肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識

目錄使用肌松藥的目的肌松藥的合理選擇特殊患者肌松藥的選擇肌松藥殘余阻滯作用防治肌力監(jiān)測肌松藥不良反應(yīng)防治肌松藥臨床應(yīng)用注意事項12/10/20231一、使用肌松藥的目的

隨著全身麻醉的增加，肌松藥應(yīng)用明顯增多。

消除聲帶活動順利完成氣管內(nèi)插管。滿足各類手術(shù)或診斷、治療對肌松的要求。減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直。消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的不同步。12/10/20232二、肌松藥的合理選擇（一）置入喉罩或氣管插管（二）全麻維持期（三）肌松藥的相互作用（四）ICU患者應(yīng)用肌松藥12/10/20233（一）置入喉罩或氣管插管

選用起效快和對循環(huán)功能影響小的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管內(nèi)插管時間，維護(hù)氣道通暢，降低誘導(dǎo)期血流動力學(xué)變化（組胺）。

起效最快的肌松藥是琥珀膽堿和羅庫溴銨。嬰幼兒誘導(dǎo)期應(yīng)用琥珀膽堿后短時間內(nèi)追加琥珀膽堿有可能引起重度心動過緩，嚴(yán)重者可引起心搏驟停。琥珀膽堿引起的不良反應(yīng)較多，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁忌證。

用非去極化肌松藥置入喉罩其劑量為l~2倍ED95，氣管內(nèi)插管劑量為2~3倍ED95，增加劑量可在一定程度上縮短起效時間，但會相應(yīng)地延長作用時間及可能增加不良反應(yīng)。

12/10/20234ED95ED95是指95%的有效藥物劑量，簡單的說就是100個人使用，有95個人都有效的的那個藥物的劑量，是衡量藥物藥效的一個指標(biāo)，ED95值越小，說明藥效越高。12/10/2023512/10/20236（二）全麻維持期根據(jù)手術(shù)對肌松程度的要求，應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整肌松深度；肌松藥的追加時間和劑量應(yīng)根據(jù)肌松藥特性、患者、手術(shù)對肌松的需求及藥物的相互作用而定。選用中、短時效肌松藥有利于肌松程度的及時調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能較快恢復(fù)。

應(yīng)注意吸入麻醉藥與非去極化肌松藥有協(xié)同作用，應(yīng)延長追加非去極化肌松藥的時間和減少其劑量。間斷靜注肌松藥：間隔追加初量1/5~1/3的肌松藥，應(yīng)以最少量的肌松藥達(dá)到臨床對肌松的要求。持續(xù)泵注肌松藥：按手術(shù)期間對肌松深度的不同要求，調(diào)整肌松藥輸注速率?？沙掷m(xù)靜注短時效肌松藥，應(yīng)謹(jǐn)用持續(xù)靜注中時效肌松藥，不宜持續(xù)靜注長時效肌松藥。改變肌松藥靜注速率到出現(xiàn)肌松效應(yīng)的變化有一個滯后過程。12/10/2023712/10/2023812/10/20239（三）肌松藥的相互作用

提倡麻醉全過程使用同一種肌松藥，根據(jù)手術(shù)的要求給予不同的劑量。

術(shù)中不主張混合使用不同化學(xué)結(jié)構(gòu)和不同時效的非去極化肌松藥，因為后給予的肌松藥的藥效會出現(xiàn)顯著的改變。在合并使用多種影響肌松藥作用的藥物和合并某些病理生理情況時，宜在監(jiān)測肌力指導(dǎo)下給予肌松藥。12/10/202310（四）ICU患者應(yīng)用肌松藥在我國給予重癥機(jī)械通氣患者肌松藥的幾率和劑量極少，如需應(yīng)用須先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式和參數(shù)，如仍有自主呼吸與機(jī)械通氣不同步才考慮使用肌松藥，給藥為小劑量間斷靜注。長期使用肌松藥可產(chǎn)生耐藥性，并可引起肌肉萎縮和肌纖維溶解等嚴(yán)重肌肉病變，特別是合用大劑量糖皮質(zhì)激素時，以致脫機(jī)困難。

