急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)

急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)1.急診醫(yī)學(xué)概念：一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、涉及院前急救、院內(nèi)急診、急危重癥監(jiān)護(hù)，現(xiàn)場(chǎng)急救、創(chuàng)傷急救、急病救治、心肺復(fù)蘇、急性中毒、理化及環(huán)境因素?fù)p害，以及相關(guān)學(xué)科的理論和和技能皆包含在其學(xué)科范疇中2.災(zāi)難醫(yī)學(xué)概念：因?yàn)?zāi)難事故中涉及人員傷亡而必須迅速實(shí)施的醫(yī)療救援，包括對(duì)災(zāi)難的預(yù)見、預(yù)防和準(zhǔn)備，災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)傷員的解救和醫(yī)療急救，重大災(zāi)難后衛(wèi)生防疫，如飲水衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)以及適時(shí)的心理危機(jī)干預(yù)等4.急診科ED是醫(yī)院急癥、創(chuàng)傷救治的首診場(chǎng)所，實(shí)行365天、24小時(shí)開放5.急診分診根據(jù)病情的輕重緩急分5類①I類—急需心肺復(fù)蘇或生命垂危病人:要分秒必爭(zhēng)地立即搶救②II類—有生命危險(xiǎn)的危重癥病人：應(yīng)在5~10分鐘內(nèi)評(píng)估病情和進(jìn)行急救③III類—暫無生命危險(xiǎn)的急診病人：應(yīng)在30分鐘內(nèi)經(jīng)急診檢查后，給子④IV類—普通急診病人:可在30分鐘至1小時(shí)內(nèi)給予急診治療⑤V類—非急診病人：可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予急診治療①心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)，呼吸支持②病情垂危而不宜搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)③只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無需再住院治療④其他專科難以收住院的復(fù)雜危重癥病人病”意味著首先要明確疾病的診斷，再采取相應(yīng)的治療措施，這一邏輯會(huì)8.災(zāi)難醫(yī)學(xué)的原則是：“先搶后救”,是強(qiáng)調(diào)在災(zāi)難條件下，先使傷員脫離危險(xiǎn)環(huán)境，再進(jìn)行必要的急救①危重復(fù)雜性②時(shí)限急迫癥④綜合關(guān)聯(lián)性⑤處置簡(jiǎn)捷性②無論是否能立即做出臨床診斷，都要馬上評(píng)估病情嚴(yán)重程度③棍據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施④救治中要繼續(xù)觀察病情變化，重復(fù)評(píng)估，以確認(rèn)治療效果1.定義：指人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能收到高度抑制而產(chǎn)生的意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)2.維持意識(shí)：①上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)②丘腦③丘腦下部激活系統(tǒng)④大腦皮質(zhì)4.病史與伴隨癥狀①突然昏迷：應(yīng)考慮腦出血、腦栓塞或高血壓腦病②發(fā)熱應(yīng)考慮感染原因③昏迷前如有劇烈頭痛、嘔吐，可能有顱壓增高，應(yīng)考慮腦腫瘤腦出血、腦膜炎等5.生命體征檢測(cè)①體溫：大多數(shù)昏迷體溫升高，但糖尿病性昏迷、低血糖昏迷、肝性腦病及某些中毒體溫下降②呼吸：正常12-20次/分③脈搏：心源性疾病6.體格檢查·皮膚蒼白見于休克、貧血、尿毒癥、低血糖性昏迷等·皮膚濕冷見于休克、低血糖昏迷、嗎啡類藥物中毒②全身檢查：浣熊眼-顱底骨折；舌咬傷-癲癇發(fā)作③特殊檢查·神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括瞳孔大小和對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、腦干功能及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、各種反射和腦膜刺激征檢查高血壓、糖尿病、尿毒癥或顱內(nèi)壓增高可見視神經(jīng)盤水腫或視網(wǎng)膜出血；成年人玻璃體膜下出血，高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；嚴(yán)重的視神經(jīng)盤水腫多數(shù)是較長(zhǎng)時(shí)間的顱內(nèi)壓增高所致①實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血氨、肝功能、腎功能等②腦脊液檢查③相關(guān)檢查：腦電圖、腦血流圖、頭部CT、MRI等①無腦局灶體征和腦脊液改變②有腦膜刺激征、腦脊液血性或白細(xì)胞增多，常無局部癥狀③有腦局灶體征，伴或不伴腦脊液的改變8.