營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)課件：臨床營養(yǎng)

營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)臨床營養(yǎng)目錄第一節(jié)：病人的營養(yǎng)狀況評價(jià)第二節(jié)：病人的膳食管理第三節(jié)：圍手術(shù)期營養(yǎng)第四節(jié)：腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)01020304重點(diǎn)難點(diǎn)病人營養(yǎng)狀況評價(jià)的方法醫(yī)院膳食的適用對象和膳食原則圍手術(shù)期病人的營養(yǎng)需要腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的分類、適應(yīng)證和禁忌證臨床營養(yǎng)（clinicalnutrition）又稱病人營養(yǎng)，是研究人體處于各種病理狀態(tài)下的營養(yǎng)需求和營養(yǎng)輸注途徑的科學(xué)，即在正常生理需要量的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的種類、病情、病人的營養(yǎng)狀況等，合理安排飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，改善代謝、修補(bǔ)組織，積極地促使疾病的轉(zhuǎn)歸，從而使病人早日康復(fù)。第一節(jié)病人的營養(yǎng)狀況評價(jià)（一）概念1.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(nutritionalrisk)是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。2.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritionalriskscreening)是指發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營養(yǎng)評估的過程。目的是發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)不足的危險(xiǎn)。3.營養(yǎng)評估(nutritionalassessment)是指在大量臨床資料中收集相關(guān)資料，如一般狀況、飲食情況、身體測量指標(biāo)和生化指標(biāo)，按營養(yǎng)狀態(tài)對患者進(jìn)行分類：營養(yǎng)良好或營養(yǎng)不良，并評估患者營養(yǎng)不良的程度，從而進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)治療。一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估第一節(jié)病人的營養(yǎng)狀況評價(jià)（二）常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估量表1.NRS2002由中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦使用，適用對象為一般成年住院患者，包括腫瘤患者。2.SGA

