現(xiàn)12/10/202319癡呆ICD-10：1、腦部疾?。郝赃M行性記憶障礙，出現(xiàn)思維、定向、理解、計算、學習能力、語言、判斷障礙。2、意識清楚。3、認知功能常伴情感控制、社會行為或機動退化，對個人生活能力產(chǎn)生影響。3.診斷12/10/2023203、診斷首先確定癡呆病因根據(jù)臨床表現(xiàn)進行性加重的智能減退及個性衰退；由此導致工作、社交、生活能力下降到喪失。智力測驗。12/10/202321鑒別診斷與老年人良性記憶減退相區(qū)別與抑郁癥鑒別：抑郁癥典型的抑郁心境，興趣缺乏，對生活和工作喪失信心，全身疲乏或不適，睡眠障礙，體重減輕，食欲及生理欲望都下降，思維遲緩，言語減少，對周圍事情不聞不問導致判斷能力下降，似假性癡呆，負性情緒為核心癥狀，經(jīng)抗抑郁藥治療抑郁癥狀消失，智能記憶正常。12/10/2023224.治療1.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；2.加強監(jiān)護、康復訓練，減輕、延緩其功能殘缺，促進社會功能恢復。3.給予對癥處理：益智藥、抗精神病藥物、抗抑郁藥、BZ.12/10/202323三、器質(zhì)性精神障礙的診斷原則1.詳盡的詢問病史2.完整的精神檢查3.仔細體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查4.實驗室檢查、影像學檢查12/10/202324（一）區(qū)分是“功能性”還是“器質(zhì)性”器質(zhì)性：認知功能損害意識障礙明顯明顯的神經(jīng)體征或癥狀如屬“器質(zhì)性”

急性器質(zhì)性反應(yīng)？慢性器質(zhì)性反應(yīng)？12/10/202325（二）區(qū)分急性與慢性器質(zhì)性腦病急性：最大特征是具有不同程度的意識障礙；病情波動大，晝輕夜重；更多見到知覺損害，特別是錯視與幻覺；思維是雜亂無章，行為紊亂而不象慢性者思維貧乏行為遲緩；起病急，病程短；常繼發(fā)于這種急性感染、中毒和軀體疾病，大多可逆。12/10/202326（三）區(qū)別彌漫與局恨性腦損害

目的是為了尋找病因和有的放矢地治療。12/10/202327第二節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙奶奶不見了45秒奶奶，您為啥“離家出走”？一、阿爾茨海默?。ˋD）定義：一組病因未明、原發(fā)性、退行性、腦變形疾病。多起病于老年期、潛隱起病、病程緩慢進展、不可逆，以智能損害為主。病理改變：皮質(zhì)彌漫性萎縮、腦回變窄、腦溝增寬、腦室擴大、神經(jīng)元大量減少、腦重量減輕，見老年斑（SP）、神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)病變。腦組織中的乙酰膽堿(Ach)顯著減少，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)活性顯著降低。12/10/202330（一）流行病學AD是最常見的癡呆。占癡呆60-70%。與年齡正相關(guān)。女性多于男性。危險因素：年老、女性、陽性家族史、腦外傷、抑郁癥、低教育水平。12/10/202332（二）病因及發(fā)病機制病理改變：皮質(zhì)彌漫性萎縮、腦回變窄、腦溝增寬、腦室擴大、神經(jīng)元大量減少、腦重量減輕，大腦皮質(zhì)出現(xiàn)老年斑（SP）、神經(jīng)元中出現(xiàn)神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)病變。腦組織中的乙酰膽堿(Ach)顯著減少，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)活性顯著降低。海馬最先受累。12/10/202333PreclinicalADMildtoModerateADSevereAD（三）臨床表現(xiàn)隱匿起病、緩慢進展、進行性加重、不可逆、無緩解，自發(fā)病到死亡平均病程8-10年以智能損害為主，最終嚴重癡呆，因褥瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等衰竭死亡。近記憶障礙首發(fā)、遺物忘事、錯構(gòu)虛構(gòu)、定向障礙、失認失用、計算力減退、學習困難、一般常識、理解力、判斷力下降人格改變，社會功能受損，日常生活能力受限。12/10/202335（四）診斷ICD-10中AD診斷要點：1、存在癡呆2、潛隱起病，緩慢衰退3、無臨床證據(jù)或輔檢結(jié)果癡呆有它病引起4、缺乏突然卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局限性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征12/10/202336治療一、藥物治療：1、多奈哌齊：初始量5mgqn、1月；