貌似昏迷的特殊病癥①木僵：常見于精神分裂癥②精神抑制狀態(tài)：癔癥或嚴(yán)重精神打擊之后③閉鎖綜合癥：只有眼瞼活動(dòng)9.急診處理!!!①對(duì)于危及生命的昏迷病人應(yīng)立即給予有效處置，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管，人工鋪助通氣，應(yīng)用呼吸興奮劑，糾正休克，維持有效循環(huán)②建立靜脈通道，連續(xù)呼吸、心率、血壓和體溫監(jiān)測(cè)③急診行血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，血?dú)夥治龅葯z查④有顱壓增高表現(xiàn)者給20%甘露醇，呋塞米，甘油果糖等降顱壓治療，必要⑤控制癲癡發(fā)作、高血壓及高熱，預(yù)院感染⑥昏迷伴呼吸衰竭、休克、心力衰竭及癲病者應(yīng)予及時(shí)救治，嚴(yán)重顱腦外傷昏迷伴高熱、抽搐、去大腦強(qiáng)直發(fā)作可用人工冬眠療法⑦昏迷病人的重要治療是出導(dǎo)致昏迷的原因，針對(duì)主要疾病進(jìn)行病因治療·止血：止血?jiǎng)?，?-氨基己酸、對(duì)羧基芐胺、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸或中藥·抗感染：因昏迷病人容易合并感染，應(yīng)選擇抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療·促醒：常用有納洛酮、胞磷膽堿、甲氯芬酯、腦活素和醒腦靜注射液·對(duì)癥支持治療：昏迷病人多有進(jìn)食障礙、嘔吐及多汗等，需注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡，有嘔吐及呃逆者，應(yīng)用維生素B6、甲氧氯普胺肌·加強(qiáng)護(hù)理，注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護(hù)理，防止誤吸及壓瘡發(fā)·密切觀察病情：病情穩(wěn)定后，立即送入ICU病(2)病因：胸壁疾病、胸肺疾病、心血管疾病、縱膈疾病、食管疾病并建立靜脈通道1.定義：由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊表面出現(xiàn)破潰，血小板黏附并聚集在破潰斑塊表面，與纖維蛋白原相互結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，進(jìn)而激活了凝血系統(tǒng)2.臨床表現(xiàn)：·疼痛可反復(fù)發(fā)作，并較前發(fā)作頻繁，與原有的緩解方式不同，或持續(xù)不·心肌無缺血出現(xiàn)的ST段壓低包括通氣過度、左室肥厚、洋地黃影響和②T波倒置：不穩(wěn)定性心絞痛UA(冠狀動(dòng)脈前降支高度狹窄)-左前降支T4.心肌損傷標(biāo)志物②心肌肌鈣蛋白(cTnT、cTnI):升高提示心肌梗死，損5.超聲心動(dòng)圖：可發(fā)現(xiàn)心肌缺血時(shí)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱6.STEMI(ST段抬高心肌梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛持續(xù)大于20分鐘，處③心肌損傷標(biāo)志物升高·靜臥，立即進(jìn)行心電、血壓、呼吸、脈氧飽和度監(jiān)測(cè)·建立靜脈通路，吸入氧濃度4L/min(使Sp02大于93%)③確定再灌注治療·就診時(shí)間<3小時(shí)，不適合行介入治療·已耽擱介入治療時(shí)機(jī)，如轉(zhuǎn)院延遲，就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90分鐘等·胸痛癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)，至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超出0.1mV,或有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯或可疑左束支傳導(dǎo)阻滯癥狀出現(xiàn)后12--24小時(shí)內(nèi)仍有持續(xù)缺血癥狀，并有相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；STEMI癥狀消失>24小時(shí)不行溶栓·溶栓前明確3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血史·活動(dòng)性出血或有出血因素(包括月經(jīng))①胸痛<1小時(shí)，行直接PCI②胸痛大于1小時(shí)，而小于3小時(shí)，先行溶栓治療③胸痛>3小時(shí)，可行直接PCI術(shù)1.定義：血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延展剝離的危重心血管急癥2.病因：①高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化②特發(fā)性主動(dòng)脈中層退變③遺傳性疾?。