目前臨床營養(yǎng)狀況評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其信度和效度已經(jīng)得到充分檢驗(yàn)。評估的內(nèi)容包括詳細(xì)的病史與身體評估的參數(shù)。第一節(jié)病人的營養(yǎng)狀況評價(jià)一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估（一）膳食調(diào)查1.入院前攝食情況：病人及家屬的回憶，收集入院前3d病人的實(shí)際食物攝入情況和日常飲食行為特點(diǎn)；2.入院后攝食情況：建立病人食物攝入量卡或檔案，詳細(xì)記錄3天各種食物攝入量和種類。（二）膳食評價(jià)、人體測量及臨床檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查二、膳食營養(yǎng)評價(jià)第一節(jié)病人的營養(yǎng)狀況評價(jià)第二節(jié)病人的膳食管理基本膳食：與一般健康人日常所用的膳食基本相同，膳食結(jié)構(gòu)、能量與各種營養(yǎng)素和餐次均應(yīng)遵守平衡膳食的原則，使能量及營養(yǎng)素?cái)?shù)量和質(zhì)量達(dá)到合理營養(yǎng)的要求。基本膳食包括：普通膳食、軟食、半流質(zhì)膳食和流質(zhì)膳食。一、基本膳食第二節(jié)病人的膳食管理（一）普通膳食1.適用范圍適用于咀嚼或消化吸收功能正常、體溫正?；蚪咏?、無特殊膳食要求，不需限制任何營養(yǎng)素的住院者或恢復(fù)期的病人。2.膳食原則以平衡膳食和接近正常膳食為原則；保持適當(dāng)體積以滿足飽腹感；品種多樣化；科學(xué)加工烹調(diào)以增進(jìn)食欲、促進(jìn)消化；一日三餐合理分配；忌用刺激性、難消化的食物，如辛辣食物、油炸食物等。第二節(jié)病人的膳食管理一、基本膳食（二）軟食1.適用范圍適用于低熱、咀嚼困難、消化不良或吸收能力差、以及老年人和嬰幼兒病人，手術(shù)恢復(fù)期病人。2.膳食原則膳食構(gòu)成合理：應(yīng)符合平衡膳食原則；滿足機(jī)體對能量和營養(yǎng)素的需要：能量和蛋白質(zhì)略低于普通膳食；食物加工和烹制要細(xì)、軟、爛，不選含膳食纖維多的蔬菜，清淡、少鹽；烹調(diào)的適宜方法為蒸、拌和燉等。第二節(jié)病人的膳食管理一、基本膳食（三）半流質(zhì)膳食1.適用范圍適用于食欲差、咀嚼、吞咽不便者，發(fā)熱、消化道疾患、咀嚼不便以及手術(shù)后恢復(fù)期病人。2.膳食原則符合平衡膳食原則；食物皆應(yīng)細(xì)、軟、碎，易咀嚼，易吞咽；限量多餐次，通常每日供應(yīng)5～6餐。加餐食物的總?cè)萘繛?00ml左右。腹部手術(shù)后禁食脹氣食物，如牛奶、過甜食物、豆類。第二節(jié)病人的膳食管理一、基本膳食（四）流質(zhì)膳食1.適用范圍適用于高熱、食欲差，咀嚼、吞咽極度困難者；急性炎性胃腸疾病、急性腹瀉、惡心、嘔吐者；體質(zhì)重度虛弱者，大手術(shù)后的第一次進(jìn)食的病人。2.膳食原則保證一定能量和營養(yǎng)素供給；流體狀態(tài)或進(jìn)入口腔后即溶化成液體的食物，具有易吞咽、易消化、少渣、少油膩、不脹氣的特點(diǎn)；少量多餐，餐液量200～250ml/次，每日6～7次餐為宜。第二節(jié)病人的膳食管理一、基本膳食治療膳食（therapeuticdiet）是指根據(jù)不同的病理與生理狀況，調(diào)整病人膳食的營養(yǎng)成分和性狀，治療或輔助治療疾病、促進(jìn)病人康復(fù)的膳食。治療膳食的基本原則是在平衡膳食的前提下，考慮到病人的消化、吸收和耐受力以及飲食習(xí)慣，進(jìn)行治療膳食的制備。二、治療膳食第二節(jié)病人的膳食管理（一）低蛋白膳食1.適用對象腎臟疾病如急性腎炎、急性腎衰竭、慢性腎衰竭、腎病綜合征、尿毒癥及腎透析，肝臟疾病中的肝性腦病各期。2.膳食原則每日膳食中的能量應(yīng)供給充足，碳水化合物不低于55％；調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，一般建議20～40g/d腎功能不全者在蛋白質(zhì)建議范圍內(nèi)選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；維生素、無機(jī)鹽等營養(yǎng)素應(yīng)充分供給；增加膳食纖維攝入量。二、治療膳食第二節(jié)病人的膳食管理（二）低鹽膳食1.適用對象高血壓、心力衰竭、急性腎炎、妊娠毒血癥，各種原因引起的水、鈉潴留患者。2.膳食原則食鹽量以克為單位計(jì)算，限制每日膳食中的含鹽量在1～4g；根據(jù)具體病情確定每日膳食中的具體食鹽量；用鹽量在食物準(zhǔn)備和烹調(diào)前應(yīng)用天平稱量后加入；合理烹調(diào)方法，提高病人食欲。第二節(jié)病人的膳食管理二、治療膳食（三）低脂膳食1.適用對象急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、膽囊疾患、胰腺炎、高脂血癥、冠心病、高血壓、肥胖癥。2.膳食原則食物配制以清淡為原則；限制膳食中脂肪含量；合理烹調(diào)方法：根據(jù)病人的病情和脂肪限制程度選擇食物。第二節(jié)病人的膳食管理二、治療膳食（四）低嘌呤膳食1.適用對象痛風(fēng)病人、無癥狀高尿酸血癥者、尿酸性結(jié)石患者。

第二節(jié)病人的膳食管理二、治療膳食2.配膳原則限制嘌呤攝入量；限制總能量和脂肪的攝入；適量限制蛋白質(zhì)攝入量；保證碳水化合物供給；保證蔬菜的攝入；培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，改進(jìn)烹調(diào)方法；每日入水量保持2000～3000ml，以增加尿酸的排出忌用的食物。第二節(jié)病人的膳食管理二、治療膳食診斷膳食：通過調(diào)整膳食成分的方法協(xié)助臨床診斷，即在短期的試驗(yàn)期間，在病人膳食中限制或增添某種營養(yǎng)素，并結(jié)合臨床檢驗(yàn)和檢查的結(jié)果，以達(dá)到明確診斷的目的。代謝膳食：臨床上用于診斷疾病，觀察療效或研究機(jī)體代謝反應(yīng)等情況的一種方法，是一種嚴(yán)格的稱重膳食。三、診斷和代謝膳食第二節(jié)病人的膳食管理（一）糖耐量試驗(yàn)膳食