12/10/202311四、特殊患者肌松藥的選擇（一）剖宮產(chǎn)孕婦（二）肝、腎功能衰竭患者（三）新生兒和嬰幼兒（四）腹腔鏡手術(shù)患者12/10/202312（一）剖宮產(chǎn)孕婦肌松藥是水溶性大分子季銨化合物，較少透過胎盤類脂膜屏障。孕婦實施全麻誘導(dǎo)時要注意評估有無困難氣道，選用肌松藥原則上是選用起效快和時效短的肌松藥，并要警惕誘導(dǎo)期反流誤吸。12/10/202313（二）肝、腎功能衰竭患者肝、腎功能受損時，首先需評估臟器受損程度。肝、腎功能對肌松藥消除有相互代償作用，但肝、腎功能嚴(yán)重受損時應(yīng)避免使用其消除主要依賴肝腎的藥物。肝功能受損時應(yīng)避免使用主要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化（維庫溴銨）的肌松藥，重復(fù)使用易出現(xiàn)蓄積作用。對肝腎功能同時嚴(yán)重受損可選用經(jīng)Hofmann消除的順阿曲庫銨，但要注意內(nèi)環(huán)境改變對其Hofmann消除的影響，以及其代謝產(chǎn)物最終要經(jīng)腎臟排除。12/10/202314（三）新生兒和嬰幼兒小兒肌松藥的ED95與成人不相同。米庫氯銨在小兒起效較快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退較成人快，但該藥有明顯組胺釋放作用，特別是在劑量過大、靜注過快時。多數(shù)新生兒和嬰幼兒使用標(biāo)準(zhǔn)插管劑量維庫溴銨可維持肌松約1h，而3歲以上患兒肌松作用只能維持20min左右，因此該藥對于新生兒和嬰幼兒應(yīng)視為長效肌松藥。嬰幼兒給予肌松藥易產(chǎn)生心動過緩，特別是第二次靜脈注藥后，阿托品作為術(shù)前藥對嬰幼兒是有益的。12/10/202315（四）腹腔鏡手術(shù)患者腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)達(dá)到深肌松（PTC=1～2），確保腹內(nèi)壓<12mmHg，以減少腹內(nèi)臟器的缺血再灌注損傷和全身炎性反應(yīng)以及對腹壁的壓力傷，同時有利術(shù)野的顯露和操作，縮短手術(shù)時間。術(shù)中深肌松應(yīng)注意術(shù)后肌松殘留的診治。12/10/202316五、肌松藥殘留阻滯作用防治術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時有發(fā)生，嚴(yán)重者可危及生命。（一）肌松藥殘留阻滯作用的危害

（二）肌松藥殘留阻滯作用的原因（三）肌松藥殘留阻滯作用的評估（四）肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防（五）肌松藥殘留阻滯作用的拮抗12/10/202317

（一）肌松藥殘留阻滯作用的危害呼吸肌無力，有效通氣量不足，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥。咽喉部肌無力，導(dǎo)致上呼吸道梗阻，增加反流誤吸的風(fēng)險。咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥。頸動脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制，引發(fā)低氧血癥。患者感覺乏力，增加蘇醒躁動的發(fā)生率。12/10/202318（二）肌松藥殘留阻滯作用的原因未能夠根據(jù)患者病情特點(diǎn)，合理選用肌松藥。給予長時效肌松藥或多次應(yīng)用肌松藥。同時給予與肌松藥有協(xié)同作用的藥物…………嬰幼、老齡、女性、慢性消耗患者肌松藥作用時間延長。低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，延長肌松藥的代謝和排泄。肝、腎功能嚴(yán)重受損、神經(jīng)肌肉疾病。12/10/202319（三）肌松藥殘留阻滯作用的評估肌松監(jiān)測儀：