厚R方綜合癥、Ehlers-Danlos綜合癥、Tuner綜合癥⑥主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)I型：起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈①IIIA:起源于胸部降主動(dòng)脈、未累及腹主動(dòng)脈②IIIB:起源于胸部降主動(dòng)脈累及腹主動(dòng)脈A型：無論夾層起源于哪一部位只要累及升主動(dòng)脈B型：夾層起源于胸部降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈5.高危胸痛癥狀②劇烈疼痛難忍①主動(dòng)脈搏動(dòng)消失或無脈②四肢血壓差異明顯③局灶性神經(jīng)功能缺失⑤低血壓或休克①呼吸循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)：立即行氣管插管、機(jī)械通氣②發(fā)生心臟壓塞：開胸手術(shù)③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：控制疼痛(嗎啡)和血壓(120/70mmHg)8.內(nèi)科治療①硝普鈉：首選(靜脈用藥起效快，降壓效果肯定)②烏拉地爾：外周和中樞雙重作用抗血壓藥③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI:小劑量開始，逐漸加量④貝塔受體阻滯劑：急性期最常用降壓藥⑤鈣通道阻滯劑(地爾硫草、維拉帕米):擴(kuò)張血管、負(fù)性肌力9.外科治療：人工血管置換術(shù)、介入治療劇烈咳嗽、癲癇發(fā)作、舉重物2.早期癥狀①劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，疼痛的程度常很劇烈，②疼痛的部位與食管破口的位置有關(guān)③吞咽或呼吸時(shí)疼痛加重④常伴有嘔血、呼吸急促、脈率增快、血壓降低等3.伴隨癥狀：縱膈氣腫、縱膈炎、縱膈膿腫、皮下氣腫、氣胸、膿氣胸、4.并發(fā)癥：嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、失液、嚴(yán)重感染、毒素作用、多器官功能衰竭6.胸腔穿刺：胸水淀粉酶增高酸性、含有食物殘?jiān)诜喖姿{(lán)引流出藍(lán)①自發(fā)性氣胸：從高氣壓的環(huán)境突然進(jìn)人低氣壓的環(huán)境，胸痛，深呼吸時(shí)加劇，繼而有胸悶或呼吸因難，胸部x線檢查②急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)壓榨樣劇烈疼痛，向左肩臂部放射，可伴胸悶，心電圖，心肌損傷標(biāo)志物檢查③肺栓塞：可有手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、出現(xiàn)胸痛、胸悶、咯血，甚至?xí)炟?，D-①須用甲硝唑充分沖洗胸腔破口⑦防止呼吸性酸中毒、代謝性堿中毒、電解質(zhì)紊亂①急性闌尾炎：早期可為臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移到右下腹，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近固定性壓痛，可有腹肌緊張及反跳痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯②急性膽囊炎：常發(fā)生于飽餐后或夜間，表現(xiàn)為右上腹或劍突下疼痛，放射到右肩背部，右上腹部可以有壓痛，但常無明顯的肌緊張和反跳痛，墨菲征陽性或可觸及腫大的膽囊陣發(fā)性加劇，常伴頻繁嘔吐，可有呼吸急促、煩躁不安、神志模糊、譫安④急性壞死性腸炎：起病急，表現(xiàn)為高熱、腹痛、腹瀉、血便并伴頻繁嘔①胃十二指腸潰瘍穿孔：突然發(fā)生的劇烈腹痛，如刀割樣，始于上腹部并迅速擴(kuò)散到全腹，有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張而成板狀腹，肝濁音界縮小或消失、腸鳴音消失，立位腹部X線平片可有膈下游離氣體征·X線腹片可見膈下游離氣體，血尿便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)沙門傷寒桿菌，部分病人3.梗阻性腹痛：陣發(fā)性腹痛嘔吐腹脹排泄障礙排氣、排便，腹部X線檢查可見脹氣的腸袢和氣液平面常合并頻繁惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)、高熱；出現(xiàn)鞏膜、皮膚的黃染，劍突下和右上腹部有壓痛、肌緊張，可觸雙增大之膽囊，肝膽超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)肝外膽管系統(tǒng)擴(kuò)張，膽管腔內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)③膽道蛔蟲：驟然發(fā)作的劍突下方偏右側(cè)的劇烈絞痛，呈鉆頂樣，向右肩放射，疼痛發(fā)作時(shí)，病人喜彎腰、屈膝、輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓，甚至?xí)霈F(xiàn)四肢厥冷、面色蒼白等休克癥狀，腹痛程度重而體征輕，即癥狀與體征④腎、輸尿管結(jié)石：運(yùn)動(dòng)后突然發(fā)作的劇烈的患側(cè)腹部絞痛，可放射到會(huì)②腹主動(dòng)脈瘤破裂出血：突發(fā)腹部和腰背部撕裂樣疼痛、常有瀕死感、迅速發(fā)生休克、血壓下降等，明顯搏動(dòng)樣腫塊痛反跳痛肌緊張、叩診移動(dòng)性濁音陽性、不凝血樣穿刺液5.