1.適用對象疑似糖尿病者，糖耐量異常和空腹血糖受損者。2.膳食要求試驗(yàn)前一天晚餐后禁食、忌喝咖啡或茶；試驗(yàn)當(dāng)日早晨采空腹血，同時(shí)留尿標(biāo)本；口服75g葡萄糖（200～400ml）水，于服后30分鐘、60分鐘、120分鐘和180分鐘各采血一次，同時(shí)留尿標(biāo)本，做血糖定量和尿糖定性測定。第二節(jié)病人的膳食管理三、診斷和代謝膳食（二）膽囊造影檢查膳食1.適用對象慢性膽囊炎、膽石癥、疑有膽囊疾病者、檢查膽囊及膽管功能者。2.膳食要求檢查前一天的午餐攝入高脂膳食，脂肪含量不少于50g；晚餐則進(jìn)食無脂肪高碳水化合物的少渣膳食；晚餐后口服造影劑，隨后禁食和禁止抽煙；檢查當(dāng)日早晨禁食，服造影劑14小時(shí)后開始攝片；檢查過程中按指定時(shí)間進(jìn)食高脂膳食。第二節(jié)病人的膳食管理三、診斷和代謝膳食（三）氮平衡膳食1.適用對象需要評定蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況者。2.膳食要求采用稱重法，準(zhǔn)確記錄和計(jì)算5～7天食物攝入量、蛋白質(zhì)和其他途徑攝入的含氮營養(yǎng)素的實(shí)際攝入量，并同時(shí)測定尿中尿素氮量，計(jì)算出氮的排出量。氮平衡(g/d)=蛋白質(zhì)攝入量(g/d)/6.25-(尿中尿素氮g/d+3.5g)。第二節(jié)病人的膳食管理三、診斷和代謝膳食第三節(jié)圍手術(shù)期營養(yǎng)1.圍手術(shù)期（perioperation）：指從確定手術(shù)起到與手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，即術(shù)前5～7天至術(shù)后7～12天。2.圍手術(shù)期營養(yǎng)：通過各種營養(yǎng)支持的途徑，給圍手術(shù)期病人提供平衡膳食，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和抵抗力，可更好地耐受麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷過程，且有利于保護(hù)病人手術(shù)組織、臟器和創(chuàng)面，促進(jìn)傷口愈合和康復(fù)。一、圍手術(shù)期概念第三節(jié)圍手術(shù)期營養(yǎng)能量：手術(shù)耐受性、傷口愈合、體重的穩(wěn)定及康復(fù)直接受到能量攝入水平的影響，但能量的補(bǔ)充應(yīng)該因人而異。碳水化合物：為增加肝糖原的儲存量，應(yīng)供給充足而易消化的碳水化合物。蛋白質(zhì)：應(yīng)該保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)充足。脂肪：應(yīng)保證一定量脂肪的攝入，有助于脂溶性維生素的吸收和利用，保證能量供給。維生素：由于創(chuàng)傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，各系統(tǒng)代謝旺盛，維生素的參考攝入量應(yīng)適當(dāng)增加。礦物質(zhì)：需要根據(jù)生化檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整礦物質(zhì)的攝入量。二、圍手術(shù)期病人的營養(yǎng)第三節(jié)圍手術(shù)期營養(yǎng)第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)支持（clinicalnutritionsupport）：分為腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)和腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)。選擇的基本原則對于胃腸道有一定消化吸收功能者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，但在腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需求時(shí)，可用腸外營養(yǎng)補(bǔ)足；如需要大量營養(yǎng)素的補(bǔ)充或希望在較短的時(shí)間內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí)，可選用腸外營養(yǎng)。第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)：指具有胃腸道消化吸收功能的患者，因機(jī)體病理、生理改變或一些治療的特殊要求，需要利用口服或管飼等方式給予要素膳制劑，經(jīng)胃腸道消化吸收，提供能量和營養(yǎng)素，以滿足機(jī)體代謝需要的營養(yǎng)支持療法。優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用較低，使用較安全，監(jiān)護(hù)較易，并由于膳食的機(jī)械性刺激與刺激消化道激素的分泌可加速胃腸道功能與形態(tài)的恢復(fù)。一、腸內(nèi)營養(yǎng)第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的分類1.根據(jù)供給方式分類：口服管飼2.根據(jù)供給次數(shù)和動(dòng)力方式分類：一次性推注間歇性重力滴注連續(xù)性經(jīng)泵輸入第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類1.特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品定義

