神經(jīng)科常見問題處理

神經(jīng)內(nèi)科常見問題處理神經(jīng)內(nèi)科朱正禹一、腦卒中急性期血糖管理CapesSE,HuntD,MalmbergK,etal.Stresshyperglycemiaandprognosisofstrokeinnondiabeticanddiabeticpatientsasystematicoverview[J].Stroke,2001,32(10):2426-2432.二者在卒中急性期難以區(qū)分，然而無論何種形式的高血糖均對卒中患者不利2001年發(fā)表的一項納入32項隨機對照研究的meta分析表明存在應(yīng)激性高血糖的非糖尿病卒中患者的死亡率明顯增加（RR=3.28），其卒中后神經(jīng)功能恢復也更加緩慢（RR=1.41）《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》建議血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療，血糖值可控制在7.7~10mmol/L。2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的《中國缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導規(guī)范》建議：

溶栓禁忌癥：血糖<2.8mmol/L或>22.0mmmol/L糖尿病與溶栓

對于腦出血患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖，對于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標為正常血糖即可，避免血糖過高，當血糖大于10.0mmol/L時應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生

自發(fā)性腦出血的血糖管理2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的《中國腦卒中血糖管理指導規(guī)范》對于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當血糖持續(xù)大于10.0mmol/L時應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標血糖濃度為7.8~10.0mmol/L目標血糖越接近以上范圍低值可能獲益越大對于部分患者，只要不發(fā)生嚴重低血糖，6.1~7.8mmol/L的血糖可能是合理的

重癥腦卒中患者的血糖管理2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的《中國腦卒中血糖管理指導規(guī)范》急性期降糖藥物首選胰島素多次皮下注射胰島素：基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1~3次注射預混胰島素每日2次，預混胰島素類似物每日2~3次血糖監(jiān)測方案需每周至少3天，每天3~4點血糖監(jiān)測根據(jù)睡前和餐前血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達標中國2型糖尿病防治指南(2013年版)中華內(nèi)分泌代謝雜志2014-10HbA1c>8%，胰島素起始劑量0.2~0.3U/kg/dHbA1c<8%，胰島素起始劑量0.1~0.2U/kg/d或口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素急性期降糖藥物首選胰島素2015版AHA/ADA成人2型糖尿病CVD預防科學聲明

低血糖對腦的主要影響血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神經(jīng)每小時仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時間和機體的反應(yīng)性。腦組織對糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。腦的供能：神經(jīng)損害敏感性低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1）

表現(xiàn)為：β腎上腺能受體興奮癥狀：心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等激素釋放的血糖閾值：70~65mg/dl:腎上腺素、胰升糖素、GH55~60mg/dl：皮質(zhì)醇50mg/dl：去甲腎上腺素低血糖交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2）

表現(xiàn)為：大腦皮質(zhì)受抑制：意識朦朧、定向力與識別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動作或幼稚動作(鬼臉)、瞳孔散大、強直性驚厥、錐體束陽性中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延髓受累：昏迷、去大腦強直、反射消失、瞳孔縮小等低血糖腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水腫、點狀壞死；神經(jīng)細胞壞死、腦軟化5.04.03.02.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)癥狀自主神經(jīng)癥狀神經(jīng)低血糖3.2~2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚起反應(yīng)3.0~2.4mmol/L認知功能異常:不能完成復雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2..0mmol/L發(fā)生意識障礙、驚厥及昏迷<1.5mmol/L2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的《中國腦卒中血糖管理指導規(guī)范》建議：對于急性缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測量血糖，當血糖低于3.3mmol/L時應(yīng)該給予補糖治療，糾正血糖的目標為正常血糖即可，避免血糖過高?？赏ㄟ^緩慢靜脈注射20~40ml50%的葡萄糖糾正低血糖。二、腦卒中急性期血壓管理準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg1缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能那個不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降2卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療3卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施4缺血性卒中的血壓調(diào)控腦出血的血壓調(diào)控1.在動脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應(yīng)維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實現(xiàn)這一目標。2.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應(yīng)考慮進一步降低血壓（IV級推薦，C級證據(jù)）。3.如果血壓被降低，平均動脈壓應(yīng)至少維持在90mmHg。蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓調(diào)控硝普鈉：0.5ug/kg/min三、腦卒中急性期發(fā)熱處理原

