圍術(shù)期常見休克的處理及常用復(fù)蘇液體選擇

圍術(shù)期常見休克的處理及常用復(fù)蘇液體選擇副標(biāo)題休克的定義休克(shock)：是在各種有害因子侵襲時發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織灌注不足為特征，進(jìn)而有細(xì)胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理生理過程。休克的核心問題，組織灌注不足。休克的分型圍術(shù)期最常見的休克類型：低血容量性休克、過敏性休克、感染性休克。1、對于休克患者，初始評估非常重要，結(jié)合病因、癥狀、體征、CVP、超聲心動圖等可對休克做出正確及時的診斷，最重要的是及時糾正休克，避免多器官功能衰竭、DIC等并發(fā)癥的出現(xiàn)。休克的分型2、休克的治療原則:病因治療液體復(fù)蘇血管活性藥物及強(qiáng)心藥物的使用電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境的維持重要臟器功能的支持等休克的分型3、休克患者的麻醉：除了對休克本身的診治外，同時應(yīng)注意麻醉藥物對休克的影響。目前臨床廣泛使用的大多數(shù)麻醉藥物及輔助藥品都有不同程度的循環(huán)抑制，使用過程中需要根據(jù)患者的實際病情，選擇合適的麻醉方案，維持患者重要器官的功能。低血容量性休克1、低血容量休克時的典型體征為血壓降低、心率代償性加快。但是在全身麻醉下，由于麻醉藥物對心率的抑制，或者一些合并糖尿病等疾病的老年人，心率的反應(yīng)性增快現(xiàn)象有時并不明顯，有些可能單純表現(xiàn)為血壓降低。2、對于原因不明的休克，尋找原因的同時，建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測,及時監(jiān)測血?dú)夥治?，了解患者血紅蛋白及內(nèi)環(huán)境非常必要。低血容量性休克3、術(shù)中由于補(bǔ)液：多數(shù)患者存在血液稀釋的狀態(tài)。血液稀釋后血紅蛋白的計算公式：Hb(稀釋后)=Hb(基礎(chǔ))×體重(kg)×7%/[體重(kg)×7%+補(bǔ)液量(L)]4、胸、腹腔是大量貯藏血液最常見的部位，懷疑隱匿性失血時首先排查胸、腹腔，其次查看穿刺、手術(shù)部位。低血容量性休克失血性休克的搶救原則失血性休克的搶救中，病因治療是首位，足夠的靜脈通路是安全保證，但需注意，只要外周靜脈足夠大、足夠多，不要因為建立中心靜脈而耽誤搶救，頸外靜脈穿刺是搶救時靜脈通路的一個非常好的選擇。低血容量性休克輸血量：紅細(xì)胞(U)=(HCT目標(biāo)-HCT實測)×體重(kg)出血量超過全身血容量的2/3時，需要輸注新鮮冰凍血漿10-15ml/kg，補(bǔ)充凝血因子。術(shù)中監(jiān)測內(nèi)環(huán)境（酸堿、離子平衡）及凝血功能，維持內(nèi)環(huán)境酸堿平衡及凝血功能正常。低血容量性休克大量出血、輸血患者，注意保溫，避免低溫對凝血功能的影響，術(shù)中使用升溫毯、血液加溫裝置。對于非腫瘤、非感染部位的出血，使用血液回收機(jī)進(jìn)行血液保護(hù)，減少異體血的輸注。過敏性休克1、即刻處理（1)呼救、記錄時間。（2）A-B-C：識別危及生命的過敏事件。A（Airway）:

腫脹、聲嘶、喘鳴B（Breathing）:呼吸急促、喘息、乏力、發(fā)紺，Sp02<92%，意識障礙C（Circulation）：皮膚蒼白、濕冷、低血壓、意識模糊、昏睡/昏迷過敏性休克（3)脫離所有可能的過敏原，必要時使用吸入麻醉藥維持麻醉。相對靜脈麻醉藥，吸入麻醉發(fā)生過敏的概率較小。（4)維持氣道通暢，純氧吸人，必要時氣管插管機(jī)械通氣。過敏性休克（5)靜脈注射腎上腺素，推薦劑量如下：過敏性休克對于對腎上腺素?zé)o反應(yīng)的患者，可加用去甲腎上腺素靜脈泵注，起始劑量為0.05-0.1ug/(kg·min)，血管加壓素2-10IU逐漸加量直至有反應(yīng)。過敏性休克（6）擴(kuò)容：成人500-1000ml，兒童20ml/kg晶體液，停止輸注人工膠體，此時膠體可能就是過敏原。過敏性休克2、后期處理抗組胺治療：苯海拉明或氯苯那敏,肌注或靜脈緩慢注射。糖皮質(zhì)激素，肌注或靜脈注射氫化可的松1-5mg/kg或地塞米松10-20mg或潑尼松80mg(兒童2mg/kg)。酌情使用血管活性藥(去甲腎上腺素或間羥胺)。過敏性休克處理持續(xù)的支氣管痙攣，0.3%沙丁胺醇和0.03%溴化異丙托銨噴霧，腎上腺素持續(xù)泵注（腎上腺素是過敏性休克的第一選擇，應(yīng)盡早使用）。轉(zhuǎn)運(yùn)患者至ICU。測定肥大細(xì)胞類胰蛋白酶水平。過敏性休克3、嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命的過敏主要是累及了呼吸、循環(huán)，如喉頭水腫、支氣管痙攣、休克，死亡率<1%,需要立即處理及呼救。圍術(shù)期常見的過敏原包括抗生素、麻醉劑、肌松劑、人工膠體(尤其是明膠類)、術(shù)中使用的材料等。過敏性休克4、麻醉期間根據(jù)過敏的嚴(yán)重程度可以分為5級。I.

