溫病學(xué)課件風(fēng)溫

【學(xué)習(xí)目的與要求】風(fēng)溫是冬春季常見的急性外感熱病，是新感溫病的代表和重點(diǎn)病種之一，極具代表性。熟悉風(fēng)溫的含義及初起證候特點(diǎn)。熟悉風(fēng)溫的病因病機(jī)及傳變規(guī)律。掌握風(fēng)溫各證候類型的辨證論治，重點(diǎn)掌握邪在肺衛(wèi)、邪熱壅肺、邪陷心包、肺胃陰傷等代表性證型的辨證論治。第一頁第二頁，共79頁。一、概述(一)風(fēng)溫的涵義病因——風(fēng)熱病邪內(nèi)涵初起證候——肺衛(wèi)表熱證季節(jié)——多冬春外延：急性外感熱?。ㄐ赂袦夭。┬l(wèi)受邪郁：發(fā)熱，微惡寒，口微渴肺氣失宣：咳嗽第二頁第三頁，共79頁。(二)臨床特點(diǎn)1、初起以肺衛(wèi)為病變中心。2、可有逆?zhèn)餍陌?、后期以肺胃陰傷為主。4、多發(fā)生于冬春季節(jié)。第三頁第四頁，共79頁。（三）風(fēng)溫的源流1、風(fēng)溫之名，首見于《傷寒論》：

“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名為風(fēng)溫。風(fēng)溫之為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。”第四頁第五頁，共79頁。2、唐代至清初：多把伏氣溫病認(rèn)作風(fēng)溫。

龐安時(shí)：“病人素傷于風(fēng)，因復(fù)傷于熱，風(fēng)熱相搏，則發(fā)風(fēng)溫，四肢不收，頭痛身熱，常自汗出不解。治法在少陰厥陰，不可發(fā)汗，汗出則譫語?！钡谖屙摰诹摚?9頁。3、首先把風(fēng)溫作為春季的新感溫病立論的是葉天士。

“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫?！督?jīng)》謂「春氣病在頭」，治在上焦，肺位最高，邪必先傷。此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心包絡(luò)，血分亦傷。蓋足經(jīng)順傳，如太陽傳陽明，人皆知之；肺病失治，逆?zhèn)餍陌j(luò)，幼科多不知者?！?/p>

第六頁第七頁，共79頁?！八揍t(yī)見身熱咳喘，不知肺病在上之旨，妄投荊、防、柴、葛，加入枳、樸、杏、蘇、卜子、楂、麥、廣皮之屬，輒云解肌消食。有見痰喘便用大黃礞石滾痰丸，大便數(shù)行，上熱愈結(jié)。幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已傷，復(fù)用大黃大苦沉降丸藥，致脾胃陽和傷極，陡變驚癇，莫救者多矣?！钡谄唔摰诎隧?，共79頁。4、陳平伯撰風(fēng)溫專著《外感溫病篇》

“風(fēng)溫為病，春月與冬季居多，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱，咳嗽，煩渴，此風(fēng)溫證之提綱也?！钡诎隧摰诰彭摚?9頁。(四)與現(xiàn)代疾病的關(guān)系：

西醫(yī)學(xué)中的流行性感冒、冬春季節(jié)上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎等病，可參考風(fēng)溫病辨證論治。第九頁第十頁，共79頁。二、病因病理(一)病因——風(fēng)熱病邪春季：葉天士：“春月受風(fēng)，其氣已溫?！眳蔷贤ǎ骸帮L(fēng)溫者，初春陽氣始開，厥陰行令，風(fēng)夾溫也?！钡谑摰谑豁?，共79頁。冬季：

吳坤安：“凡天時(shí)晴燥，溫風(fēng)過暖，感其氣者，即是風(fēng)溫之邪。”風(fēng)溫在春季和冬季均可發(fā)生。陳平伯說，“春月風(fēng)邪用事，冬初氣暖多風(fēng)，故風(fēng)溫之病多見于此?！钡谑豁摰谑摚?9頁。（二）發(fā)?。和庖颍猴L(fēng)熱病邪素稟不足內(nèi)因：正氣不足，衛(wèi)外不固

