頸部淋巴結(jié)分區(qū)

1整理課件頸部淋巴結(jié)分區(qū)及轉(zhuǎn)移特征安徽醫(yī)科大學(xué)放射科趙紅2整理課件頸部淋巴結(jié)引流豐富,全身約800枚淋巴結(jié),其中約300枚位于頸部,頭頸部不同的原發(fā)腫瘤好發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,熟悉頸部淋巴結(jié)的影像學(xué)分區(qū)及不同原發(fā)腫瘤頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特點(diǎn),對(duì)臨床的診斷的治療有很重要的意義.3整理課件頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū)頸部淋巴結(jié)按淋巴結(jié)相鄰的組織器官及血管來(lái)命名,分為以下十組:1.枕淋巴結(jié)：位于枕部皮下.2.乳突淋巴結(jié)〔耳后淋巴結(jié)〕：位于胸鎖乳突肌止點(diǎn)處外表.3.腮腺淋巴結(jié)：位于腮腺外表

耳前淋巴結(jié)：位于耳屏前方，沿顳淺血管排列

耳下淋巴結(jié)：沿下頜后靜脈前根配布

4整理課件頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū)4.腮腺深淋巴結(jié)：位于腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)

.5.面淋巴結(jié)

頰肌淋巴結(jié)：位于頰肌外表

鼻唇淋巴結(jié)〔眶下淋巴結(jié)〕：位于眶下孔附近

顴淋巴結(jié)：位于顴肌外表

下頜淋巴結(jié)：位于下頜骨體外表6.下頜下淋巴結(jié)：位于下頜下腺與下頜骨體間或下頜下腺內(nèi)

5整理課件頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū)7.頦下淋巴結(jié)：位于下頜舌骨肌外表.8.

頸前淋巴結(jié)：位于頸前正中部

頸前淺淋巴結(jié)〔頸前靜脈淋巴結(jié)〕：沿頸前靜脈或頸正中靜脈排列

頸前深淋巴結(jié)：位于頸部臟器的前面和兩側(cè)

喉前淋巴結(jié)：位于喉的前面

氣管前淋巴結(jié)：位于氣管頸部的前外側(cè)面

氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管及食管頸段的兩側(cè)

甲狀腺淋巴結(jié)：位于甲狀腺峽部前面

6整理課件頸部淋巴結(jié)的解剖分區(qū)9.頸外側(cè)淋巴結(jié)

