膠原蛋白注射知情同意書

膠原蛋白注射知情同意書姓名性別年齡身份證號(hào)術(shù)前診斷項(xiàng)目名稱尊敬的顧客，感謝您選擇我院進(jìn)行上述注射治療，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師將會(huì)盡最大的努力幫助您實(shí)現(xiàn)追求美的愿望。雖然醫(yī)師盡了最大努力，但由于個(gè)人的審美觀點(diǎn)及基礎(chǔ)條件和個(gè)體差異的不同，其手術(shù)（治療）不一定能完全滿足顧客的要求。因此，對(duì)手術(shù)（治療）效果應(yīng)當(dāng)有正確的客觀的認(rèn)識(shí)。如果手術(shù)效果欠佳時(shí)，顧客應(yīng)理解和與醫(yī)生配合。以下是治療的相關(guān)事宜的詳細(xì)告知，請(qǐng)仔細(xì)閱讀，并認(rèn)真簽署。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療術(shù)式根據(jù)不同患者的情況有所不同，有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)治療的情況：a.我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，治療效果不一定能完全滿足我的要求。如需調(diào)整，我應(yīng)理解并配合醫(yī)生；b.我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；c.我理解治療部位的術(shù)后反應(yīng)需一定的時(shí)間恢復(fù)，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、治療部位和治療類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣；d.我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過(guò)敏等不宜治療的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)師；e.我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此治療也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致；f.我理解治療前后必須照相，相片將作為醫(yī)院的病歷資料，由醫(yī)院保存，醫(yī)院有權(quán)用于教學(xué)、學(xué)術(shù)交流，但不用做商業(yè)廣告使用，醫(yī)院負(fù)責(zé)保護(hù)我的隱私權(quán)：g.我理解我應(yīng)按照醫(yī)生要求按時(shí)復(fù)診。未按醫(yī)生要求復(fù)診，需要治療調(diào)整時(shí)，所需一切費(fèi)用由我承擔(dān)；h.我理解如我不進(jìn)行醫(yī)療美容項(xiàng)目的治療，只能維持現(xiàn)在的形態(tài)。2、禁忌癥：對(duì)本品已知的各種成分有過(guò)敏者或嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者、嚴(yán)重精神異常、心理障礙、注射部位嚴(yán)重感染等禁用本品；嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾??；活動(dòng)性肺結(jié)核、全身性感染、嚴(yán)重血液病、重癥肌無(wú)力者及孕婦和12歲以下兒童慎用；有發(fā)熱、急性感染者緩用；有嚴(yán)重高血壓、心腦血管疾病、使用抗凝藥物、大劑量激素等應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)生，以便醫(yī)生判斷。3、我理解填充劑注射治療是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：a.注射后可能有瘙癢、紅腫、疼痛、硬結(jié)等局部反應(yīng)。如24小時(shí)后依然存在，請(qǐng)向醫(yī)生咨詢；b.少數(shù)人注射后治療部位可能出現(xiàn)淤青、紅斑，一般2周左右緩解；c.感染：傷口可因治療部位，治療難度，個(gè)人體質(zhì)等特定原因而發(fā)生感染，需進(jìn)行相應(yīng)治療；d.可能出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，發(fā)白、色素沉著、色素脫失等。e.任何治療麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀，極少情況下可能會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的反應(yīng)。4、填充劑注射治療特殊風(fēng)險(xiǎn)a.治療初期少數(shù)顧客治療部位可能出現(xiàn)可觸及、外觀不顯現(xiàn)的結(jié)節(jié)狀況，屬正?，F(xiàn)象不予以處理；極少數(shù)顧客治療部位可能出現(xiàn)外觀顯現(xiàn)小結(jié)節(jié)，可在醫(yī)生指導(dǎo)下行局部按摩助于盡快消散；對(duì)于顧客治療部位出現(xiàn)外觀顯現(xiàn)而不能在一定時(shí)間消散者，需到院醫(yī)生復(fù)查給予處理。b.填充皺紋時(shí)皮膚較薄者可能會(huì)出現(xiàn)治療部位毛細(xì)血管擴(kuò)張，一般6-12個(gè)月好轉(zhuǎn)，極個(gè)別需要儀器輔助治療恢復(fù)。c.注射后治療部位罕見(jiàn)感覺(jué)減弱、水皰、結(jié)痂、色沉以及疤痕，以上情況一般在3-6個(gè)月逐漸好轉(zhuǎn)，個(gè)別需1-2年修復(fù)。d.注射后治療部位有可能出現(xiàn)局部組織壞死、失明等嚴(yán)重并發(fā)癥。e.因?yàn)閭€(gè)人體質(zhì)原因注射幾個(gè)月后可能出現(xiàn)遲發(fā)紅腫、肉芽腫，此乃個(gè)體與注射材料之間的差異化反應(yīng)，應(yīng)積極與醫(yī)生配合治療。5、治療成功可能性和效果a.一次一定劑量填充劑的填充只能取得相對(duì)應(yīng)的改觀和效果，觀察吸收和再生情況，如有需要，可適時(shí)適量補(bǔ)充；b.一些部位經(jīng)過(guò)單次填充可能滿足需求，但某些部位則必須通過(guò)多次的注射才可能取得更理想效果；c.影響填充治療效果維持時(shí)間的因素包括：患者的年齡、健康情況、注射部位、生活習(xí)慣、注射材料的類型等，我們主張少量多次注射。6、特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施，我應(yīng)積極配合醫(yī)生。醫(yī)師陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。求美者知情選擇就醫(yī)者簽名年月日監(jiān)護(hù)人簽名監(jiān)護(hù)人與就醫(yī)者關(guān)系：