是指為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品。該類產(chǎn)品必須在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下，單獨(dú)食用或與其他食品配合食用。第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)2.特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品分類

根據(jù)不同臨床需求和適用人群分為3類。全營養(yǎng)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品：適用于需要全面營養(yǎng)補(bǔ)充和（或）營養(yǎng)支持的人群，如體弱、長期營養(yǎng)不良、長期臥床等患者；特定全營養(yǎng)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品：適用于特定疾病或醫(yī)學(xué)狀況下需對營養(yǎng)素進(jìn)行全面補(bǔ)充的人群；非全營養(yǎng)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品：適用于需要補(bǔ)充單一或部分營養(yǎng)素的人群，按照患者個(gè)體的醫(yī)學(xué)狀況或特殊需求而使用。第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)（三）腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證無法經(jīng)口攝食、攝食不足或有攝食禁忌者，如口腔和咽喉炎癥或食道腫瘤術(shù)后、燒傷、化學(xué)性損傷等造成咀嚼困難或吞咽困難；大面積燒傷、創(chuàng)傷、甲亢、艾滋病等導(dǎo)致的營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足；胃腸道疾病者：胃腸道瘺（如低位小腸瘺、結(jié)腸瘺及胃十二指腸瘺）、短腸綜合征、炎性和潰瘍性腸炎、胃腸癌癥及其手術(shù)者等；胃腸道外疾?。盒g(shù)前術(shù)后營養(yǎng)支持、腫瘤化療放療的輔助治療、肝腎衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病、神經(jīng)性厭食癥、抑郁癥以及腦血管疾病等。第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)2.禁忌證

腸內(nèi)營養(yǎng)的絕對禁忌癥是腸道梗阻。導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)滲漏的胃腸瘺患者；嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期、急性胰腺炎；嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食者；小腸廣泛切除后4～6周以內(nèi)；年齡小于3月齡嬰兒。第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)：指通過腸道以外的通路即靜脈途徑輸注能量和各種營養(yǎng)素，以達(dá)到糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良、維持營養(yǎng)平衡目的的營養(yǎng)補(bǔ)充方式。要求：腸外營養(yǎng)制劑的pH在人體血液緩沖能力范圍內(nèi)，有適當(dāng)?shù)臐B透壓，無菌、無致熱源、無毒性，微粒不能超過規(guī)定的范圍。二、腸外營養(yǎng)第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)（一）腸外營養(yǎng)液的置管方式1.中心靜脈營養(yǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）又稱完全靜脈營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）

，

是指將全部營養(yǎng)素通過大靜脈輸入的方法。主要適用于長期無法由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑提供機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì)，且周邊靜脈營養(yǎng)無法提供大量營養(yǎng)素的患者。2.外周靜脈營養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN）指將營養(yǎng)物質(zhì)由外周靜脈輸入的方法。PPN采用的時(shí)間不應(yīng)超過2周，主要是改善患者手術(shù)前后的營養(yǎng)狀況，糾正疾病所致的營養(yǎng)不良。第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)二、腸外營養(yǎng)（二）腸外營養(yǎng)制劑的組成氨基酸制劑：氮源是L-氨基酸溶液，其中9種必需氨基酸占總氮量的40%，也需要一定比例的支鏈氨基酸。脂肪制劑：主要以大豆油和紅花油為原料，滿足機(jī)體能量、必需脂肪酸和脂溶性維生素的需要。葡萄糖溶液高濃度的葡萄糖是腸外營養(yǎng)的主要能量來源，一般葡萄糖每日供給200～300g。維生素制劑：一般情況下，提供維生素的生理需要量。微量元素制劑：需要根據(jù)病人