缺血性腹痛：持續(xù)腹痛隨缺血壞死而出現(xiàn)的腦膜刺激征①急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞：腸缺血最常見原因，癥狀重體征輕②非閉塞性急性腸缺血：過度持久的血管收縮使血管塌陷慣改變、持續(xù)1-2周后突發(fā)劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉與血便⑤卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：育齡女性、劇烈腹痛、出現(xiàn)類似休克癥狀、下腹部可7.功能紊亂性或其他疾病所致腹痛：腹痛無明確定位精神因素全身性①及時(shí)、準(zhǔn)確、有效②首先對(duì)病人全身情況進(jìn)行評(píng)估，再對(duì)腹部情況進(jìn)行判斷③關(guān)注病人是否屬于危重情況，需要作何緊急處理④無論診斷是否明確，均應(yīng)考慮病人有無急診手術(shù)，包括開腹探查的適應(yīng)證⑤如果暫時(shí)不需手術(shù)，應(yīng)在觀察過程中把握中轉(zhuǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)2.危重情況的評(píng)估!!①病人出現(xiàn)血壓降低或休克、急性彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重感染中毒癥狀(脈速大于130次/分)、高熱或體溫不升、煩躁、冷汗),白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于20②黃疸伴高熱病人③對(duì)嘔吐、腹瀉、出現(xiàn)脫水征病人應(yīng)警惕發(fā)生ARDS·尿少(尿量小于25ml/h)·二氧化碳結(jié)合力小于18mmol/L或大于32mmol/L④腹部手術(shù)后近期出現(xiàn)急性腹痛3.保守治療①禁食水，必要時(shí)給予有效的胃腸減壓②取半臥位，可緩解腹肌緊張，減輕疼痛，有利于腹腔液體引流至盆腔③補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡④應(yīng)用有效抗生素⑥危重癥病人應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征，留置尿管，詳細(xì)記錄出入量，觀測(cè)心肺功能、肝腎功能等，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整用藥、給氧、補(bǔ)液成分和量，對(duì)失血的病人，應(yīng)做輸血準(zhǔn)備，短時(shí)期內(nèi)不能恢復(fù)進(jìn)食的病人，早期給予胃4.診斷不明確腹痛持續(xù)加重病人剖腹探查手術(shù)指征①?gòu)浡愿鼓ぱ锥∫虿幻髡撷诟鼓ぱ状碳ふ鹘?jīng)觀察無好轉(zhuǎn)、反而惡化者③腹部癥狀和體征經(jīng)非手術(shù)治療后范圍不斷擴(kuò)大和加重者④腹腔穿刺抽出不凝固血液、伴失血性休克⑤疑有空腔臟器穿孔無局限趨勢(shì)，且有明顯移動(dòng)性濁音者⑥腹膜刺激征不典型，腹痛、腹脹進(jìn)行性加重、體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、⑧腹內(nèi)病變明確、伴有感染性休克、難以糾正或逐漸加重1.定義：胃十二指腸潰瘍活動(dòng)期逐漸向深部侵蝕，穿破漿膜而發(fā)生穿孔，多發(fā)生于幽門附近胃十二指腸前壁2.臨床特點(diǎn)①多有潰瘍病史②穿孔前數(shù)日腹痛加重、情緒波動(dòng)、過度疲勞③常在夜間空腹或飽食后突然劍突下、上腹部劇烈疼痛，呈撕裂或刀割樣④病人表情痛苦、面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速、惡心、嘔吐、疼痛加速波⑤仰臥位時(shí)不愿變換體位，腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈木板樣強(qiáng)直，·胃腸減壓(減少胃內(nèi)容物繼續(xù)外漏)·輸液(維持水電解質(zhì)平衡、給予營(yíng)養(yǎng)支持)·抗生素(控制感染)·根治性手術(shù)：胃大部切除術(shù)、十二指腸潰瘍穿孔行迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、縫合穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)1.定義：胰腺消化酶被激活后對(duì)胰腺自身及周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起①突然發(fā)生劇烈腹痛、伴腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸③腰部水腫并有皮膚青紫(GreyTurner征)、臍部青紫(Cull④提示病情危重：血鈣降低超過2.0mmol/L與血糖升高超過11.0mmol/L膽道梗阻、腹腔灌洗、胰腺床引流、胰腺壞死組織清除(1)急性中毒定義：短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物導(dǎo)致軀體損害，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，如不及時(shí)治療常危及生命1.