孫興珍化膿性腦膜炎備課

化膿性腦膜炎PurulentMeningitis兒科孫興珍2020/12/191

目的與要求

（PurposeandRequirements）了解病因與流行病學(xué)熟悉病理與發(fā)病機(jī)制掌握臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查掌握診斷與治療熟悉腦脊液特點(diǎn)、與其它腦膜炎的區(qū)別2020/12/192

重點(diǎn)難點(diǎn)

（keypoint）

（Difficultpoint）

Keypoint臨床表現(xiàn)、主要并發(fā)癥腦脊液特點(diǎn)、與其他腦膜炎的腦脊液區(qū)別治療原則Difficultpoint

顱內(nèi)常見感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn)

2020/12/193概述Summary病因：化膿性細(xì)菌感染部位：CNS，主要累及腦膜年齡：小兒時(shí)期常見，以嬰幼兒居多，５歲內(nèi)占90%以上。臨床特征：急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變病死率(5～15%)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(1/3)仍然較多定性：細(xì)菌性、感染性疾病定位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以腦膜為主2020/12/194病因

(etiology)

年齡特點(diǎn)病原菌分布（Agecharacteristics）(Pathogenicbacteriadistribution)

Gˉ桿菌、金葡菌、βˉ溶血性鏈球菌多見

新生兒期：以大腸桿菌第一位

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌為主

3歲后金葡菌有增多

腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌為主

＜2月2月－兒童期＞12歲2020/12/195流行病學(xué)(epidemiology)

年齡：任何年齡均可發(fā)病（90%為5歲以下兒童）傳播途徑：主要經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫傳染病原菌與好發(fā)季節(jié)冬春—肺炎鏈球菌春—腦膜炎球菌秋—流感嗜血桿菌（多集中在2個(gè)月至2歲兒童）

夏—金黃色葡萄球菌2020/12/196

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜和表層腦組織為主的炎癥:廣泛性血管充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫早期或輕型病例，大腦頂部表面，漸大腦基底部和脊髓表面重者血管壁壞死和灶性出血，或閉塞性小血管炎致腦梗死

病理（Pathology）2020/12/197

病理（Pathology）

大體圖腦膜炎球菌腦梗死2020/12/198發(fā)病機(jī)制（pathogenesis

）入侵途徑血行播散：即菌血癥所致，最常見鄰近組織器官感染擴(kuò)散直接通道侵入：與顱腔存在直接通道，細(xì)菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。2020/12/199發(fā)病機(jī)制（pathogenesis

）細(xì)菌腦脊液釋放出致炎因子血管壁破壞內(nèi)皮細(xì)胞的聯(lián)接血腦屏障滲透性白細(xì)胞和血漿蛋白腦脊液蛛網(wǎng)膜下腔炎癥反應(yīng)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦缺血、腦梗死腦損傷釋放蛋白溶解酶白細(xì)胞黏附2020/12/1910臨床表現(xiàn)

(ClinicalManifestation)

*keyPoint2020/12/1911臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)腦膜刺激征典型臨床表現(xiàn)2020/12/1912感染中毒及急性腦功能障礙癥狀發(fā)熱瘀斑、瘀點(diǎn)和休克：常見于腦膜炎雙球菌感染神經(jīng)與精神癥狀：煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙，從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。驚厥：約30%的患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作臨床表現(xiàn)

(ClinicalManifestation)

2020/12/1913顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)——三大主癥

頭痛headache（最常見）嘔吐vomiting（噴射性）視神經(jīng)乳頭水腫Papilledema

合并腦疝時(shí)呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重或瞳孔不等大。

臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)2020/12/1914腦膜刺激征(meningealirritationsign)——三大征頸項(xiàng)強(qiáng)直stiffneck

（最常見）Kernig’ssignBrudzinski’ssign

臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)2020/12/1915小嬰兒不典型體溫可高可低，甚至體溫不升顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯:前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等驚厥可不典型腦膜刺激征不典型臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)2020/12/1916實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)（一）外周血象（二）腦脊液檢查（三）細(xì)菌學(xué)檢查（四）血清降鈣素原（五）神經(jīng)影像學(xué)2020/12/1917實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)（一）外周血象：白細(xì)胞總數(shù)多增高：20×109/L~40×109/L中性粒細(xì)胞為主感染嚴(yán)重時(shí)或不規(guī)則治療者，白細(xì)胞總數(shù)有時(shí)反而減少。2020/12/1918（二）腦脊液(cerebrospinalfluid)常規(guī)檢查：