頸外側(cè)淺淋巴結(jié)：位于胸鎖乳突肌外表，沿頸外靜脈排列。

頸外側(cè)深淋巴結(jié)〔頸深淋巴結(jié)〕：沿頸內(nèi)動(dòng)、靜脈和頸總動(dòng)脈排列

頸外側(cè)上深淋巴結(jié)〔頸深上淋巴結(jié)〕：位于乳突尖至肩胛舌骨肌橫過(guò)頸動(dòng)脈的水平處

前組〔頸內(nèi)靜脈前淋巴結(jié)〕：沿頸內(nèi)靜脈排列

外側(cè)組〔頸內(nèi)靜脈外側(cè)淋巴結(jié)〕：沿頸內(nèi)內(nèi)靜脈外側(cè)分布

頸外側(cè)下深淋巴結(jié)〔頸深下淋巴結(jié)〕：沿頸內(nèi)靜脈、鎖骨下動(dòng)脈和臂叢的周圍排列

前組：沿頸內(nèi)靜脈配布

外側(cè)組〔頸橫淋巴結(jié)〕：沿頸橫血管及其分支排列

10.咽后淋巴結(jié)：位于咽后間隙內(nèi)。7整理課件8整理課件9整理課件影像學(xué)分區(qū)1999年，Som等回憶分析了大量相關(guān)文獻(xiàn)，在總結(jié)頸部淋巴結(jié)分布規(guī)律的根底上，將患者頭部固定于中立體位，進(jìn)行平行于耳眥線層厚3mmCT掃描，然后根據(jù)所得的圖像提出一種新的頸部淋巴結(jié)分區(qū)法，這一分區(qū)將以往的外科學(xué)分區(qū)采用影像學(xué)標(biāo)志加以界定。10整理課件11整理課件12整理課件Ⅰa區(qū)是一個(gè)位于中央的三角形區(qū)域，包括頦下淋巴結(jié)。引流頜、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴結(jié)。是口底、舌前、下頜骨前牙槽突和下唇腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。13整理課件Ⅰb區(qū)包括下頜下淋巴結(jié)，位于二腹肌前后腹、莖突舌骨肌和下頜骨體之間，接收來(lái)自頦下淋巴結(jié)、內(nèi)眥、鼻腔下部、硬軟腭、上下頜骨牙槽突、頰、上下唇和舌前大部的淋巴管?？谇?、前鼻腔、面中部軟組織和下頜下腺腫瘤易發(fā)生這一區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。14整理課件Ⅰa區(qū)15整理課件Ⅰb區(qū)16整理課件Ⅱ區(qū)包括頸靜脈上組淋巴結(jié)，位于頸內(nèi)靜脈上1/3和副神經(jīng)上部周圍。自顱底一直延伸至頸動(dòng)脈分叉或舌骨體下緣。影像學(xué)角度采用頸內(nèi)靜脈后緣做為Ⅱa和Ⅱb的分界。Ⅱ區(qū)接受來(lái)自面部、腮腺及下頜下、頦下和咽后淋巴結(jié)的淋巴管，也直接接受來(lái)自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下頜下腺的集合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺腫瘤發(fā)生隱匿轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域，其中Ⅱb與口咽或鼻咽的腫瘤關(guān)系更為密切。17整理課件18整理課件頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)Ⅱa組19整理課件頸內(nèi)靜脈前方淋巴結(jié)Ⅱb組20整理課件Ⅲ區(qū)包括頸靜脈中組淋巴結(jié),位于頸內(nèi)靜脈中1/3周圍,是Ⅱ區(qū)向下的延續(xù)。上以舌骨體下緣為界,下以環(huán)狀軟骨下緣為界,前以胸骨舌骨肌后外側(cè)緣和胸鎖乳突肌前緣為界,后以胸鎖乳突肌后緣為界,外以胸鎖乳突肌內(nèi)緣為界,內(nèi)以頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣和斜角肌為界。Ⅲ區(qū)所包含的淋巴結(jié)數(shù)目變化較大,主要接受來(lái)自Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)的淋巴管,及一局部咽后、氣管前和喉返淋巴結(jié)的淋巴管,引流舌根、扁桃體、喉、下咽和甲狀腺的淋巴液,因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。21整理課件22整理課件Ⅳ區(qū)包括頸靜脈下組淋巴結(jié),位于頸內(nèi)靜脈下1/3周圍,它起自Ⅲ區(qū)下界,止于鎖骨水平。上界為環(huán)狀軟骨下緣,前、后界與Ⅲ區(qū)相同,分別為胸鎖乳突肌前內(nèi)緣和后緣,外界為胸鎖乳突肌內(nèi)緣,內(nèi)界為頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣和斜角肌。Ⅳ區(qū)所包含淋巴結(jié)數(shù)目不盡相同,主要接收來(lái)自Ⅲ區(qū)和Ⅴ區(qū)的淋巴管,來(lái)自咽后、氣管前和喉返淋巴結(jié)的淋巴管,及來(lái)自下咽、喉和甲狀腺的集合淋巴管,是下咽、喉和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。23整理課件24整理課件Ⅴ區(qū)包括頸后三角淋巴結(jié)群。這一淋巴結(jié)群包括沿脊副神經(jīng)下部和頸橫血管的淋巴結(jié)。Ⅴ區(qū)上界為胸鎖乳突肌止點(diǎn)處和斜方肌,下界為鎖骨,從影像學(xué)角度采用舌骨體上緣作為Ⅴ區(qū)的上界,前以胸鎖乳突肌后緣為界,后以斜方肌前側(cè)緣為界。Ⅴ區(qū)接受來(lái)自枕骨和耳后淋巴結(jié)的淋巴管,來(lái)自枕骨和頂骨頭皮、側(cè)頸和后頸皮膚及肩部、鼻咽和口咽(扁桃體和舌根)的淋巴管,是鼻咽、口咽、聲門下喉、梨狀窩頂、頸段食管和甲狀腺腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)25整理課件26整理課件Ⅵ區(qū),亦稱頸前間隙,包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)及甲狀腺周圍淋巴結(jié)。