僅有皮膚表現(xiàn)：紅斑、風(fēng)團(tuán)、有或無血管性水腫。II.

中度：累及多個器官。皮疹、低血壓、心動過速、支氣管高反應(yīng)性(咳嗽、通氣障礙)。III.

重度：累及多個器官危及生命，需要特殊處理。循環(huán)虛脫、心動過速或者過緩、心律失常、支氣管痙攣,皮膚表現(xiàn)可無或者待血壓穩(wěn)定后才出現(xiàn)。IV.

呼吸心跳停止。V.

對心肺復(fù)蘇無反應(yīng)、死亡。過敏性休克5、懷疑過敏者對于懷疑過敏患者，可在過敏發(fā)生后半小時以上時間采血檢測肥大細(xì)胞類胰蛋白酶水平。理想的標(biāo)本采樣需要三份，第一份為過敏發(fā)生后半小時采樣，第二份為1-2小時高峰時采樣，第三份為24小時后采樣，作為基礎(chǔ)值進(jìn)行對照。感染性休克排除其他原因，收縮壓(SBP)<90mmHg，或平均動脈壓(MAP)<79mmHg或SBP下降超過基礎(chǔ)值40%或SBP下降超過同齡正常人兩個標(biāo)準(zhǔn)差。1、感染性休克時組織低灌注的表現(xiàn)有：低血壓、少尿、乳酸增高。2、感染性休克患者早期的液體復(fù)蘇可參照早期液體復(fù)蘇目標(biāo)。(早期目標(biāo)導(dǎo)向治療：EGDT)感染性休克3、輸液種類首選晶體液，酌情補(bǔ)充白蛋白，提高膠體滲透壓。4、補(bǔ)液過程中需要監(jiān)測循環(huán)和容量,可結(jié)合MAP、CVP、尿量，甚至TEE，評估患者液體復(fù)蘇

時的容量狀態(tài)。5、對于液體復(fù)蘇不能滿足灌注的患者，可加用血管活性藥物，如去甲腎上腺素維持血壓。6、麻醉藥物的選擇,盡量選擇對循環(huán)抑制較小的藥物，如七氟烷，同時避免麻醉過淺引起術(shù)中知曉。感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療：中心靜脈壓8-12mmHg，機(jī)械通氣時CVP可維持在12-15mmHg。

(1mmHg=0.133kPa)平均動脈壓=65mmHg尿量>0.5ml/(kg·h)中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(Scv02或Sv02)=70%(推薦級別：B級)感染性休克若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12cmH20，而Scv02或Sv02仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/(kg·min)，以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)（B級)。感染性休克感染性休克的液體復(fù)蘇1、一旦臨床診斷嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，6小時內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。2、液體選擇：(1)復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，感染性休克時液體首選晶體液(1B級),如果需要超大劑量晶體液來維持血壓時，可加用白蛋白(2C級)，重癥患者盡量避免使用羥乙基淀粉(1C級)感染性休克(2)對于疑有低血容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者，初始可補(bǔ)充30ml/kg晶體液或者更多，同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否繼續(xù)補(bǔ)液(1C級)

感染性休克感染性休克患者升壓藥的應(yīng)用1.如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,有指征時應(yīng)用升壓藥(經(jīng)積極液體復(fù)蘇，而平均動脈壓仍然低于60mmHg)，存在威脅生命的低血壓時，即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別：E級)。感染性休克2.去甲腎上腺素是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(1B級),必要時可加用腎上腺素(B級)或者血管加壓素(0.03U/min,但不能作為初始用藥)。3.小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用(B級)。4.條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓(E級)。感染性休克血液制品的應(yīng)用1、一旦組織低灌注糾正，同時無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血紅蛋白<70g/L時，應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白濃度達(dá)到70-90g/L(B級)。2、嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素，但適用于腎衰竭者(B級)。感染性休克3、沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時，沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(E級)。4、不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(B級)。5、血小板計數(shù)<5×10^9>50×10^9/L(E級)。感染性休克重癥患者的循環(huán)監(jiān)測1、CVP并不能實時準(zhǔn)確地反映患者的前負(fù)荷，但其動態(tài)變化可作為評估容量的參考。2.TEE/TTE可實時評估患者的容量及心功能，使用方便，并發(fā)癥少，值得推薦。3.Picco、Swan-Gans等有創(chuàng)監(jiān)測，可用來評估患者容量、外周血管阻力、心功能，但費(fèi)用昂貴。感染性休克4、對于懷疑心功能不全、但無法精確評估時，若患者仍存在低灌注，可在去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上加用腎上腺素。一旦有心功能不全的證據(jù)，應(yīng)及時使用多巴酚丁胺20μg/(kg·min)。5、對于成人感染性休克，若液體復(fù)蘇和血管活性藥物可以維持穩(wěn)定的循環(huán)，不推薦使用糖皮質(zhì)激素；對于無法維持循環(huán)的患者，若使用糖皮質(zhì)激素，推薦靜脈注射氫化可的松200mg/d。臨床常用復(fù)蘇液體1.平衡鹽溶液