起居不慎房勞太過等第十二頁第十三頁，共79頁。(三)病理特點(diǎn)：1、風(fēng)熱病邪多從口鼻而入，首犯手太陰肺經(jīng)，并以肺衛(wèi)為病變中心：風(fēng)熱病邪第十三頁第十四頁，共79頁?！帮L(fēng)為天之陽氣，溫乃化熱之邪，兩陽薰灼，先傷上焦，種種變幻情狀，不外手三陰（即肺經(jīng)）為病藪，頭脹汗出，身熱咳嗽，必然并見，當(dāng)與辛涼輕劑，清解為先，大忌辛溫消散，劫爍清津…”第十四頁第十五頁，共79頁。外則衛(wèi)受邪郁——發(fā)熱，微惡風(fēng)寒內(nèi)則肺氣失宣——咳嗽，咽痛《素問》：“傷于風(fēng)者上先受之”第十五頁第十六頁，共79頁。2、肺衛(wèi)之邪不解，其傳變有二：一是順傳于胃（氣分）：呈現(xiàn)氣分陽明熱熾、邪熱壅肺、熱結(jié)腸腑等病理變化；二是逆?zhèn)餍陌簩?dǎo)致機(jī)竅閉塞，出現(xiàn)以神志異常為主癥的病機(jī)變化。嚴(yán)重者，可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危象。3、風(fēng)溫后期，多呈現(xiàn)肺胃陰傷的病理變化。第十六頁第十七頁，共79頁。Q：如何理解“順傳于胃”？陳平伯：“但風(fēng)邪屬陽，陽邪從陽，必傷衛(wèi)氣，人身之中，肺主衛(wèi)，又胃為衛(wèi)之本，是以風(fēng)溫外薄，肺胃內(nèi)應(yīng)，風(fēng)溫內(nèi)襲，肺胃受病，其溫邪之內(nèi)外有異形，而肺胃之專司無二致，故惡風(fēng)為或有之證，而熱渴咳嗽，為必有之證也?！钡谑唔摰谑隧?，共79頁。風(fēng)熱病邪肺

肺衛(wèi)氣邪熱漸解肺胃陰傷胃腸痊愈心包（營血）內(nèi)閉外脫死亡逆?zhèn)骺诒切盁巅辗翁禑峤Y(jié)胸痰熱阻肺，腑有熱結(jié)肺熱發(fā)疹陽明熱盛熱結(jié)腸腑腸熱下利順傳風(fēng)溫病理示意圖第十八頁第十九頁，共79頁。三、診斷要點(diǎn)(一)發(fā)病季節(jié)——冬春(二)臨床特點(diǎn)l、初起為肺衛(wèi)表證。少數(shù)患者可出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?、繼則出現(xiàn)肺、胃、大腸的氣分證候，如肺熱壅盛、陽明熱盛、腸熱下利等。3、后期多呈現(xiàn)肺胃陰傷之候。第十九頁第二十頁，共79頁。(三)應(yīng)與以下疾病相鑒別1、與春溫：2、與感冒：3、與肺癰：第二十頁第二十一頁，共79頁。1、與春溫鑒別共同點(diǎn)：二者均發(fā)生在春季。風(fēng)溫春溫病因風(fēng)熱病邪溫?zé)岵⌒鞍l(fā)病邪犯肺衛(wèi)熱自里發(fā)初起證候發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、口微渴、舌邊尖紅、苔薄白欠潤、脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表熱證身灼熱、煩渴、苔黃，甚則神昏、痙厥、斑疹等里熱證病情重，變化快初起病變部位肺衛(wèi)氣分或營分后期易出現(xiàn)肺胃陰傷易出現(xiàn)肝腎陰傷第二十一頁第二十二頁，共79頁。2、與風(fēng)熱感冒鑒別：共同點(diǎn)：病因都是風(fēng)熱病邪，初起病變部位都在肺衛(wèi)，表現(xiàn)為表熱證。鑒別點(diǎn)：