上界為甲狀軟骨體下緣,下界為胸骨柄,前界為頸闊肌和皮膚,后界為氣管和食管分界處。外界是甲狀腺內(nèi)緣、皮膚和胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)緣。對(duì)于氣管旁和復(fù)發(fā)淋巴結(jié),上界為環(huán)狀軟骨下緣。對(duì)于氣管前淋巴結(jié),后界為氣管和環(huán)狀軟骨前緣。Ⅵ區(qū)接受來(lái)自甲狀腺、聲門和聲門下喉、下咽和頸段食管的淋巴管,是甲狀腺、聲門和聲門下喉、梨狀窩頂和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。27整理課件28整理課件咽后淋巴結(jié):咽后淋巴結(jié)位于咽后間隙,上起自顱底,下到舌骨體上緣。咽后間隙前以咽縮肌為界,后以椎前筋膜為界。咽后淋巴結(jié)區(qū)采用咽粘膜下筋膜作為前界,椎前肌(頸長(zhǎng)肌和頭長(zhǎng)肌)作為后界。內(nèi)界為體中線,外界為頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣。原發(fā)或侵犯枕部粘膜和頸部器官如鼻咽、咽壁和軟腭等部位的腫瘤易發(fā)生咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于咽部腫瘤,當(dāng)其它區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性時(shí),更易發(fā)生咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。29整理課件30整理課件一處易誤診為淋巴結(jié)的影像31整理課件32整理課件斷層標(biāo)本顯示33整理課件頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大量的手術(shù)與病理資料證實(shí),頭頸部腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是有規(guī)律的,即從一個(gè)區(qū)域向鄰近區(qū)域轉(zhuǎn)移,就特定腫瘤而言,還存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。34整理課件頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般而言,鼻咽癌和下咽癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見(jiàn),分別占80%、70%。除中線位置腫瘤或具有雙側(cè)淋巴引流如軟腭、舌根和咽壁等部位的腫瘤外,對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較少見(jiàn),另外,對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布與患側(cè)是相似的,但淋巴結(jié)位置比患側(cè)低,有報(bào)道95%距離顱底在2cm以上。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也與原發(fā)腫瘤的大小有關(guān),T分期越晚發(fā)生率越高,但其分布與T分期無(wú)關(guān)35整理課件頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)發(fā)生部位和原發(fā)腫瘤的淋巴引流區(qū)域相關(guān),口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū),而口咽癌、下咽癌和喉癌主要發(fā)生Ⅱ、Ⅲ區(qū).鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為雙側(cè)發(fā)生,除常見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)外,咽后組、頸后三角區(qū)為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性部位,這與其他部位原發(fā)腫瘤有極顯著性差異。故咽后組淋巴結(jié)腫大時(shí),應(yīng)首先考慮鼻咽癌可能,假設(shè)同時(shí)伴有頸后三角區(qū)淋巴結(jié)腫大,那么診斷準(zhǔn)確性更高,但需與淋巴瘤鑒別。36整理課件頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為單側(cè)發(fā)生,常見(jiàn)于Ⅲ、Ⅳ區(qū),尤其可發(fā)生氣管食管溝及上縱隔淋巴結(jié)移,而頭頸部其他原發(fā)腫瘤很少轉(zhuǎn)移至此。37整理課件頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移喉聲門上區(qū)淋巴回流豐富,聲門上型喉癌易有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，齊金星等對(duì)117例聲門上型喉癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行分析，Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移者112例(81.8%),Ⅲ區(qū)68例(49.6%),Ⅳ區(qū)24例(17.5%),Ⅵ區(qū)3例(2.2%),Ⅴ區(qū)1例(0.7%),Ⅰ區(qū)1例(0.7%)。有Ⅵ、Ⅴ、Ⅰ和Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移的病例均同時(shí)有Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移。38整理課件39整理課件轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)及邊緣