毒物通過呼吸道、消化道、皮膚黏膜等進(jìn)入人體2.毒物主要在肝臟代謝、主要由腎臟排出使細(xì)胞變性壞死②缺氧：一氧化碳、硫化氫、氰化物③麻醉作用：有機(jī)溶劑和吸入性麻醉劑可通過血腦屏障、抑制腦功能④抑制酶的活力：有機(jī)磷殺蟲藥抑制膽堿酯酶，氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶⑤干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能⑥受體競(jìng)爭(zhēng)：阿托品通過競(jìng)爭(zhēng)阻斷毒蕈堿受體產(chǎn)生毒性作用4.臨床表現(xiàn)P1414.實(shí)驗(yàn)室檢查②血液檢查：外觀、生化檢查、凝血功能檢查、動(dòng)脈血?dú)?、異常血紅蛋白③毒物檢測(cè)5.治療原則!!!①立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，終止與毒物繼續(xù)接觸②檢查并穩(wěn)定生命體征③迅速清除體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物④如有可能，盡早使用特效解毒藥6.治療措施·催吐：物理催吐(飲溫水300-500ml,用手指或壓舌板刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐)、藥物催吐(吐根糖漿15-20ml加入200ml水分次口服)洗胃：服毒后6小時(shí)內(nèi)；對(duì)吞咽腐蝕性毒物的病人不宜采用·導(dǎo)泄：洗胃后灌入瀉藥有利于清除腸道內(nèi)的毒物，常用鹽類瀉藥(硫酸鎂或硫酸鈉15g溶于200ml水中、口服或經(jīng)胃管注入)·全腸道灌洗：可在4-6小時(shí)內(nèi)清空腸道，主要用于中毒超過6小時(shí)或?qū)篃o效者，高分子聚乙二醇等滲電解質(zhì)溶液連續(xù)灌洗速度為2L/h④促進(jìn)已吸收毒物的排出·高壓氧治療：促進(jìn)碳氧血紅蛋白解離加速一氧化碳排出·血液凈化治療：把病人血液引出體外通過凈化裝置除去其中某種致病物質(zhì)(血液透析、血液灌流、血漿置換)⑤特殊解毒藥的應(yīng)用·金屬中毒解毒藥：氨羧螯合劑(依地酸鈣鈉主要治療鉛中毒)、巰基螯合劑(二巰丙醇、二巰丙磺鈉)1.有機(jī)磷殺蟲藥主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收，肝臟濃度最高2.主要在肝臟代謝，主要通過腎臟代謝3.發(fā)病機(jī)制：與膽堿酯酶結(jié)合抑制膽堿酯酶引起乙酰膽堿蓄積使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)產(chǎn)生先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣、中引起平滑肌痙攣和腺體分泌增加，臨床表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁、多汗、全身濕冷、流淚、流涎、心率減慢、瞳孔縮小 (嚴(yán)重時(shí)呈針尖樣),氣道分泌物增加、支氣管痙攣等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫·煙堿樣癥狀(N樣癥狀):面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至強(qiáng)直性痙攣，伴全身緊縮和壓迫感，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)呼吸麻痹，引起周圍性呼吸衰竭·中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、②反跳：中毒經(jīng)積極搶救臨床癥狀好轉(zhuǎn)達(dá)穩(wěn)定期數(shù)天至一周后病情突然急劇惡化再次出現(xiàn)膽堿能危象③遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。褐w末端灼燒、疼痛、麻木、下肢無力、癱瘓、四肢肌肉萎縮5.實(shí)驗(yàn)室檢查①血膽堿酯酶活力測(cè)定②尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測(cè)定6.診斷：有機(jī)磷殺蟲藥接觸史、呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動(dòng)、意識(shí)障礙、血膽堿酯酶活力降低7.中毒程度分級(jí)①輕度中毒：M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力為50-70%②中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力為30-50%③重度中毒：除M、N樣癥狀外、還合并腦水腫肺水腫呼吸衰竭抽搐昏迷、膽堿酯酶活力在30%以下8.