風(fēng)熱感冒病情多輕淺，初起以發(fā)熱較輕、微惡風(fēng)、頭痛、鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺衛(wèi)失宣、清竅不利癥狀為主，病程短，一般不發(fā)生傳變。

風(fēng)溫初起清竅不利的癥狀可能不明顯，而熱勢(shì)較甚，且很快就可傳入氣分，出現(xiàn)肺熱壅盛，熱盛陽明等癥狀。第二十二頁第二十三頁，共79頁。四、辨證論治(一)治療通則及注意事項(xiàng)（1）治療通則：1、初起：邪襲肺衛(wèi)辛散涼泄，透邪外達(dá)；2、邪氣順傳氣分：陽明熱盛辛寒清氣，達(dá)熱外出邪熱壅肺清熱宣肺平喘腸腑熱結(jié)瀉熱通腑第二十三頁第二十四頁，共79頁。3、肺衛(wèi)之邪逆?zhèn)餍陌?，以清心開竅為急務(wù)。4、后期熱退而肺胃陰傷者，宜甘寒滋養(yǎng)肺胃之陰。第二十四頁第二十五頁，共79頁。（2）注意事項(xiàng)：1、初起大忌辛溫消散，劫奪陰津。

《臨證指南醫(yī)案·風(fēng)溫》邵新甫按：“風(fēng)為天之陽氣，溫乃化熱之邪，兩陽薰灼，先傷上焦，種種變幻情狀，不外手三陰為病數(shù)，頭脹汗出，身熱咳嗽，必然并見，當(dāng)與辛涼輕劑，清解為先，大忌辛溫消散，劫爍清津，大忌辛溫消散，劫灼陰津。”2、初起不可過用寒涼，以免涼遏冰伏。第二十五頁第二十六頁，共79頁。（二）分型論治1、邪襲肺衛(wèi)[1]癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，咳嗽，頭痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴咳嗽邪郁衛(wèi)表肺氣失宣[2]分析：第二十六頁第二十七頁，共79頁。邪郁衛(wèi)表肺氣失宣[3]治療：辛散涼泄為主宣肺止咳為主銀翹散桑菊飲葉天士：“在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣。”“在衛(wèi)汗之可也”華岫云：“辛涼開肺便是汗劑，非如傷寒之用麻桂辛溫也。”第二十七頁第二十八頁，共79頁。（1）若風(fēng)熱犯肺，以衛(wèi)氣受郁，開合失司為主，證見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，口微渴等，用銀翹散。（2）若風(fēng)熱病邪侵襲肺衛(wèi)，以肺氣失宣為主，證見咳嗽為主，選桑菊飲。第二十八頁第二十九頁，共79頁。銀翹散方解風(fēng)熱病邪衛(wèi)受邪郁辛散：薄荷、淡豆豉、荊芥穗涼泄：銀花、連翹、竹葉肺失宣降——宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草風(fēng)熱傷津——清熱生津：鮮蘆根透風(fēng)于熱外，邪從表解第二十九頁第三十頁，共79頁。桑菊飲方解風(fēng)熱病邪肺衛(wèi)受邪郁肺氣失宣—宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草風(fēng)熱傷津—生津止渴：蘆根辛散：薄荷涼泄：桑葉、菊花、連翹第三十頁第三十一頁，共79頁。[4]注意事項(xiàng)：（1）銀翹散與桑菊飲區(qū)別：1）透表力量不等：銀翹散——解表散邪之力較強(qiáng)，“辛涼平劑”；桑菊飲——以輕清涼泄為主，“辛涼輕劑”。2）適應(yīng)證有所側(cè)重：銀翹散——風(fēng)熱犯肺，以衛(wèi)氣受郁為主；桑菊飲——風(fēng)熱犯肺，以肺氣失宣為主。偏于表熱較重第三十一頁第三十二頁，共79頁。（2）慎用辛溫發(fā)汗：（3）避免過用寒涼：第三十二頁第三十三頁，共79頁。附：銀翹散的加減應(yīng)用表證重者，可酌情加入麻黃、防風(fēng)，增強(qiáng)表散之力咳嗽，加杏仁咽喉痛，望診：

