金匱要略課件：肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

金匱要略—

肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

目的要求2．熟悉肺痿的成因及辨證論治。

3．掌握咳嗽上氣的辨證論治。

1．了解肺痿、肺癰、咳嗽上氣病合篇的意義。概述

肺痿、肺癰和咳嗽上氣病，病變均屬于肺，都有咳嗽表現(xiàn)，且有時(shí)存在著某些病理聯(lián)系與轉(zhuǎn)化關(guān)系，故合為一篇。肺痿主癥：多唾涎沫，短氣。

病機(jī)：肺氣痿弱不振。

病因：多在熱在上焦，津液

枯燥所致。偶見(jiàn)津傷

及氣而肺中虛冷者。

轉(zhuǎn)變：若重感風(fēng)熱病邪，可

并發(fā)肺癰。肺癰主癥：咳嗽，胸痛，吐膿痰

腥臭。

病因：重感風(fēng)熱病邪。

病機(jī)：熱癰血瘀，肉腐血

敗。

轉(zhuǎn)變：遷延日久，傷津耗

氣，可轉(zhuǎn)為肺痿。咳嗽上氣病因：外邪郁表，飲邪內(nèi)阻

及挾有熱邪壅氣。

病機(jī)：肺失宣降，氣逆于上。

原文講解-1肺痿

咳嗽上氣

肺癰

肺脹

第1條

第3、4條第2條第13條附方第5條第6條第11條第14條第15條第7條第12條葶藶大棗瀉肺湯的臨床應(yīng)用

第8條附方：《千金》葦莖湯方

第9條第10條肺痿一、成因、脈證與鑒別原文講解-2

肺痿的成因，是由耗傷津液，而致陰虧，產(chǎn)生虛熱，肺燥津傷而成。具體原因有：汗多；嘔吐；消渴小便利數(shù)；津虧便難加之瀉下而更傷津液。肺痿的癥狀：咳而吐濁唾涎沫，脈數(shù)虛。肺癰的癥狀也有咳，但咳而胸痛隱隱，口干燥甚，脈滑數(shù)，其病當(dāng)吐膿血。其治法應(yīng)以養(yǎng)津益肺之法，方用麥門冬湯。方見(jiàn)原文第十條。本條闡述肺痿病因及肺痿、肺癰的脈證和鑒別【提要】問(wèn)曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰。第1條

【詞解】快藥：指作用峻猛的攻下藥。濁唾涎沫：濁唾指稠痰，涎沫指稀痰。

【原文】

【釋義】肺痿二、辨證論治原文講解-3

肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。甘草干姜湯方：甘草四兩，(炙)干姜二兩，(炮)

上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。第5條【原文】【釋義】【提要】本條論述虛寒肺痿的證治?！驹~解】

眩：頭眩。肺中冷：肺氣虛寒。

虛寒肺痿的癥狀：吐涎沫，不咳，不渴，氣虛不攝而有遺尿，小便數(shù)，本證由于肺中虛冷，故必有頭眩多唾涎沫。治療用溫肺益氣之法。以甘草、干姜辛甘溫化。

肺痿病臨床以陰虧虛熱者多見(jiàn),但亦有因上焦陽(yáng)虛,肺中虛冷而痿者.但有人認(rèn)為此條乃似肺痿的肺中冷證,以其吐涎沫而不咳,與肺痿之吐涎沫而咳對(duì)勘,此說(shuō)可供參考.見(jiàn)《金鑒》.【按語(yǔ)】肺癰一、病因、病機(jī)、脈證及預(yù)后原文講解-4第2條