鑒別診斷①擬除蟲菊酯類殺蟲藥中毒：呼出氣和胃液均無特殊臭味，膽堿酯酶活力②殺蟲脒中毒：以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要特征，無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等表現(xiàn)，膽堿酯酶活力正?！っ撊ノ廴镜囊路⒂梅试硭逑幢晃廴镜钠つw、毛發(fā)、指甲·血液凈化治療：血液灌流、血液透析、中毒后1-4天內(nèi)進(jìn)行注：敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉洗胃、硫磷中毒禁用高錳酸鉀洗胃②特效解毒藥·應(yīng)用原則：早期足量聯(lián)合重復(fù)用藥·保持呼吸道通暢、正確氧療、必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣·重度中毒留院觀察至少3-7天以防止復(fù)發(fā)1.又名對(duì)草快，為聯(lián)吡啶類除草劑，可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，有2.臨床表現(xiàn)①消化系統(tǒng)：口腔灼燒感，唇、舌、咽及食管、胃腸道糜爛、潰瘍，吞咽困難，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，嘔血，便血，胃腸穿孔，肝區(qū)疼痛、黃②呼吸系統(tǒng)：肺損傷(最突出最嚴(yán)重)③腎臟：尿蛋白、管型、血尿、少尿、血肌酐及尿素氮升高④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、幻覺、昏迷、抽搐⑤皮膚與黏膜：皮膚暗紅斑、水皰、潰瘍，甲脫色⑥其他：發(fā)熱、心肌損害、縱膈氣腫、皮下氣腫、鼻出血、貧血3.嚴(yán)重程度分型!!!①輕型：攝入百草枯量小于20mg/kg,無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、②中到重型：攝入百草枯量大于20mg/kg,部分病人可存活，但多數(shù)病人2~3周內(nèi)死于肺功能衰竭③暴發(fā)型：攝入百草枯量大于40mg/kg,1~4日內(nèi)死于多器官衰竭5.急診處理①無特效解毒劑，立即給予催吐并口服白陶土懸液，或就地取材用泥漿水③加速毒物排泄④防止肺纖維化：早期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(地塞米松、氫化可的松、環(huán)磷酰銨)⑤對(duì)癥治療與支持療法①苯二氮草類：地西泮、阿普唑侖②巴比妥類：苯巴比妥、戊巴比妥③非苯二氮草類非巴比妥類：水合氯醛、格魯米特④吩噻嗪類(抗精神病藥):氯丙嗪、奮乃靜2.臨床表現(xiàn)②巴比妥類：中毒表現(xiàn)與服藥劑量有關(guān)輕度中毒：服藥量為催眠劑量的2-5倍，嗜睡、記憶力減退、言語不清、中度中毒：服藥量為催眠劑量的5-10倍，昏睡、淺昏迷、呼吸減慢、眼球重度中毒：服藥量為催眠劑量的10-20倍，深昏迷、呼吸淺慢甚至?xí)和！ⅱ鄯潜蕉蓊惙前捅韧最惻c巴比妥類相似④吩噻嗪類：錐體外系反應(yīng)(震顫麻痹綜合癥、靜坐不能、急性肌張力障礙反應(yīng))②意識(shí)障礙、呼吸抑制、血壓下降③血、尿、胃液中檢測(cè)出鎮(zhèn)靜催眠藥成分②清除毒物③特效解毒療法：氟馬西尼為苯二氮草類特異性拮抗劑，巴比妥類和吩噻嗪類無特效解毒藥1.過量飲酒引起神經(jīng)精神癥狀3.臨床表現(xiàn)①興奮期：血乙醇濃度大于500mg/L,欣快感、興奮、多語、情緒不穩(wěn)、喜怒無常、粗魯無理、有攻擊行為、也可沉默、孤僻②共濟(jì)失調(diào)期：血乙醇濃度大于1500mg/L,肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)③昏迷期：血乙醇濃度大于2500mg/L,昏迷狀態(tài)、瞳孔散大、體溫不升、(蘇醒后常有頭痛、頭暈、乏力、惡心、納差等癥狀和低血糖、肺炎、急性肌病等并發(fā)癥)·興奮躁動(dòng)者適當(dāng)約束，共濟(jì)失調(diào)者嚴(yán)格限制活動(dòng)，以免摔傷或撞傷·對(duì)煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪及巴·飲酒后短時(shí)間內(nèi)催吐、洗胃、導(dǎo)瀉對(duì)清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用·血乙醇濃度>5000mg/L,伴有酸中毒或同時(shí)服用其他可疑藥物者，應(yīng)及早行血液透析或腹膜透析治療②支持治療：應(yīng)用納洛酮0.4-0.8mg靜脈注射，對(duì)昏迷病人有促醒作用1.定義：將胃管插入胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量溶液，以沖洗并排出胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法2.目的：清除胃內(nèi)未被吸收的毒物1.