*keyPoint

壓力：增高外觀:混濁似米湯樣細(xì)胞：WBC顯著增高：＞1000×106/L，一般以中性粒細(xì)胞為主蛋白：增高（常＞1000mg/L）糖：顯著降低（常＜1.1mmol/L）氯化物：降低實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)2020/12/1919（三）細(xì)菌學(xué)檢查：

CSF涂片鏡檢

CSF致病菌特異性抗原皮膚瘀點(diǎn)涂片鏡檢腦脊液培養(yǎng)

血培養(yǎng)必須做

實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)2020/12/1920

病原菌（Bacteria）

腦膜炎球菌——球狀的革蘭氏陰性菌2020/12/1921

病原菌（Bacteria）肺炎球菌——球狀的革蘭氏陽性菌革蘭氏染色莢膜2020/12/1922

流感嗜血桿菌——革蘭氏陰性桿菌

病原菌（Bacteria）2020/12/1923（四）血清降鈣素原：>0.5ng/ml提示細(xì)菌感染（五）神經(jīng)影像學(xué)：頭顱ＭＲＩ較ＣＴ更能清晰地反映腦實(shí)質(zhì)病變，在病程中重復(fù)檢查能發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并指導(dǎo)干預(yù)措施的實(shí)施。必要時(shí)增強(qiáng)顯影檢查腦膜強(qiáng)化等炎癥改變

實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)2020/12/1924并發(fā)癥(Complication)硬腦膜下積液Subduraleffusion

腦室管膜炎Ependymitis

抗利尿激素異常分泌綜合癥

Antidiuretichormonesecretionsyndrome

腦積水hydrocephalus各種神經(jīng)功能障礙Variousneurologicaldisorders

*keyPoint2020/12/19251.1歲內(nèi)嬰兒較多見2.約30%~60%的PM并發(fā)，加無癥狀者發(fā)病可高達(dá)80%3.好轉(zhuǎn)——惡化：有效治療48~72h后CSF有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或體溫下降后再升高；一般情況好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先應(yīng)懷疑本癥的可能性4.頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷；硬膜下穿剌可直接確診，穿剌液＞2ml，蛋白定量＞0.4g/L可確診為硬膜下積液，積液涂片找細(xì)菌同時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)。并發(fā)癥(complication)

---硬腦膜下積液

Subduraleffusion

2020/12/1926頭顱CT并發(fā)癥---硬腦膜下積液2020/12/1927顱骨透照試驗(yàn)

正常透照硬腦膜下積液透照并發(fā)癥---硬腦膜下積液2020/12/1928可能發(fā)生機(jī)理：①腦膜炎癥時(shí)，血管通透性↑血漿成份滲出硬膜下腔②腦膜及腦的表層小靜脈（尤其橋靜脈）炎性栓塞滲出和出血局部滲透壓↑水分進(jìn)入硬膜下腔形成硬膜下積液并發(fā)癥---硬腦膜下積液2020/12/1929主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒是造成嚴(yán)重后遺癥的重要原因病情危重，治療困難，病死率和致殘率高臨床表現(xiàn)：患兒在有效抗生素治療下發(fā)熱不退、驚厥、意識(shí)障礙不改善進(jìn)行性頸強(qiáng)直甚至角弓反張腦脊液始終無法正?；疌T見腦室擴(kuò)大時(shí)。確診依賴側(cè)腦室穿剌，穿剌液檢查：菌檢陽性與腰穿液結(jié)果一致腦室液WBC≥50×106/L、糖＜1.6mmol/L、或蛋白＞0.4g/L并發(fā)癥---腦室管膜炎

ependymitis

2020/12/1930

炎癥---剌激神經(jīng)垂體---致抗利尿激素過量分泌----引起低鈉血癥和血漿低滲透壓----腦水腫加劇----驚厥和意識(shí)障礙加重-----或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作并發(fā)癥---抗利尿激素異常分泌綜合癥

Antidiuretichormonesecretionsyndrome

2020/12/1931并發(fā)癥---腦積水hydrocephalus

非交通性腦積水（梗阻性腦積水）：炎癥滲出物粘連堵塞腦室內(nèi)流出通道，如導(dǎo)水管、第Ⅳ腦室孔或正中孔等狹窄處，引起的腦積水。交通性腦積水：因炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，或顱內(nèi)靜脈竇栓塞至腦積液重吸收障礙。2020/12/1932并發(fā)癥---腦積水hydrocephalus

癥狀：煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作體征：頭顱進(jìn)行性增大，顱縫分離，前囟擴(kuò)大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴(kuò)張。疾病晚期：持續(xù)的顱內(nèi)高壓使大腦皮質(zhì)退行性萎縮，患兒出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退2020/12/1933神經(jīng)性耳聾：10%~30%智力低下腦性癱瘓癲癇視力障礙行為異常等并發(fā)癥---各種神經(jīng)功能障礙