表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)那么且邊緣清楚與形態(tài)不規(guī)那么且邊緣不清楚者,其原發(fā)腫瘤之間存在極顯著性差異。鼻咽癌及甲狀腺癌中,形態(tài)規(guī)那么且邊緣清楚者分別為88%和86%?？谘拾?喉癌及下咽癌中形態(tài)不規(guī)那么且邊緣不清者分別為59%和68%,且外侵明顯。這與口咽癌、下咽癌及喉癌分化差,惡性程度高有關(guān)。40整理課件淋巴結(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)

文獻(xiàn)報(bào)道,不規(guī)那么環(huán)形強(qiáng)化伴中央低密度為鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT特征性表現(xiàn),如有原發(fā)腫瘤時(shí)此征象的特異性幾乎為100%。其病理根底為腫瘤轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié),瘤細(xì)胞首先侵犯皮質(zhì)的邊緣竇,然后向髓質(zhì)浸潤(rùn),導(dǎo)致淋巴回流受阻,隨后髓質(zhì)區(qū)開(kāi)始出現(xiàn)壞死。CT圖像所見(jiàn)中心低密度區(qū)為腫瘤壞死、角蛋白、纖維組織、間質(zhì)積液或水腫及存活的瘤細(xì)胞共同構(gòu)成。41整理課件淋巴結(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富,且有甲狀腺組織的吸碘特性,故強(qiáng)化明顯,密度與正常甲狀腺或甲狀腺腫瘤相仿。腮腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣常呈輕至中度環(huán)形強(qiáng)化,中央低密度,由于腮腺的胚胎發(fā)育特點(diǎn),腮腺內(nèi)可有淋巴結(jié),鄰近的淋巴結(jié)內(nèi)有時(shí)也可有腮腺組織,因此診斷時(shí)應(yīng)與良性的腺淋巴瘤加以鑒別。42整理課件圖1鼻咽癌伴雙側(cè)咽后組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)那么,邊緣清楚,中等度強(qiáng)化,內(nèi)部密度大致均勻(↑)43整理課件鼻咽癌伴雙側(cè)頸下深組、頸后三角區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以右側(cè)明顯,形態(tài)規(guī)那么,邊緣清楚,中等度強(qiáng)化,密度大致均勻44整理課件圖4鼻咽癌伴雙側(cè)頸上、中深組、左側(cè)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)那么,邊界清楚,中等度強(qiáng)化,內(nèi)部密度較均勻45整理課件46整理課件圖5下咽癌伴右側(cè)頸上、中深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)那么,邊緣不清楚,不均勻環(huán)狀強(qiáng)化,內(nèi)部呈低密度區(qū),侵犯右側(cè)胸鎖乳突肌47整理課件圖6喉癌伴雙側(cè)頸上深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局部融合成團(tuán),形態(tài)不規(guī)那么,邊緣不清楚,向內(nèi)推壓頸內(nèi)靜脈,淋巴結(jié)不均勻環(huán)狀強(qiáng)化,內(nèi)部可見(jiàn)不規(guī)那么片狀低密度區(qū)48整理課件頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑≥10mm(Ⅱa區(qū)為11mm);②中央壞死或環(huán)形強(qiáng)化;③同一區(qū)域內(nèi)3個(gè)或以上的淋巴結(jié)呈簇狀聚集且最小徑≥8mm;④淋巴結(jié)包膜外侵犯(征象包括淋巴結(jié)；邊緣不規(guī)那么強(qiáng)化,周圍脂肪間隙局部或全部消失,淋巴結(jié)相互融合);⑤咽后淋巴結(jié)橫斷面最小徑>4mm,如轉(zhuǎn)移咽后淋巴結(jié)與原發(fā)灶任何一層面均無(wú)法區(qū)分者歸為原發(fā)灶。49整理課件鑒別診斷累及頸深淋巴鏈者包括腫瘤性和感染性病變。前者又有原發(fā)〔如淋巴瘤〕與繼發(fā)〔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〕之分。頸深淋巴鏈?zhǔn)穷^頸部所有淋巴鏈的共同通路，故轉(zhuǎn)移瘤常為來(lái)自頭頸部的腫瘤。淋巴瘤，以非何杰金淋巴瘤多見(jiàn)。50整理課件鑒別診斷淋巴瘤，以非霍