風(fēng)：感受風(fēng)邪。

振寒：寒戰(zhàn)。

【原文】

問(wèn)曰：病咳逆，脈之何以知此為肺癰？當(dāng)有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數(shù)，微則為風(fēng)，數(shù)則為熱；微則汗出，數(shù)則惡寒。風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入；熱過(guò)于營(yíng)，吸而不出。風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈。風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死?！驹~解】【提要】說(shuō)明肺癰是由感受風(fēng)熱毒邪入肺而成。其病可分三個(gè)階段：一，肺受溫邪，病在衛(wèi)分，證有發(fā)熱汗出惡寒，脈微而數(shù)；二，風(fēng)熱之邪，內(nèi)壅傷肺，熱入于營(yíng)，血脈不通，證見(jiàn)咳，口中辟辟燥，喘滿，不渴，痰粘稠，時(shí)時(shí)振寒發(fā)熱，此熱蓄結(jié)釀膿之勢(shì)也；三，若熱傷血脈，肺葉腐敗成膿，則吐如米粥，而難救治。

(了解肺癰病的病理過(guò)程包括風(fēng)溫表證期、毒熱釀膿期、成膿期)【釋義】肺癰二、辨證論治（一）邪實(shí)氣閉肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。葶藶大棗瀉肺湯方：葶藶熬令黃色，搗丸如彈子大大棗十二枚上先以水三升,煮棗取二升,去棗,內(nèi)葶藶,煮取一升,頓服。原文講解-5第11條【原文】【詞解】

喘不得臥：喘促不能平臥?！咎嵋勘緱l論述肺癰實(shí)證喘甚的證治?！踞屃x】肺癰邪實(shí)壅閉，氣機(jī)出入受阻，咳喘不得平臥，胸痛。此正盛邪實(shí)，病在初期，癰膿微成,遂用開(kāi)肺逐邪之法。用葶藶子瀉肺去實(shí)，一擊而去?！景凑Z(yǔ)】

葶藶大棗瀉肺湯為瀉肺峻劑，適用于肺癰初期，肺壅特甚，屬于形氣俱實(shí)者。如膿成轉(zhuǎn)虛，本方即當(dāng)禁用。原文講解-6【原文】

（15）

肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞。（方見(jiàn)上，三日一劑，可至三四劑。先服小青龍湯一劑乃進(jìn)。）【釋義】

痰熱火毒，壅塞于肺，氣機(jī)被阻，故就胸滿而脹，喘鳴迫塞。肺氣壅塞，不能通調(diào)水道，水氣泛溢，故一身面目浮腫。肺氣不能主持其外竅，則鼻塞清涕出，而不能聞香臭酸辛等味。治用葶藶大棗瀉肺湯泄肺氣以除膿毒?！景凑Z(yǔ)】

有謂本方所稱之肺癰，當(dāng)是壅塞之壅?！端貑?wèn)·大奇論》：“肺之雍（同‘壅’，《甲乙經(jīng)》、《太素》均作‘癰’），喘而兩滿?！币?yàn)楸痉經(jīng)]有載明肺癰的癥狀，只是外感兼蓄水證。先解其外感，再下其水飲，先服小青龍湯一劑，乃進(jìn)瀉肺湯。這種說(shuō)法，值得參考。二、辨證論治（二）膿成已潰

咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。桔梗湯方：桔梗一兩甘草二兩上以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。原文講解-7【詞解】出：吐出。

肺氣壅塞，毒熱醞釀血脈，破潰成膿，病時(shí)已久，正氣大虧，治療宜用益氣托膿之法。方用桔梗湯?！咎嵋勘緱l論述肺癰成膿的證治?！罢窈}數(shù)”，是肺癰成膿的特征之一，這與一般表證的惡寒發(fā)熱顯然有所區(qū)別，故不用解表劑而用桔梗湯排膿解毒。第12條【原文】【按語(yǔ)】【釋義】咳而上氣一、辨證及預(yù)后肩息：謂氣喘時(shí)抬肩呼吸，是呼吸極端困難的表現(xiàn)。

上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治。又加利尤甚。（三）上氣喘而躁者，此為肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈。（四）原文講解-8第3.4條【原文】【詞解】【提要】以上兩條論述上氣證有虛實(shí)兩種病情。