提示存在肌松藥殘留阻滯作用。臨床體征：（1）清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；

（2）頭能持續(xù)抬離枕頭

5s

以上；

（3）呼吸頻率10~20次/min，最大吸氣壓

≤-50

cmH2O；

（4）PETCO2

和PaCO2

≤45

mmHg。

上述體征表明不存在肌松藥殘留阻滯作用。12/10/202320（四）肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防根據(jù)患者情況和手術(shù)需要，選用合適的肌松藥和劑量，應(yīng)給予能滿足手術(shù)要求的最低劑量。改善患者全身情況，維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡。術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴(yán)密觀測患者神志、保護(hù)性反射、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)，至少30min，確保患者安全。監(jiān)測肌力恢復(fù)情況，注意肌松藥藥效的個體差異。12/10/202321（五）肌松藥殘留阻滯作用的拮抗拮抗時機(jī)：開始有自主呼吸時拮抗肌松藥殘留肌松作用。拮抗藥劑量：新斯的明，最大劑量5mg，起效時間

2min，達(dá)峰時間7~15min，作用持續(xù)時間2h。用量偏小，難以達(dá)到滿意的拮抗效果，肌力恢復(fù)不完全；但新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)，不能無限增加其劑量，如果已達(dá)最大劑量，再予追加，不僅不能進(jìn)一步拮抗非去極化肌松藥殘留阻滯作用，而且會出現(xiàn)過大劑量新斯的明引起的肌松效應(yīng)。因此，已經(jīng)給予最大劑量新斯的明后仍有肌松殘留作用時，應(yīng)進(jìn)行有效人工通氣。拮抗藥使用注意事項：支氣管哮喘；心律失常，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血，瓣膜嚴(yán)重狹窄；機(jī)械性腸梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕婦；痙攣性麻痹與腦損傷的小兒；心律失常，充血性心力衰竭，冠心病，二尖瓣狹窄；反流性食管炎；食管與胃的運(yùn)動減弱；青光眼；潰瘍性結(jié)腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等禁用或慎用，電解質(zhì)異常和酸堿失衡、腎功能衰竭、高齡和同時接受肌松協(xié)同作用藥物患者，新斯的明對肌松殘留作用的拮抗并不理想；給予膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用后須嚴(yán)密監(jiān)測患者的肌力恢復(fù)情況，嚴(yán)防出現(xiàn)再箭毒化，特別是接受長時效肌松藥時；凡禁用膽堿酯酶抑制劑或阿托品者，須進(jìn)行有效人工通氣，直至自主呼吸恢復(fù)滿意。12/10/202322六、肌力監(jiān)測術(shù)中給予大劑量或多次給予非去極化肌松藥患者，肌力監(jiān)測能更合理應(yīng)用肌松藥，有效避免術(shù)后殘留肌松作用。肝、腎疾患及重癥肌無力患者。神經(jīng)外科、顯微外科和腹腔鏡手術(shù)等要求絕對無體動或深度肌肉松弛的手術(shù)患者。術(shù)畢需要拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管但不宜用新斯的明拮抗藥的患者。手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥肌松作用已完全消退患者。四個成串刺激（TOF）、強(qiáng)直刺激后計數(shù)（PTC）和雙短強(qiáng)直刺激（DBS）。PTC主要監(jiān)測深度阻滯，TOF消失，但PTC均存在為中度肌松，PTC￡

2屬深度肌松。TOF和DBS主要監(jiān)測是否存在肌松藥殘留阻滯作用。用目測和觸感TOF和DBS不能確認(rèn)肌力恢復(fù)，評估殘留肌松作用，要用有顯示裝置的肌力監(jiān)測儀。12/10/202323七、肌松藥不良反應(yīng)的防治米庫氯銨和阿曲庫銨大劑量及快速注射時，引起組胺釋放，可誘發(fā)支氣管痙攣、心率增快、血壓下降。誘導(dǎo)劑量不宜超過3倍ED95，且應(yīng)分次、緩慢靜注。肌松藥過敏反應(yīng)占圍術(shù)期過敏反應(yīng)較高比例，應(yīng)引起關(guān)注。對一種肌松藥過敏的患者有可能亦對另一種肌松藥產(chǎn)生過敏。12/1