Variousneurologicaldisorders

2020/12/1934診斷Diagnosis----三大依據(jù)

三大主癥:確定是否為顱內(nèi)感染。腦脊液檢測(cè):進(jìn)一步依靠確立診斷。細(xì)菌學(xué)檢查:根據(jù)確定何種致病菌。*keyPoint2020/12/1935

兒科腰穿適應(yīng)癥１.發(fā)熱伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2.小嬰兒凝視、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等3.有感染中毒癥狀或體溫持續(xù)較高伴嘔吐、前囟飽滿2020/12/1936禁忌癥顱高壓時(shí)不可測(cè)壓力局部有化膿感染顱內(nèi)占位進(jìn)行性未經(jīng)治療的腦積水病情危重如休克視神經(jīng)水腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血2020/12/1937

鑒別診斷

DifferentialDiagnosis

結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎其他：腦膿腫、熱性驚厥、顱內(nèi)出血、腫瘤性腦膜炎2020/12/1938亞急性起病，不規(guī)則發(fā)熱1-2周后才出現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥或意識(shí)障礙等表現(xiàn)，或于昏迷前先有腦神經(jīng)或肢體麻痹有結(jié)核接觸史、PPD陽性或肺部等其他部位結(jié)核病灶者支持診斷腦脊液常規(guī)檢查，薄膜涂片抗酸染色和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可確診鑒別診斷－結(jié)核性腦膜炎

Tuberculousmeningitis

2020/12/1939

結(jié)核桿菌抗酸染色鑒別診斷－結(jié)核性腦膜炎

Tuberculousmeningitis

2020/12/1940鑒別診斷－病毒性腦膜炎

Viralmeningitis

臨床表現(xiàn)相似感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較PM輕病程自限，大多不超過2周腦脊液常規(guī)檢查，特異性抗體和病毒分離有助診斷2020/12/1941鑒別診斷－隱球菌性腦膜炎

cryptococcalmeningitis

臨床表現(xiàn)和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似病情進(jìn)展可能更緩慢頭痛等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重；腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌可確診2020/12/1942鑒別診斷－隱球菌性腦膜炎

cryptococcalmeningitis

2020/12/1943顱內(nèi)常見感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn)*keyPoint2020/12/1944治療Treatment

抗生素治療Antibiotictherapy腎上腺皮質(zhì)激素Adrenalcortexhormone

并發(fā)癥的治療Treatmentofcomplications

對(duì)癥支持治療supportingtherapy*keyPoint2020/12/19451、用藥原則：選擇對(duì)病原菌敏感，可穿透血-腦屏障，在腦脊液中達(dá)到有效濃度的殺菌藥物應(yīng)盡早、足量、聯(lián)合、足夠療程和靜脈給藥注意藥物間相互作用及毒副作用觀察治療－抗生素治療

Antibiotictherapy*keyPoint2020/12/19462、病原菌明確前的抗生素選擇選擇對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌均有效抗生素。選擇的抗生菌有：頭孢三代：頭孢噻肟或頭孢曲松，療效不理想可聯(lián)合使用萬古霉素。對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物過敏的可選用氯霉素治療－抗生素治療2020/12/19473、病原菌明確后的抗生素選擇肺炎鏈球菌：因半數(shù)以上對(duì)青霉素耐藥，應(yīng)續(xù)用病原菌未明時(shí)抗生素，僅當(dāng)藥敏提示對(duì)青霉素敏感，可改用青霉素。腦膜炎球菌：目前該菌多數(shù)對(duì)青霉素敏感，故首先選用，耐藥的選用頭孢三代。流感嗜血桿菌：對(duì)敏感菌株可改用氨芐青霉素，耐藥的選用頭孢三代聯(lián)合美羅培南或選用氯霉素。治療－抗生素治療2020/12/1948其他：金黃色葡萄球菌參照藥敏選用乙氧萘青霉素（萘夫西林）、萬古霉素或利福平等。革蘭氏陰性桿菌除考慮三代頭孢外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。治療－抗生素治療2020/12/1949治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇病原菌推薦的抗生素肺炎鏈球菌 頭孢噻肟鈉、頭孢三嗪、青霉素-G腦膜炎雙球菌青霉素-G流感嗜血桿菌氨芐青霉素、頭孢三嗪、氯霉素革蘭陰性菌 頭孢噻肟鈉、氨芐青霉素、氯霉素金黃色葡萄球菌乙氧萘青霉素、萬古霉素、利福平2020/12/19504、抗生素療程治療－抗生素治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，10-14天。腦膜炎球菌，7天。金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌，21天以上,若有并發(fā)癥，適當(dāng)延長(zhǎng)。2020/12/1951治療－腎上腺皮質(zhì)激素