a、若見咽喉紅腫，扁桃體紅腫化膿，則為風(fēng)溫夾毒，治療要清熱解毒利咽，加玄參、馬勃、射干

何廉臣：“此證凡用清涼，需防冰伏，必佐活血疏暢，恐閉其氣血也”，加桃仁、赤芍。

b、若病人感覺咽喉粗糙、干燥，疼痛不明顯，望診見咽后壁淋巴濾泡較多，提示病毒感染，加板藍(lán)根。第三十三頁第三十四頁，共79頁。兼胸膈痞滿、痞悶、嘔吐，為風(fēng)溫夾濕，加藿香、郁金。發(fā)熱較甚而小便短少，用甘苦合化陰氣法，銀翹散加黃芩、知母、玄參、麥冬祛熱痰，加瓜殼、貝母討論：白痰是寒痰，黃痰是熱痰，對(duì)嗎？第三十四頁第三十五頁，共79頁。何西池（何夢(mèng)瑤）云：

辨痰之法，古人以黃稠者為熱，稀白者為寒，此特言其大概，而不可泥也。以外感言之，傷風(fēng)咳嗽，痰隨嗽出，頻數(shù)而多，色皆稀白，誤作寒治，多致困頓。蓋火盛壅逼，頻咳頻出，停留不久，故未至于黃稠耳？迨火衰氣平，咳嗽漸息，痰之出者，半日一口，反黃而稠。緣火不上壅，痰得久留，受其煎煉使然耳。故黃稠之痰，火氣尚緩而微；稀白之痰，火氣反急而盛也。此皆當(dāng)用辛涼解散，而不宜于溫?zé)嵴?，推之?nèi)傷亦然。孰謂稀白之痰，必屬于寒哉？總須臨證細(xì)審，更參以脈，自可見也。第三十五頁第三十六頁，共79頁。陳小華，女，27歲，漢族，已婚，服務(wù)員。暫住青羊小區(qū)67號(hào)，無藥物過敏史。2005年7月13日就診。流涕，咽痛1天。1天前受涼后流清涕，打噴嚏，現(xiàn)咽痛，鼻塞，無惡風(fēng)，頭痛，無身痛，二便正常。既往史：無特殊。體格檢查：舌淡紅苔白厚膩，脈弦細(xì)。[4]病案舉例：辨證：風(fēng)熱夾濕犯衛(wèi)治療：辛涼解表，兼除濕。銀翹散加減：荊芥穗12g薄荷（后下）10g銀花15g連翹15g大力15g桔梗15g射干15g藿香15g郁金15g豆卷18g冬瓜子20g甘草3g3劑二診：2005年7月16日。流涕、噴嚏、鼻塞、頭痛消失，現(xiàn)干咳，咽中有痰難咯，右脅不適，舌淡紅，苔微黃厚，脈弦。辨證：表解濕去，肺氣失宣。治療：宣肺利咽炙麻黃8g杏仁15g瓜殼15g大力子15g射干15g玄參18g枳殼15g山慈菇12g前胡15g刺蒺藜15g甘草6g連翹18g3劑第三十六頁第三十七頁，共79頁。2、邪熱壅肺[證候]身熱，汗出，咳喘，胸悶胸痛，煩渴，舌紅，苔黃，脈數(shù)。[分析及要點(diǎn)]身熱、煩渴、苔黃咳喘、胸悶胸痛[病機(jī)]邪入氣分，肺熱壅盛，肺氣閉郁[治療及方藥]宣肺泄熱麻杏石甘湯(《傷寒論》)氣分里熱熾盛肺氣閉郁第三十七頁第三十八頁，共79頁。麻杏石甘湯方解邪熱壅肺邪入氣分—?dú)鉄釤胧⑶逍箽鉄幔荷嘈盁巅辗巍螝廑兆栊纹酱郝辄S、杏仁、甘草第三十八頁第三十九頁，共79頁。[注意事項(xiàng)]注意麻黃和石膏劑量：1）一般石膏為麻黃的5—10倍，麻黃劑量在10克以下。2）根據(jù)具體病情，可適當(dāng)變化：A、若身熱汗出而喘，石膏與麻黃比例可加大，控制麻黃用量，并適當(dāng)伍以養(yǎng)胃之品；B、若身無汗大熱而喘，麻黃與石膏劑量可適當(dāng)加大。第三十九頁第四十頁，共79頁。