定義：通過增加吸入氣體氧的濃度，提高氧合、糾正缺氧的治療措施①鼻導(dǎo)管吸氧：簡(jiǎn)單方便Fi02=4氧流量21%(吸氧容量大于5L/min時(shí)有不適)②面罩吸氧：氧流量6-10L,流速不低于5L/min③經(jīng)鼻高流量濕化氧療：加濕加溫21%-100%(FiO2),流速8-80L/min②無脈性室速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙③無法行ECG或心電示波明確診斷，但不排除室顫或室速的心臟驟停①單相：360J②雙相：200J①室性心動(dòng)過速②室上性心動(dòng)過速③心房撲動(dòng)④心房顫動(dòng)(1)概念：各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂、器官功能受損乃至①低血容量性休克：失血、脫水、血漿丟失、嚴(yán)重創(chuàng)傷(又稱創(chuàng)傷性休克)②心源性休克：心肌收縮力降低、心臟射血功能障礙、心室充盈障礙③感染性休克：細(xì)菌、真菌、病毒、立克次體④過敏性休克：I型變態(tài)反應(yīng)、異種蛋白、藥物⑤神經(jīng)源性休克：劇烈神經(jīng)刺激引起血管活性物質(zhì)釋放，使動(dòng)脈調(diào)節(jié)功能障礙，外周血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少①休克代償期：病人精神緊張、面色蒼白、手足濕冷、心動(dòng)過速、換氣過度、血壓可降可升或正常、尿量正?；驕p少②休克抑制期：病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、神志不清、昏迷、口唇發(fā)紺、冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓更小、嚴(yán)重時(shí)全身皮膚黏膜明顯發(fā)紺四肢濕冷脈搏不清血壓測(cè)不出無尿代謝性酸中毒、DIC階段皮膚黏膜出現(xiàn)花斑消化道出血(5)休克臨床分級(jí)!!!P193①輕度：神清、焦慮；口干；面色蒼白、肢端稍發(fā)紺、四肢溫暖或微涼；血管正常；尿量略減；休克指數(shù)0.5-1.0②中度：神清、表情淡漠；非常口渴；面色蒼白、肢端發(fā)紺、四肢發(fā)涼；毛細(xì)血管充盈遲緩；尿量<17ml/h;休克指數(shù)1.0-1.5③重度：意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍；極度口渴；皮膚發(fā)紺、可有花斑；四肢濕冷；SBP40-60mmHg;脈細(xì)弱無力；毛細(xì)血管充盈極度遲緩；尿量明顯減少或無尿；休克指數(shù)1.5-2.0④極重度：昏迷、呼吸淺而不規(guī)則；無口渴反應(yīng)；極度發(fā)紺或皮下出血；度遲緩；無尿；休克指數(shù)>2.0①實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化檢查、出或凝血功能檢測(cè)②輔助檢查：X線檢查、心電圖、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)·心排血量正常值4-8L/min,心臟指數(shù)正常值2.5-4.1L/(min·m2)·心臟指數(shù)<2L/(min·m2)·心臟指數(shù)<1.3L/(min·m2)同時(shí)伴有周圍循環(huán)血容量不足提示心源性休克·微循環(huán)檢查：壓迫指甲后放松時(shí)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)大于2秒·檢眼鏡可見小動(dòng)脈痙攣和小靜脈擴(kuò)張嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫①具有休克的病因③脈搏>100次/分或不能觸及④四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓征陽性(再充盈時(shí)間>2秒);皮膚花斑、黏⑤收縮壓<90mmHg⑦原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30%以上<90/60mmHg,是一種沒有休克病理表現(xiàn)的良性生理狀態(tài)①體質(zhì)性低血壓(原發(fā)性低血壓):體質(zhì)瘦弱，收縮壓可僅為80mmHg②直立性低血壓：由平臥位突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽换蜷L(zhǎng)久站立，可引起暈厥1.治療原則：首先是穩(wěn)定生命指征，保持重要器官的微循環(huán)灌注和改善細(xì)胞代謝，并在此前提示下進(jìn)行病因治療2.一般處理：①鎮(zhèn)靜、吸氧、禁食、減少搬動(dòng)②仰臥頭低位、下肢抬高20-30度、有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位③監(jiān)護(hù)、檢查、留置導(dǎo)尿管5.糾正酸中毒：代謝性酸中毒可給予碳酸氫鈉100-250ml靜脈滴注①保持呼吸道通暢②宜選用可攜氧面罩或無創(chuàng)正壓通氣給氧，使血氧飽和度保持大于95%,必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣7.應(yīng)用血管活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、去甲腎上腺8.其他藥物：糖皮質(zhì)激素、納洛酮9.防治并發(fā)癥和重要器官功能障礙：急性腎損傷、急性呼吸衰竭、腦水腫、(10)低血容量性休克1.臨床特點(diǎn)①有創(chuàng)傷、胃腸道出血或大量體液丟失的臨床證據(jù)②外周靜脈塌陷、脈壓差變小④血流動(dòng)力學(xué)改變：中心靜脈壓降低、回心血量減少、心排量下降、外周⑤微循環(huán)障礙造成的各種組織、器官功能不全和病變2.