【釋義】

上氣若見(jiàn)有面浮腫，呼吸抬肩，為正虛氣脫的虛證，是氣有升無(wú)降。其脈浮大為腎虛不納，其證不治；若又見(jiàn)下利，為氣脫于上，陰竭于下，故病又甚焉。上氣證見(jiàn)喘而躁，若因外感風(fēng)寒，致肺氣內(nèi)閉不宣，氣機(jī)不暢，水飲內(nèi)停者，為實(shí)證。若肺氣郁閉，不得外宣，通調(diào)失職，則水阻而作風(fēng)水。治用汗法發(fā)散即愈?！景凑Z(yǔ)】

實(shí)喘多起于暫,邪實(shí)脈實(shí),氣粗聲高,以呼出為快；虛喘多起于漸,脈虛倦怠,喘而氣怯,聲低氣短,但得長(zhǎng)引一息為快。三、四兩條,以虛實(shí)互參,并列比較,尤其明確。“肺脹”兩字,即是病機(jī)、病性的概括?？榷蠚猓ㄒ唬┨禎巅辗卧闹v解-9

咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。射干麻黃湯方：射干三兩麻黃、生姜各四兩細(xì)辛、紫苑、款冬花各三兩大棗七枚半夏半升五味半升上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。第6條【原文】【詞解】水雞：即青蛙。水雞聲，是形容喉間痰聲不絕，有如蛙鳴。

【釋義】此證因外感風(fēng)寒，閉塞肺氣，內(nèi)發(fā)水飲，痰阻氣道，呼吸出入而痰氣搏擊，喉中故發(fā)痰鳴如水雞聲。治療以散寒宣肺，開(kāi)利氣道之痹為法，用射干麻黃湯。【提要】本條論述寒飲郁肺的咳喘證治。原文講解-10第7條【原文】【釋義】上焦有熱，煎熬津液，痰熱粘稠，壅阻肺氣，不能宣降而有閉肺遏息之勢(shì)。治療要以滌痰去濁峻藥，使膠黏壅盛之濁痰排出。注意所選用藥皂莢丸，除痰去垢之力峻猛，為治濁痰閉肺的良藥，配以棗膏護(hù)正，又峻藥之必不可少也。【提要】本條論述痰濁壅塞，氣道為之不利而至咳逆上氣的證治咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。皂莢丸方：皂莢八兩，刮去皮，酥炙上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服?！驹~解】吐濁：吐濁痰。【按語(yǔ)】本條所論癥狀,較上條為重。其痰濁壅盛,而不得平臥,故用皂莢丸治療。此即徐靈胎所謂：“稠痰粘肺,不能清滌，,非此不可”。其適應(yīng)證是：咳喘痰多,稠粘如膠,但坐不得臥,咳唾不爽,胸滿或痛連胸脅,大便難,脈滑胎粘等.皂莢辛咸,能宣壅導(dǎo)滯,利竅滌痰,并用棗膏之甘緩其勢(shì),須注意其劑量和服法。原文講解-11【釋義】

飲邪內(nèi)阻；肺氣不宣，陽(yáng)郁化熱，飲邪挾熱，故見(jiàn)咳喘煩滿，汗出脈浮。治療以厚樸麻黃湯宣通肺氣，散飲降逆，止咳平喘。【提要】本條論述飲邪挾熱的證治。

【詞解】

浮：浮脈，概括其病位偏于表，病邪偏于上。第8條

咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。厚樸麻黃湯方：厚樸五兩麻黃四兩石膏如雞子大杏仁半升半夏六升干姜、細(xì)辛各二兩小麥一升五味半升上九味，以水一斗二升，先煮小麥?zhǔn)?，去滓，?nèi)諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。【原文】原文講解-12A咳而脈沉者，澤漆湯主之。澤漆湯方：半夏半升澤漆三斤，以東流水五斗，煮取一斗五升紫參、生姜、白前各五兩甘草、黃芩、人參、桂枝各三兩上九味,咀,內(nèi)澤漆汁中,煮取五升,溫服五合,至夜盡。沉則主里，咳嗽者，是由于脾虛不運(yùn)，水飲內(nèi)結(jié)，充溢三焦，上迫于肺則咳嗽，吐痰；外溢于肌表則身腫；治用逐水溫陽(yáng)，健脾利濕，止咳平喘治法。方用澤漆湯?！驹摹?/p>