附：麻杏石甘湯的加減應(yīng)用若肺熱重，痰多，加清肺（黃芩、銀花）+祛痰（瓜殼、貝母祛熱痰）若痰瘀阻肺，出現(xiàn)胸痛、咳鐵銹色痰或血痰，+排痰祛瘀（桃仁、薏仁、冬瓜仁）若出現(xiàn)膿痰（黃濁），此為肺熱化火成毒，+清熱解毒，銀、翹、梔、魚腥草、蒲公英與千金葦莖湯的排膿作用合用，效果更好。金囚木旺，引起動(dòng)風(fēng)，治療重在清肺熱，麻杏石甘湯-麻黃+葶藶子瀉肺+鉤藤、菊花涼肝熄風(fēng)。若肺熱，痰涎多，潮熱、便秘，此為痰熱壅肺，腑氣不通，用麻杏石甘湯-麻黃+全瓜蔞+生大黃，即蔞杏石甘湯+大黃=宣白承氣湯。第四十頁第四十一頁，共79頁。病案舉例：袁某，男，50歲，門診號(hào)：590801961年10月9日初診。自訴：發(fā)熱怕風(fēng)，汗出胸悶，輕咳有痰，納少，大便不暢。檢查：體溫38.5℃，舌紅，苔白膩，脈浮數(shù)。聽診：呼吸音粗糙。血象：白細(xì)胞6800，中性60％，淋巴30％，伊紅2％．胸透，右下肺炎。辨證：風(fēng)溫襲肺，治當(dāng)辛涼宣泄，清肺平喘。處方：麻黃4.5克、生石膏30克、杏仁9克、甘草3克、桑葉9克、葛根6克、黃芩4.5克、黃連3克，服二貼。11日復(fù)診，體溫降至37.3℃，諸恙均減。繼服前方二帖．10月16日胸透心肺正常(《上海中醫(yī)藥雜志》，1963，(2)：4)。第四十一頁第四十二頁，共79頁。3、痰熱結(jié)胸