失血量估計(jì)·0.5表明血容量正?；蚴а坎怀^10%·1.0-失血量約為20-30%·1.5-失血量約為30-50%②收縮壓<80mmHg失血量約在1500ml以上③失血量約在1500ml以上的表現(xiàn)：蒼白口渴；頸外靜脈塌陷；快速輸入3.急診處理：建立快速通暢的靜脈通路，補(bǔ)充血容量同時(shí)盡快止血(11)心源性休克1.特點(diǎn)：心排血量不足、組織灌注減少、組織缺氧2.心功能指標(biāo)下降：心臟指數(shù)CI小于2.2L/(m2·min)、肺動(dòng)脈楔壓PAWP抗心律失常、血管活性藥物，限制補(bǔ)液量，對(duì)癥支持治療(12)感染性休克1.根據(jù)四肢皮膚冷暖差異分為冷休克和暖休克①暖休克：清醒；皮膚潮紅或粉紅；皮膚不濕不涼；脈搏乏力、慢、可觸及；脈壓>30mmHg;毛細(xì)血管充盈時(shí)間<2秒；尿量>30ml/h;多見于革蘭陽②冷休克：躁動(dòng)、淡漠、嗜睡、昏迷；皮膚蒼白、發(fā)紺、花斑；皮膚濕涼或冷汗；脈搏細(xì)速或冷汗；脈壓<30mmHg;毛細(xì)血管血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；尿量0-30ml/h;多見于革蘭陰性桿菌感染(13)過敏性休克①早期表現(xiàn)為全身不適，口唇、舌及手足發(fā)麻，喉部發(fā)癢，頭暈、心悸、胸悶、惡心、嘔吐、煩躁不安等②隨即全身大汗、面色蒼白、口唇發(fā)紺、喉頭阻塞、咳嗽、呼吸困難③部分病人有垂危瀕死恐怖感④嚴(yán)重者有昏迷及大小便失禁等表現(xiàn)2.急救處理：①必須立即停止所使用藥物②反復(fù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏③觀察呼吸、保持呼吸道通暢、吸氧④立即注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、升壓藥、脫敏藥⑤心跳呼吸停止立即心肺復(fù)蘇(14)神經(jīng)源性休克1.臨床特點(diǎn)：強(qiáng)烈精神刺激、低血壓、心動(dòng)過緩、快速心率失常、四肢溫②吸氧(腎上腺素0.5-1.0mg皮下注射)③使用血管活性藥物(多巴胺腎上腺素)④補(bǔ)充有效血容量(右旋糖酐)①CPR:單純按壓式心肺復(fù)蘇·雙相波：首次電擊120-200J,最大電源360J·單相波：首次電擊200-360J,最大電量360J·嬰兒或兒童：首次電擊2-4J/kg,最大電量10J/kg·判斷呼吸和脈搏checkbreathandpulsation(似有若無等同于無)·胸外按壓C(①定位女：劍突上兩指男：兩乳頭連線中點(diǎn)；②頻率：120次/分③深度：5-6cm;④按壓：通氣為30:2)·1mg靜推3-5min或2-2.5mg經(jīng)氣管給藥3-5min直至復(fù)蘇成功或失?、谛脑葱遭溃喊l(fā)病1h內(nèi)因心臟方面問題意外死亡①5Hs:低氧血癥、低血容量、酸中毒、低鉀/高鉀血癥、低體溫②4Ts:中毒、心包填塞、張力性氣胸、肺栓塞、心肌梗死7.心臟驟停三聯(lián)征：突發(fā)意識(shí)喪失呼吸停止大動(dòng)脈搏動(dòng)消失①心電圖表現(xiàn)：無脈室速PVT,無脈電活動(dòng)PEA,心室靜止(1)創(chuàng)傷定義：機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙(3)創(chuàng)傷指數(shù)TI:根據(jù)受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸、意識(shí)1.紅色：危重傷，傷病情十分嚴(yán)重，隨時(shí)可致生命危險(xiǎn)，急第一優(yōu)先①心肺復(fù)蘇：呼吸困難或呼吸暫停·指壓法：適用于頭頸和四肢的動(dòng)脈出血，手指按壓在出血近心端的動(dòng)脈處(顳動(dòng)脈、面動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、脛前脛后動(dòng)脈)·加壓包扎止血法：無菌紗布或敷料覆蓋傷口、繃帶加壓包扎，力度以能·填塞止血法：將無菌紗布塞入傷口，用繃帶包扎固定、3-5日緩慢取出填·止血帶法：肢體大出血!!!A適應(yīng)癥：腘動(dòng)脈和股動(dòng)脈損傷引起的大出血；股動(dòng)脈不能使用加壓包扎止B止血帶種類：充氣型和橡膠型(方便攜帶適用于事故現(xiàn)場(chǎng))C使用部位：上臂大出血扎在上臂上1/3;下肢大出血扎股骨中下1/3交界處D注意事項(xiàng)：扎止血帶時(shí)間以<1小時(shí)為宜必須延長(zhǎng)則應(yīng)在1小時(shí)左右放松一次(3-5min);必須做出顯著標(biāo)志注明時(shí)間；扎止血帶時(shí)應(yīng)在上肢放E止血帶松緊度：壓力上肢為250-30·鉗夾止血法：鉗夾出血大血管斷端，連止血鉗一起包扎在傷口內(nèi)③包扎·材料：繃帶、三角巾、尼龍網(wǎng)套(頭部)·注意事項(xiàng)：包扎的動(dòng)作要經(jīng)輕快準(zhǔn)牢避免碰觸傷口，以免增加傷員的疼痛、出血和感染；對(duì)充分暴露的傷口，盡可能先用無菌敷料覆蓋傷口，再進(jìn)行包扎；不要在傷口上打結(jié)，以免壓迫傷口而增加痛苦；包扎不可過緊或過松，以防滑脫或壓迫神經(jīng)和血管，