Adrenalcortexhormone

作用機(jī)理抑制多種炎癥因子產(chǎn)生降低血管通透性減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓

2020/12/1952用法地塞米松0.6mg/(kg.d)分4次靜注×2～3天注:1.過長(zhǎng)使用并無益處；

2.皮質(zhì)激素有穩(wěn)定血腦屏障作用，因而減少了腦脊液中抗生素的濃度，必須強(qiáng)調(diào)在首劑抗生素應(yīng)用的同時(shí)使用地塞米松

3.對(duì)新生兒非常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素。治療－腎上腺皮質(zhì)激素

Adrenalcortexhormone

2020/12/19531、硬膜下積液：

少量積液不必處理積液多者可反復(fù)穿刺放液，每次不超過20~30ml

少數(shù)積膿者可注入抗生素個(gè)別遷延不愈者時(shí)進(jìn)需行外科處理手術(shù)引流治療－并發(fā)癥的治療Treatmentofcomplications2020/12/19542、腦室管膜炎：

側(cè)腦室穿刺引流，并注入適宜抗生素3、腦性低鈉血癥：限制入量，酌情補(bǔ)鈉4、腦積水：主要依賴手術(shù)治療治療－并發(fā)癥的治療2020/12/1955治療－其它對(duì)癥支持治療嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔及血液電解質(zhì)濃度，注意保證水電解質(zhì)平衡。及時(shí)處理高熱、驚厥及感染性休克等。及時(shí)處理顱內(nèi)壓增高，預(yù)防發(fā)生腦疝。2020/12/1956治療－顱高壓的治療一般措施： ①控制攝入的液體量 ②維持血電解質(zhì)正常及酸堿平衡 ③過度通氣，PH7.5-7.6,PaCO220-30mmHg ④人工低溫，減輕腦代謝 ⑤保持安靜，頭部抬高30。2020/12/1957治療－顱高壓的治療脫水劑及利尿劑的應(yīng)用： ①甘露醇常首選． ②甘油果糖 ③50%的葡萄糖 ④速尿 ⑤醋唑磺胺腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松其他：如20%白蛋白，高壓氧等

2020/12/19581、抗生素類藥物預(yù)防：流感噬血桿菌腦膜炎：患兒治愈出院前服利福平4

天，20mg/kg/d，家中有4歲以下小兒接觸者，全家服藥。腦膜炎雙球菌腦膜炎患兒的接觸者都要服利福平或磺胺2天。預(yù)防Prevention

2020/12/19592、被動(dòng)免疫預(yù)防：抗腦膜炎雙球菌A、C、Y、W135型;

腦膜炎雙球菌莢膜多糖疫苗，可在流行地區(qū)接種。預(yù)防Prevention

2020/12/1960合理的抗生素治療和支持治療降低了本病的死亡率，本病嬰幼兒死亡率10%死亡率與病原菌（肺炎球菌腦膜炎死亡率最高）、患兒年齡（<6個(gè)月）、腦脊液中細(xì)菌量、治療前驚厥持續(xù)時(shí)間（>4天）相關(guān)約10%-20%的幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重后遺癥，常見的包括聽力喪失、智力倒退、反復(fù)驚厥、語言能力延遲、視力障礙、行為異常預(yù)后Prognosis

2020/12/1961●

由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病變部位主要在腦膜；●臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)喪失、顱壓增高、腦膜刺激征，及膿性腦脊液；●迄今病死率（5％~15％）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥；●主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預(yù)后越差。

對(duì)本病的幾點(diǎn)基本認(rèn)識(shí)2020/12/1962復(fù)習(xí)題1.化膿性腦膜炎最常見的感染途徑是：

A.血性感染

B.淋巴感染

C.直接感染

D.周圍感染

E.嗅神經(jīng)2020/12/19632.化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據(jù)是：

A.急性高熱、驚厥、昏迷

B.劇烈頭痛、噴射性嘔吐

C.腦膜刺激征

D.腦脊液中細(xì)胞數(shù)明顯增高

E.腦脊液中檢出化膿性細(xì)菌復(fù)習(xí)題2020/12/19643.嬰兒化膿性腦膜炎時(shí)腦膜刺激征不明顯是因?yàn)椋?/p>

A.腦膜炎癥反應(yīng)輕

B神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善

C.機(jī)體反應(yīng)差

D.囟門未閉所起的緩沖作用

E.頸部肌肉不