[證候]身熱面赤，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，便秘，苔黃滑，脈洪滑。[分析及辨證要點(diǎn)]身熱，渴飲，苔黃，脈洪——?dú)夥譄崾⑿仉淦?，按之疼痛，苔滑——痰熱?nèi)結(jié)胸脘[病機(jī)]胸膈痰熱互結(jié)[治療及方藥]清熱化痰開結(jié)，小陷胸加枳實(shí)湯（《溫病條辨》）曹炳章：“扼要處全在得水則嘔、胸痛數(shù)句?！钡谒氖摰谒氖?，共79頁。小陷胸加枳實(shí)湯方解痰熱結(jié)胸痰熱互結(jié)痰熱開結(jié)—枳實(shí)、瓜蔞化痰—半夏、瓜蔞辛開清熱—黃連苦降分解痰熱第四十三頁第四十四頁，共79頁。注意本證的鑒別：A.身熱面赤，渴欲涼飲，易與陽明經(jīng)證混淆。鑒別點(diǎn)：無黃燥苔B.大便秘結(jié)，胸下疼痛，易與陽明腑實(shí)證混淆。鑒別點(diǎn)：無腹部癥狀、無神昏譫語C.部位在胸膈，要與熱郁胸膈鑒別。熱郁胸膈發(fā)熱不甚，心煩懊惱，無胸痛D.部位在胸膈，要與熱灼胸膈鑒別。熱灼胸膈發(fā)熱較甚，胸膈灼熱如焚。第四十四頁第四十五頁，共79頁。姚某某，男，29歲，漢，未婚，藥物過敏史：無。就診時(shí)間：2005年9月5日。反復(fù)咳嗽1+年，伴胸部脹痛20天。1年余前開始出現(xiàn)不明原因咳嗽，后反復(fù)不愈，20天來，干咳，痰少而粘，咳嗽時(shí)伴胸隱痛，胸脹。經(jīng)多方治療效不佳。咽干，口干不欲飲，偶咽癢，疲倦。個(gè)人史：近10年吸煙史。既往史：無特殊。體格檢查：唇紺，咽充血，有粘痰附著。舌暗，苔白滿布微厚，脈弦數(shù)。輔助檢查：2005年8月29日華西醫(yī)院胸片顯示：1.雙肺紋理增多，雙下肺感染征。2.右肺中葉鄰近胸膜增厚，粘連。8月29日華西醫(yī)院CT：雙肺紋理增多，雙下肺感染，右肺中葉鄰近胸膜增厚粘連。8月30日中醫(yī)附院查：血RT（一）。病案舉例：第四十五頁第四十六頁，共79頁。辨證：痰熱膠結(jié)，瘀阻肺絡(luò)。治法：開泄痰熱，化瘀通絡(luò)。處方：小陷胸加枳實(shí)湯加減全瓜萎15g法半夏15g黃連15g枳實(shí)15g橘絡(luò)10g桃仁15g丹參18g桂枝10g蟬蛻10g僵蠶8g山慈菇12g射干15g玄參18g甘草3g厚樸12g制南星8g（先煎30分鐘）5劑第四十六頁第四十七頁，共79頁。二診：2005年9月12日。現(xiàn)已無明顯咳喘，但晨起咽癢則咳數(shù)聲，胸痛好轉(zhuǎn)。覺胸悶，自覺呼吸不暢，右上腹癢，眠差，性急，疲倦。查：咽充血有痰粘，舌苔白厚膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：9月5日中醫(yī)附院查結(jié)核抗體（-）。辨證：痰熱減輕，肝經(jīng)不疏，心神不寧。治法：解郁化痰寧神。處方：越鞠丸加味制香附15g蒼術(shù)15g炒梔子15g神曲15g川芎15g炙遠(yuǎn)志15g石菖蒲15g酸棗仁50g射干15g山慈菇12g刺蒺藜18g側(cè)柏葉20g甘草3g瓜殼15g5劑第四十七頁第四十八頁，共79頁。4、肺熱腑實(shí)[證候]潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃滑，脈滑，脈右寸實(shí)大。[辨證要點(diǎn)]痰熱阻肺，肺失肅降：痰喘陽明腑實(shí)熱結(jié)：

[病機(jī)]肺經(jīng)痰熱壅阻，腸腑熱結(jié)不通。第四十八頁第四十九頁，共79頁。[治法及方藥]宣肺化痰，泄熱攻下宣白承氣湯(《溫病條辨》)如吳鞠通所說：“其因肺氣不降，而里證又實(shí)者，必喘促寸實(shí)，則以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也?！?蔞杏石甘湯+大黃第四十九頁第五十頁，共79頁。[注意事項(xiàng)]（1）與痰熱結(jié)胸證的區(qū)別：

主要在于病位不同：本證在肺和大腸，而后證在胸。（2）與邪熱壅肺證的區(qū)別：

相同點(diǎn)均為肺氣分病變。

不同點(diǎn)：后證以肺熱為主，故麻杏石甘湯重在清泄肺熱；而本證側(cè)重于肺之痰熱，在于化痰清熱，并伴有腸腑熱結(jié)，需攻下腑實(shí)。第五十頁第五十一頁，共79頁。宣白承氣湯方解痰熱阻肺腑有熱結(jié)痰——宣肺化痰：杏仁粉、瓜蔞皮熱——里熱—腑實(shí)——攻下：生大黃泄熱（兩清肺胃）：生石膏第五十一頁第五十二頁，共79頁。宣白承氣湯與麻杏石甘湯的異同同：兩方所治證候均為肺經(jīng)氣分病變。異：宣白承氣湯，重在滌除痰熱；