因處理安痛定的副作用1．肌內(nèi)注射前應(yīng)向病人詢問是否有吡唑酮類或巴比妥類藥物過敏史，有過敏史者應(yīng)避免使用本品，過敏性體質(zhì)者亦應(yīng)慎用。2．不得與其他藥物混合注射。3．長期使用可引起粒細胞減少，再生障礙性貧血及肝腎損壞等嚴重中毒反應(yīng)。4．呼吸系統(tǒng)有嚴重疾病及呼吸困難者慎用本品。5．體弱者慎用。6．本品僅對癥治療，在解除高熱癥狀后應(yīng)對因治療，在應(yīng)用本品無明顯效果時應(yīng)改用其它方法治療，避免盲目大量應(yīng)用本品。吲哚美辛的副作用【禁忌癥】活動性潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎及病史癲癇，帕金森病及精神病患者肝腎功能不全者，對本品或?qū)Π⑺酒チ只蚱渌晴摅w抗炎藥過敏者，血管神經(jīng)性水腫或支氣管哮喘者吲哚美辛的副作用【不良反應(yīng)】①胃腸道：出現(xiàn)消化不良、胃痛、胃燒灼感、惡心反酸等癥狀，出現(xiàn)潰瘍、胃出血及胃穿孔②神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮及失眠等，嚴重者可有精神行為障礙或抽搐等③腎：出現(xiàn)血尿、水腫、腎功能不全，在老年人多見④各型皮疹，最嚴重的為大皰性多形紅斑（Stevens-Johnson綜合征）⑤造血系統(tǒng)受抑制而出現(xiàn)再生障礙性貧血，白細胞減少或血小板減少等⑥過敏反應(yīng)，哮喘，血管性水腫及休克等

抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus，SE)定義1981年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)：一次抽搐發(fā)作持續(xù)足夠長時間，或反復抽搐發(fā)作而發(fā)作間期意識未恢復。2001年ILAE：發(fā)作時間超過該類型大多數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時間，或反復發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復到正常基線。30minLowenstein等：每次驚厥發(fā)作持續(xù)5min以上，或2次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識未能完全恢復。五、腦疝的處理

常見腦疝：

☆枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）；☆小腦幕切跡疝（顳葉疝）；☆大腦鐮下疝（扣帶回疝）；瞳孔：病變側(cè)先縮?。ㄒ缀雎裕饾u散大，光反射減弱→雙側(cè)散大，光反射消失。肢體：

對側(cè)肢體癱瘓去大腦強直（衰竭期）：雙側(cè)肢體癱瘓或間歇性、持續(xù)性強直。

1、小腦幕切跡疝2、枕骨大孔疝枕頸部疼痛及頸項強直：強迫頭位。呼吸受抑制（較早）：呼吸緩慢或不規(guī)則，此時往往神志清楚但煩躁不安→呼吸停止。瞳孔：對稱性瞳孔縮小→散大，光反射遲鈍→消失錐體束征：可出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征，或由于小腦受累導致肌張力下降、深反射消失。生命體征改變

：心臟呼吸驟停而猝死；3、大腦鐮下疝：腦出血和壞死：疝出的扣帶回背側(cè)受大腦鐮邊緣壓迫形成壓跡，受壓處的腦組織發(fā)生出血和壞死。腦梗死：大腦前動脈的胼胝體支也可受壓引起相應(yīng)腦組織梗死

；下肢輕癱、排尿困難－－內(nèi)臟中樞有關(guān)大腦鐮下疝六、上消化道出血的處理2015急性上消化道出血急診診治流程專家共識長期應(yīng)用PPI可能會導致高胃泌素血癥、維生素B12吸收障礙、低鎂血癥、骨質(zhì)疏松、骨折、小腸細菌過度增殖、獲得性肺炎等。PPI是一個相對安全的藥物，其治療的益處遠遠超過其風險。七、譫妄的處理譫妄是一種急性的腦高級功能障礙臨床基本特征為意識、注意力、認知和知覺障礙目前多數(shù)文獻認為意識障礙仍然是譫妄的基本癥狀但較新的觀點則認為注意力障礙是其核心癥狀DefinitionDefinitionDefinitionDiagnosisDifferentialDiagnosis

TreatmentandnursingcareTreatmentandnursingcareTreatmentandnursingcareTreatmentandnursingcareTreatmentandnursingcareTreatmentandnursingcareTreatmentandnursingcare呼吸機八、深靜脈血栓形成的處理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床