肝癌介入治療

原發(fā)性肝細(xì)胞癌綜合介入治療1整理課件Whoisme?安徽蕭縣人，中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)碩士，介入科主治醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)福建腫瘤學(xué)分會(huì)會(huì)員，中國(guó)抗癌福建省衛(wèi)生系統(tǒng)第四批學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選(第三層次)。長(zhǎng)期致力于肝癌的介入綜合治療方面的研究，在肝癌介入治療方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊發(fā)表肝癌相關(guān)研究論文10余篇，其中英文3篇，其中1篇為SCI收錄。目前承擔(dān)多項(xiàng)科研課題及臨床研究課題。2整理課件肝細(xì)胞癌的發(fā)病特點(diǎn)多中心發(fā)病癌灶多中心發(fā)生，散在分布在不同肝葉內(nèi)有些病灶隱匿，不被超聲、CT、MRI等影像檢查發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)不能完全切除隱匿病灶，且術(shù)后機(jī)體免疫力下降使殘存病灶快速開(kāi)展與肝硬化的關(guān)系密切超過(guò)90%的中國(guó)肝癌病人同時(shí)合并肝硬化，肝功能代償能力差，局部患者不能接受手術(shù)切除3整理課件正常肝組織血供：25%~30%來(lái)自肝動(dòng)脈70%~75%來(lái)自門(mén)靜脈

肝細(xì)胞癌血供：95%~99%來(lái)自肝動(dòng)脈肝臟與肝癌血供特點(diǎn)4整理課件常用的肝癌介入治療方法TACETAI射頻消融微波消融冷凍消融酒精消融醋酸等血管內(nèi)介入物理性消融化學(xué)性消融非血管介入5整理課件肝癌惡性程度很高，就診時(shí)多為中、晚期,90%已無(wú)外科手術(shù)指征

TACE被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的首選方法

6整理課件TACE原理1.通過(guò)導(dǎo)管注入栓塞劑造成腫瘤血管栓塞和血供中斷，導(dǎo)致腫瘤缺血壞死2.提高腫瘤組織中化療藥物濃度，同時(shí)減少化療藥物對(duì)人體正常器官的毒副作用seldinger7整理課件TACE適應(yīng)癥肝癌手術(shù)切除前〔腫瘤縮小，明確有無(wú)子灶〕不能手術(shù)切除的中、晚期肝癌〔無(wú)黃疸、無(wú)門(mén)脈完全阻塞，腫瘤大小占肝臟＜70%〕小肝癌〔近大血管、肝硬化嚴(yán)重、年齡大、不愿手術(shù)〕手術(shù)切除后復(fù)發(fā)8整理課件TACE的禁忌癥嚴(yán)重黃疸中等量以上腹水肝功嚴(yán)重受損〔轉(zhuǎn)氨酶高，白蛋白低〕門(mén)脈高壓伴逆肝血流，門(mén)脈主干完全阻塞腫瘤占全肝70%以上〔相對(duì)禁忌〕感染，肝膿腫9整理課件TACE超選擇性化療栓塞新三明治化療栓塞選擇性化療栓塞10整理課件超選擇化療栓塞超選擇插管嵌入腫瘤或肝段動(dòng)脈注入足量的碘油化療乳劑，使腫瘤完全充填并逆行充填瘤周門(mén)脈小分支，稱水門(mén)汀療法。在此根底上再注入細(xì)小顆粒性栓塞劑行細(xì)小動(dòng)脈水平栓塞，使局部肝段壞死，稱肝節(jié)段性化療栓塞。塊狀型和小肝癌的主要治療方法。11整理課件超選擇化療栓塞優(yōu)點(diǎn)：不僅對(duì)主腫瘤，而且對(duì)門(mén)靜脈供血為主的子灶和包膜門(mén)外浸潤(rùn)等都有極強(qiáng)的區(qū)域栓塞化療作用對(duì)非癌肝實(shí)質(zhì)損傷小，副作用輕12整理課件

