工傷申請書范文十五篇

第工傷申請書范文十五篇

工傷申請書范文十五篇

工傷申請書范文篇1

申請人：_有限公司，

住所：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：區(qū)號—。

被申請人（受傷害職工）：，女，19__年_月_日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是__有限公司__車間崗位操作工，聯(lián)系電話。

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定被申請人在20__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請人是_有限公司職工，于20__年_月_日進(jìn)入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年_月_日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢?，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

20__年_月_日

工傷申請書范文篇2

根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的.通知》，重新確定各參保單位的工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類，按照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類》(GB/T4754-)行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.9%。原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%，現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0.4%，從1月開始按0.9%繳納工傷保險(xiǎn)。

特此申請，請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!

此致

敬禮!

_月_日

工傷申請書范文篇3

申請人：

職工姓名：

性別：

年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

__年__月__日受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第__項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的.情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專用章)

__年__月__日

工傷申請書范文篇4

申請人：

被申請人：

申請請求：

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。

2、賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實(shí)與理由：

被申請人于20__年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開始為被申請人施工，20__年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于20__年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

工傷申請書范文篇5

申請人：

被申請人：

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是_公司職工，于_年__月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生工作事故，致使申請人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

申請人：

20__年__月__日

工傷申請書范文篇6

申請人：

被申請人：

請求事項(xiàng)：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20__年3月至勞動終止日的`社會保險(xiǎn)。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由：

申請人于20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，20__年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20__]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20__年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20__】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

工傷申請書范文篇7

申請人：，女，_年__月__日出生，族，__省__縣__鎮(zhèn)__村組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：，聯(lián)系電話：。

被申請人：廣州市番禺區(qū)飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)

法定代表人：，聯(lián)系電話：。

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在__年__月__日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是廣州市番禺區(qū)飲食店職工，于_年__月__日被招入該飲食店，擔(dān)任。_年_月__日下午約點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人受傷。申請人受傷后，立即在_醫(yī)院治療，診斷為，后轉(zhuǎn)入_醫(yī)院治療，仍診斷為。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

工傷申請書范文篇8

申訴人：，男，漢族，198_年_月_日出生

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人;，律師事務(wù)所律師

電話：

被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人：

職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川建設(shè)工程有限公司(用工單位)

法定代表人：

職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：

電話：

申請事項(xiàng)：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

事實(shí)與理由：

20__年2月應(yīng)聘到四川建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月被四川建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20__]2457號)評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

成都市勞動仲裁委員會

申訴人：

20__年7月26日

工傷申請書范文篇9

申請人：

被申請人：.

法定代表人：

委托代理人：

請求事項(xiàng)：

依法認(rèn)定申請人受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

_縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

2、外傷性脾破裂；

3、失血性貧血。

由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

_縣勞動和社會保障局

申請人：

工傷申請書范文篇10

__人力資源和社會保障局：

我司員工（身份證：）于__月__日因公出差，卻遭遇意外人身傷害，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應(yīng)于__月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報(bào)員工工傷；但因受害當(dāng)事人傷勢嚴(yán)重，于__醫(yī)院治療中，無法及時(shí)相關(guān)資料，因此延期申請，特此說明。

年__月__日

工傷申請書范文篇11

申請人：張性別：男出生年月：19__年12月20日工作單位：虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

工作崗位：巖工

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路號

事故發(fā)生經(jīng)過：

20__年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：

工傷申請書范文篇12

法定代表人：張鐵成

申請事項(xiàng)：

對冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20__】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》進(jìn)行重新鑒定。

事實(shí)與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20__年9月2日，由河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20__】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符，程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性。

一、該鑒定應(yīng)當(dāng)適用公安部發(fā)布的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，而不應(yīng)當(dāng)適用《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn)。

《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題，解決侵權(quán)賠償問題；《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業(yè)病致殘等級問題，解決社會保險(xiǎn)問題?！堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業(yè)病之外的傷殘等級鑒定。國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的，前言部分說明“本標(biāo)準(zhǔn)于1992年由勞動部、

衛(wèi)生部、全國總工會以勞險(xiǎn)字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行?！倍?992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí)，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者?！惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn)。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn)，顯然是錯(cuò)誤的。

二、該鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符，鑒定缺乏依據(jù)。

該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力4級”構(gòu)成傷殘柒級。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符，從該《傷殘?jiān)u定意見書》上來看，僅有現(xiàn)場檢查，沒有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力4級”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的。

三、該鑒定存在程序上錯(cuò)誤。

被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見書》。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認(rèn)為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤。

綜上，河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20__】臨鑒字第220號《河北省邢臺