沉：沉脈，主病在里，亦主水氣內(nèi)停。第9條本條論述寒飲挾熱偏里的證治。

【提要】【釋義】【詞解】澤漆，大戟之苗也。主消痰逐水；紫參，利大便通水道；桂枝、人參、生姜、甘草，健建脾胃扶正；白前平喘，黃芩清郁熱，以成扶正驅(qū)邪之法。本條與上條互參，以脈定證，分別表里上下之病機(jī)差異?？榷蠚猓ǘ┩庑皟?nèi)飲原文講解-13

咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。第13條【原文】:

【詞解】

目如脫狀：目脹如脫。

本證為風(fēng)寒外束，肺氣不宣，通調(diào)失職，而生水飲。此邪實(shí)閉肺，肺氣愈降不得。氣逆于上，證見(jiàn)咳喘，脈浮大，目脹如脫。脈證俱實(shí)，治用發(fā)汗透邪降逆之法。【提要】本條論述外寒閉郁、飲熱內(nèi)作而肺氣不降之咳喘實(shí)證。

越婢湯主于發(fā)越陽(yáng)氣；加半夏則降逆平喘也。本條第三條咳喘脈浮大

【釋義】實(shí)：飲熱之邪上逆，脈浮大有力

虛：虛陽(yáng)上脫，脈浮大無(wú)根。心下素有水飲，復(fù)感風(fēng)寒，外內(nèi)合邪，致使肺氣壅塞不利，而有咳喘，脈浮，飲邪生熱，故煩；心下有水，謂宿疾也，必有其證可參。治以解表化飲之法，兼以清解郁熱，用小青龍湯。原文講解-14肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。小青龍加石膏湯方：麻黃.芍藥.桂枝.細(xì)辛.干姜.甘草各三兩五味.半夏各半升石膏二兩上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升。強(qiáng)人服一升，羸者減之，日三服。小兒服四合。第14條【原文】【詞解】心下有水：水飲內(nèi)停于心。

【釋義】【提要】本條論述寒飲挾熱之肺脹證治。

肺脹咳喘之證，原因甚多，在病機(jī)表現(xiàn)上，也就互有差異。如本條是由內(nèi)飲外寒，飲甚于熱，故用麻黃配桂枝宣散表寒，配細(xì)辛、干姜以散水氣，佐少量之石膏以清郁熱；前條是飲熱互結(jié)，熱甚于飲，故重用石膏清熱，配麻黃以發(fā)越水氣?！景凑Z(yǔ)】咳而上氣（三）虛火上炎原文講解-15第10條【原文】火逆上氣,咽喉不利,止逆下氣,麥門冬湯主之。麥門冬湯方：麥門冬七升半夏一升人參.甘草各二兩粳米三合大棗十二枚上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服?！驹~解】

不利：干燥不利，咯痰不爽。

【釋義】

肺胃津液虧損,燥火內(nèi)盛,虛火上炎,故咳逆上氣;或津氣虧少,不養(yǎng)于肺而成肺痿.皆治以清養(yǎng)肺胃之法.用麥門冬湯,養(yǎng)胃氣,以助上焦,胃氣生,津液充足,則肺有所養(yǎng),虛火咳喘自平。故此法亦治虛熱肺痿。蓋以津液虧少,不養(yǎng)肺氣。麥門冬湯,培土生津法也?！咎嵋?/p>

本條論述虛火上炎所致氣逆證治。附方《千金》葦莖湯方本條論述肺癰痰瘀微熱證治【原文】《千金》葦莖湯：治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯(cuò)，是為肺癰。葦莖二升薏苡仁半升桃仁