13整理課件TACE2月后14整理課件TACE后6月隨訪檢查15整理課件新三明治化療栓塞對(duì)于巨塊型肝癌，假設(shè)行超選擇化療栓塞存在“血管門(mén)〞現(xiàn)象。本法先注入預(yù)計(jì)碘油化療乳劑用量的2/3左右，然后注入PVA或明膠海綿顆粒，至血流明顯減慢，再注入剩余的乳劑。最后再用栓塞劑栓塞至腫瘤供血?jiǎng)用}主干的血流停滯。5-20分鐘后再造影復(fù)查，仍有血流那么追加栓塞。16整理課件17整理課件選擇性化療栓塞用于不能完成超選擇性插管或多發(fā)小結(jié)節(jié)型和彌漫型肝癌18整理課件1.肝局部組織藥物濃度可高達(dá)全身濃度的100-400倍2.瘤區(qū)藥物濃度高于正常肝組織的5~20倍動(dòng)脈內(nèi)灌注化療TAI19整理課件肝動(dòng)脈化療〔TAI〕適應(yīng)癥失去手術(shù)切除時(shí)機(jī)肝功能較差或未能超選擇插管彌漫性病變無(wú)法作栓塞治療肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后作預(yù)防性TAI20整理課件經(jīng)泵肝動(dòng)脈內(nèi)TAI----目前已少用可經(jīng)鎖骨下A或股A穿刺插管行肝動(dòng)脈造影，證實(shí)已失去栓塞治療時(shí)機(jī)置化療泵經(jīng)泵行連續(xù)性肝動(dòng)脈TAI21整理課件22整理課件23整理課件肝癌消融治療物理消融化學(xué)消融

射頻、微波、冷凍、激光、高頻熱消融無(wú)水酒精、醋酸、高溫蒸餾水或鹽水、化療藥物24整理課件肝癌射頻消融術(shù)

(RadiofrequencyAblation,RFA)25整理課件RFA的作用機(jī)制腫瘤組織一般血供較豐富，其耐熱能力比正常組織差。腫瘤組織局部加溫至39~40℃可致癌細(xì)胞停止分裂，41~42℃后可引起DNA損傷而殺死癌細(xì)胞。將射頻針穿刺到達(dá)瘤體，射頻針發(fā)出460kHz頻率的高頻電流，激發(fā)被燒灼組織細(xì)胞進(jìn)行離子振蕩，離子循著交流電方向的改變運(yùn)動(dòng)。離子間相互撞擊摩擦發(fā)熱，局部到達(dá)80~100℃的高溫。能快速有效地使局部組織脫水，癌組織凝固壞死，同時(shí)可使腫瘤組織與周?chē)＝M織間形成凝固帶，切斷腫瘤血供并防止腫瘤轉(zhuǎn)移。26整理課件RFA電極的改進(jìn)單極電極：普通的單極電極一次可毀損最大直徑約1.6cm的范圍，產(chǎn)生的毀損區(qū)多為圓柱狀。多極電極：多電極射頻治療針(LeVeen針)，在腫瘤組織內(nèi)傘狀彈開(kāi)后,一次可毀損直徑約5-7cm的病灶，對(duì)于瘤體直徑大于5cm的病灶，采用多方向、多點(diǎn)射頻治療，仍可到達(dá)最正確治療效果。冷循環(huán)電極：射頻針的針尖內(nèi)有循環(huán)冷卻系統(tǒng)，使針尖溫度保持在16~20℃，防止針尖周?chē)M織炭化，擴(kuò)大了熱毀損范圍。冷循環(huán)集束電極將3根電極集合在一起，可以獲得直徑約7cm的損毀區(qū)域。27整理課件TheLeVeenRFelectrode。12個(gè)放射狀電極，4cm直徑。Valleylabcool-tipRFelectrodesRITAStarburstRFelectrode。8個(gè)放射狀和1個(gè)直電極，4.5cm直徑。28整理課件29整理課件大病灶需要多點(diǎn)多處組合，才能完整破壞30整理課件適應(yīng)癥：腫瘤直徑＜5cm腫瘤有包膜者好離大血管>2cm位于臟器包膜下>1cm禁忌證：●病灶超過(guò)4個(gè)●病灶位于肝門(mén)區(qū)●彌漫性肝癌●一般情況差,不能耐受治療者31整理課件微波消融