10mgqn、1-3月為1療程。2、利斯的明：1.5mgbid(最大量6mgbid)。3、美金剛：第1周5mg早、每周遞加5mg、第4周后維持量20mg/日。二、早期干預、監(jiān)護照料。三、對癥治療。12/10/202337二、血管性癡呆（VD）VD是除AD外次常見的癡呆。占癡呆10%。與年齡有關(guān)。男性多于女性。危險因素：高齡、男性、心腦血管病、房顫、高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、往有卒中史。12/10/202338（一）臨床表現(xiàn)起病較急，病程呈階梯式惡化且波動較大；有卒中或TIA病史或腦血管障礙；查體有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；CT/MRT可見多發(fā)性梗死灶；癡呆較局限。12/10/202339（二）預防治療1、控體重、降三高、戒煙限酒。2、注意軀體疾病，關(guān)注房顫、頸動脈狹窄3、藥物：小劑量阿司匹林；血管舒張劑；腦代謝藥；銀杏葉；鈣通道阻滯劑（尼莫地平）；膽堿酯酶抑制劑。12/10/202340

第三節(jié)軀體疾病

所致精神障礙

12/10/202341定義軀體疾病所致精神障礙是指由于腦以外的軀體疾病，如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營養(yǎng)代謝疾病等，引起功能紊亂而產(chǎn)生的精神障礙。★12/10/202342可能的病理生理機制能量代謝障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。毒性物質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。軀體水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)等造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。神經(jīng)生化改變造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。軀體對各種外源有害因素發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)可影響腦功能。12/10/202343臨床表現(xiàn)的共同特點精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、嚴重程度及其轉(zhuǎn)歸等與所患軀體疾病的病程變化一致。精神癥狀一般呈現(xiàn)出“晝輕夜重”現(xiàn)象。有相應(yīng)軀體疾病的癥狀、體征及實驗室陽性發(fā)現(xiàn)。12/10/202344臨床表現(xiàn)急性腦綜合征慢性腦綜合征

智能障礙

人格改變

遺忘綜合征

各種神經(jīng)癥綜合征

其他

12/10/202345診斷原則原發(fā)疾病的診斷。精神障礙的診斷。軀體疾病與精神障礙之間的關(guān)系的診斷。12/10/202346診斷標準（CCMD-3）癥狀標準1.通過病史、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實驗室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病的證據(jù)；2.精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)疾病相關(guān)，并至少有下列1項：（1）智能損害；（2）遺忘綜合征；（3）人格改變；12/10/202347（4）意識障礙（如譫妄）；（5）精神病性癥狀（如幻覺、妄想、緊張綜合征等）；（6）情感障礙綜合癥（7）神經(jīng)癥樣癥狀。3.無精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)（如酒精或藥物濫用、應(yīng)激因素）。診斷標準（CCMD-3）12/10/202348嚴重程度標準

社會功能受損。病程標準

精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性軀體疾病相關(guān)。排除標準

排除精神分裂癥、心境障礙的嚴重躁狂發(fā)作或

抑郁發(fā)作。診斷標準（CCMD-3）12/10/202349治療原則治療原發(fā)疾病治療精神癥狀支持治療加強護理

12/10/202350常見類型軀體感染所致精神障礙內(nèi)分泌疾病和代謝性疾病所致精神障礙甲狀腺功能亢進所致精神障礙甲狀腺功能減低所致精神障礙

性腺功能異常所致精神障礙

糖尿病伴發(fā)精神障礙

12/10/202351（一）軀體感染所致精神障礙病因:各種細菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲等。臨床表現(xiàn):急性期表現(xiàn):意識障礙；精神病性癥狀；行為紊亂、欣快或情緒高漲、情緒低落等。感染后期或恢復期精神癥狀:神經(jīng)癥綜合征；人格改變。

12/10/202352診斷標準（CCMD-3