生理鹽水即0.9%氯化鈉溶液，是臨床上最早和最常用的一種等滲晶體液。雖然名為生理鹽水，其實并不生理，與正常的血漿成分相差較大，其氯含量較血清高50mmoL/L。另一方面，生理鹽水不含血漿中的鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)，也缺乏維持血漿正常pH值所需的緩沖劑。因此，大量輸注生理鹽水后可引起高氯性代謝性酸中毒，減少腎臟血流，増加急性腎損傷的發(fā)生，引起電解質(zhì)紊亂。臨床常用復(fù)蘇液體乳酸鈉林格氏液（也稱哈特曼氏溶液）其優(yōu)點在于不僅含有生理濃度的Cl-，還有乳酸鹽可代謝為碳酸氫鹽而增強(qiáng)體內(nèi)的緩沖作用，尤其適用于酸中毒或有酸中毒傾向的脫水病人。然而，大量輸入含乳酸鹽的液體可能引起高乳酸血癥，尤其是合并乳酸代謝障礙病人。臨床常用復(fù)蘇液體醋酸鈉林格氏液其突出優(yōu)點是pH值為7.4，Cl-

和Na+

濃度接近血漿，K+

和Mg2+

濃度接近細(xì)胞外液。乳酸的代謝依賴肝臟和腎臟，而對醋酸的代謝主要通過三羧酸循環(huán)，受肝腎影響較小。因此，對于肝腎功能受損或高乳酸血癥的病人，醋酸平衡鹽溶液治療優(yōu)于乳酸林格液。臨床常用復(fù)蘇液體碳酸氫鈉林格氏液由多種電解質(zhì)（含鈉、鉀、鎂、鈣離子）成份組成作為最新的平衡鹽晶體液，其采用獨(dú)特的HCO3-

緩沖體系，代謝不經(jīng)過肝腎，而是通過呼吸代謝，適用于肝腎功能不全患者的液體治療，優(yōu)勢顯著。碳酸氫鈉林格液電解質(zhì)配比與血漿比較接近，其主要用于循環(huán)血流量和組織間液減少時細(xì)胞外液的補(bǔ)充校正，以及代謝性酸中毒的糾正。臨床常用復(fù)蘇液體臨床常用復(fù)蘇液體碳酸氫鈉林格氏液的優(yōu)點：臨床常用復(fù)蘇液體人體體液分布情況：臨床常用復(fù)蘇液體電解質(zhì)在血漿和組織間液之間可以自由移動蛋白質(zhì)不可以在血漿和組織間液之間自由移動電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)外不能自由移動臨床常用復(fù)蘇液體2、人血白蛋白人體血漿中含量最豐富的蛋白質(zhì)，約占血漿蛋白總量的60%。輸注4%～5%的人血白蛋白將增加與輸注量相同的血容量，而20%～25%的濃縮溶液則會達(dá)到4～5倍輸注溶液體積的擴(kuò)容效果。白蛋白可引起持久性血漿容量擴(kuò)張，其血管內(nèi)半衰期為9.1小時，故輸注時應(yīng)小心確保蛋白質(zhì)有足夠的水化作用。蛋白量應(yīng)受到監(jiān)控以免循環(huán)超負(fù)荷或水分過多。在安全性方面，盡管白蛋白是人血制品，但其仍是所有膠體中最安全的，尤其適用于膿毒血癥患者的液體復(fù)蘇。臨床常用復(fù)蘇液體3.血漿臨床上最常用的是新鮮冰凍血漿，含有單位原血中所含的全部凝血因子和其他蛋白。血漿制品不應(yīng)作為蛋白質(zhì)源或營養(yǎng)源，也不應(yīng)用于擴(kuò)充血容量，因為白蛋白和（或）其它溶液可提供所需成分且不易引起血漿相關(guān)并發(fā)癥。臨床常用復(fù)蘇液體4.羥乙基淀粉以玉米淀粉為原料，經(jīng)羥基化而制成的人工膠體液。臨床上最常使用6%HES（中分子HES130/0.4），其滲透濃度約為300mmol/L，輸注1LHES能夠使循環(huán)容量增加700～1000mL，擴(kuò)容效應(yīng)能維持4～8小時。羥乙基淀粉導(dǎo)致的過敏反應(yīng)發(fā)生率很少，但是可引起急性腎損傷、凝血功能障礙，且其發(fā)生率隨著累積劑量的增加而升高，