(PercutaneousMirowaveCoagulationTherapy，PMCT)是在影象引導(dǎo)下，把微波天線植入腫瘤瘤體部位，組織內(nèi)的極性分子在微波場(chǎng)的作用下高速運(yùn)動(dòng)摩擦產(chǎn)生熱量，當(dāng)溫度升高到50℃以上時(shí)，腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致其不可逆壞死而到達(dá)治療效果。32整理課件PMCT作用機(jī)理微波是一種高頻電磁波，頻率為2450MH，當(dāng)微波進(jìn)入物質(zhì)分子時(shí)，以每秒億萬(wàn)次的速度使微曲折射，產(chǎn)生極性分子的循環(huán)運(yùn)動(dòng)、相互摩擦而產(chǎn)熱。微波輻射可使含水量豐富，微血管交換能力差的肝癌組織在極短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生高達(dá)65~100度的高溫，使腫瘤組織凝固壞死，到達(dá)原位滅活或局部根治的目的。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，微波具有抑制細(xì)胞生長(zhǎng)、降低細(xì)胞存活率和提高機(jī)體免疫細(xì)胞活性的功能。33整理課件

冷凍滅活〔cryoablation〕34整理課件對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷機(jī)制當(dāng)溫度降低接近0度，腫瘤細(xì)胞膜的離子通道功能發(fā)生障礙，通透性明顯增強(qiáng)。當(dāng)?shù)陀?0.56度時(shí),細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)形成冰晶，當(dāng)溫度降至-10~-15度，冰晶開(kāi)始在細(xì)胞內(nèi)形成。引起細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)和滲透壓的改變導(dǎo)致細(xì)胞脫水，細(xì)胞膜的損傷，低溫及細(xì)胞內(nèi)外離子成分的變化引起一系列生理病理的改變，如Ca2+超載、Ca2+~ATP酶活性下降、脂質(zhì)過(guò)氧化反響增強(qiáng)、細(xì)胞器腫脹或消失、細(xì)胞核腫脹或溶解，最終導(dǎo)致細(xì)胞的變性、壞死。35整理課件對(duì)腫瘤血管的損傷機(jī)制當(dāng)溫度降至-40~-100度時(shí)，微動(dòng)脈和微靜脈內(nèi)冰晶形成，血管內(nèi)膜及基底膜腫脹斷裂，進(jìn)一步加重組織缺氧，促進(jìn)組織壞死。氦氣加熱時(shí)，靶區(qū)形成的冰球溫度在60s內(nèi)迅速?gòu)?160度升高至30度，冰球迅速膨脹、崩解，導(dǎo)致細(xì)胞崩解和微血管的斷裂。36整理課件37整理課件38整理課件無(wú)水酒精消融術(shù)

(PercutaneousEthanolInjection,PEI)機(jī)理：血管痙攣、內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓栓塞、血管閉塞，腫瘤缺血壞死蛋白質(zhì)變性和凝固性壞死，繼而纖維化39整理課件PEI適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證特別適合小于3cm的腫瘤有其他嚴(yán)重疾病不適合做其他治療不適合做介入栓塞和手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)禁忌證大量腹水肝功能衰竭，出血傾向彌漫或巨大腫瘤，全身多處轉(zhuǎn)移酒精過(guò)敏40整理課件注射針、連接管和無(wú)水乙醇。多針同時(shí)注射，減少治療次數(shù)。41整理課件放射性粒子組織間種植r射線直接作用于增殖周期內(nèi)腫瘤細(xì)胞DNA分子鏈，使DNA分子單鏈或雙鏈斷裂，腫瘤細(xì)胞失去增殖能力。靜止期的腫瘤細(xì)胞對(duì)r射線相對(duì)不敏感。放射學(xué)粒子近距離治療的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、治療的劑量率較低，在連續(xù)的照射過(guò)程中，抑制細(xì)胞增殖。目前常用的有125I42整理課件利卡汀

131I美妥昔單抗注射液131I可放出β和γ射線，β射線占99%，γ射線略占1%，β射線的電離能是191.6keV，碘131I發(fā)射的β射線總體能量較大，因此起到起主要治療作用。發(fā)射的β粒子穿透路徑長(zhǎng)，可達(dá)830μm，相當(dāng)于50個(gè)以上的癌細(xì)胞。43