臨床輸血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度

臨床輸血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度1.輸血知情同意書(shū)管理凡在醫(yī)院進(jìn)行輸血治療的患者（包括門診病人）均應(yīng)簽署輸血知情同意書(shū)。1.1在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、擬輸血成份、輸血方式、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、以及各項(xiàng)費(fèi)用，征得患者或家屬的同意，并簽署輸血知情同意書(shū)，輸血知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫完整。委托代理人必須有患者親筆簽字的委托代理書(shū)。1.2輸血知情同意書(shū)簽署時(shí)，輸血前八項(xiàng)已檢測(cè)完成，接收到檢測(cè)結(jié)果后，應(yīng)將結(jié)果以“+”或“–”結(jié)果形式填寫于同意書(shū)中相應(yīng)項(xiàng)目欄。1.3輸血知情同意書(shū)簽署時(shí)，已抽取輸血前八項(xiàng)檢測(cè)標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在結(jié)果出來(lái)后及時(shí)補(bǔ)填。1.4病人拒絕做檢查的，需病人或委托代理人在輸血知情同意書(shū)上親筆寫“拒絕做輸血前檢查，一切后果自負(fù)”并簽字。以防日后發(fā)生醫(yī)療糾紛。1.5臨床護(hù)士、輸血科人員有督促、監(jiān)督輸血治療同意書(shū)完成的責(zé)任和義務(wù)。1.6對(duì)于未簽署輸血治療同意書(shū)者，輸血科工作人員、臨床護(hù)士有權(quán)拒絕發(fā)血和輸血。1.7因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，且不能取得患者或其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人或主管院領(lǐng)導(dǎo)同意可以實(shí)施輸血治療。應(yīng)備案，并記入病歷。1.8輸血知情同意書(shū)應(yīng)歸入住院病歷或門診病歷檔案。門診患者輸血相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告單貼病歷后由患者本人保存，并于每次門診輸血時(shí)出具該病歷，不得丟失。2.輸血相關(guān)記錄管理2.1決定輸血前應(yīng)做血常規(guī)檢測(cè)，以輔助決定是否符合輸血指征。2.2輸血病程記錄應(yīng)有輸血指征描述。2.3輸血病程記錄應(yīng)有不同輸血方式的選擇與記錄（自體輸血或異體輸血）。2.4輸血后病程記錄中應(yīng)有輸注血液制劑種類、血型、容量、輸血起止時(shí)間及有無(wú)輸血不良反應(yīng)記錄。2.5輸血后如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)將反應(yīng)及處理過(guò)程記錄于病程中，并同時(shí)填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》回報(bào)輸血科。2.6輸血后病程記錄中要對(duì)輸血效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.7麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄中應(yīng)有出血量、輸血量記錄且出入血量記錄應(yīng)一致。2.8輸血記錄單應(yīng)及時(shí)粘貼于病歷中不得丟失。3.出科病歷輸血相關(guān)文書(shū)質(zhì)檢管理各臨床科病歷質(zhì)量檢查小組應(yīng)對(duì)出科病歷中輸血相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行以下檢查，合格后出科。3.1病歷中附有輸血知情同意書(shū)；3.2輸血知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容填寫完整、正確；3.3病歷中附有輸血前八項(xiàng)檢測(cè)報(bào)告單；3.4病歷中附有完整的輸血記錄單（發(fā)血單）；3.5輸血前、后有血常規(guī)檢測(cè)報(bào)告；3.6輸血后病歷中有完整的輸血相關(guān)病程記錄