麻杏石甘湯，重在宣肺達(dá)邪。第五十二頁第五十三頁，共79頁。5、肺熱發(fā)疹[證候]身熱，咳嗽，胸悶，肌膚發(fā)疹，疹點(diǎn)紅潤，苔薄白，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。[辨證要點(diǎn)]

肺熱證候：

肺熱波及營血：

[病機(jī)]肺經(jīng)氣分邪熱，波及營分，竄擾血絡(luò)

第五十三頁第五十四頁，共79頁。[治療及方藥]宣肺泄熱，涼營透疹

銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍玄參方[注意事項(xiàng)]

應(yīng)注意防風(fēng)、升麻、柴胡、麻黃、三春柳等解表之劑慎用。第五十四頁第五十五頁，共79頁。吳鞠通說：“若一派辛溫剛燥，氣受其災(zāi)，而移熱于血，豈非自造斑疹乎？時(shí)醫(yī)每以疹已發(fā)出，便稱放心，不知邪熱熾甚之時(shí)，正當(dāng)謹(jǐn)慎，一有疏忽，為害不淺?！钡谖迨屙摰谖迨摚?9頁。石壽棠：“若誤用升麻、柴胡、葛根、羌活、白芷、當(dāng)歸、西河柳諸品，直升陽明少陽，使熱血上循清道則衄，過升則下竭上厥。肺為華蓋，受熱毒蒸浮則嗆咳，心位正陽，受升提之蒸迫則昏痙。另外，在疹子將出未出之際，不可用大寒之劑，以冰凝其肺氣，邪之外達(dá)之機(jī)，必返歸于心，而致神昏瞀亂。同時(shí)，也不可妄用滋補(bǔ)，以資助邪氣，壅遏氣機(jī)，使邪無出路而內(nèi)攻?！钡谖迨摰谖迨唔?，共79頁。6、肺熱移腸[證候]身熱，咳嗽，下利，大便稀溏臭穢，色黃如糜，肛門灼熱，舌苔黃，脈數(shù)。[辨證要點(diǎn)]

肺胃邪熱下迫腸道

肺熱[病機(jī)]肺胃邪熱下迫大腸之腸熱下利。[治法及方藥]苦寒堅(jiān)陰，清熱止利

葛根黃芩黃連湯（《傷寒論》）第五十七頁第五十八頁，共79頁。邵步青說該方：清上則喘定，清下則下利止。葛根芩連湯：肺熱咳嗽—葛、芩、甘草—清肺止咳—清上咳止腸熱下利—黃芩、黃連—清腸止利——清下利止第五十八頁第五十九頁，共79頁。肺熱移腸證，無腹部硬滿疼痛，故與熱結(jié)腸腑之熱結(jié)旁流不同。陳平伯：大腸與胃相連屬，與肺相表里，溫邪內(nèi)逼，下注大腸則下利，治之者宜清泄溫邪，不必專于治利。按《傷寒論》：“下利譫語者，有燥矢也，宜大承氣湯”，是實(shí)熱內(nèi)結(jié)，逼液下趨，必有舌燥苔黃刺，及腹?jié)M痛證兼見，故可下以逐熱。若溫邪下利，是風(fēng)熱內(nèi)迫，雖有譫語一證，仍是無形之熱，蘊(yùn)蓄于中，而非實(shí)滿之邪，盤結(jié)于內(nèi)，故用葛根之升提，不任硝、黃之下逐也。第五十九頁第六十頁，共79頁。肺熱移腸下利，為邪有出路，不可收澀止利王孟英：“溫為陽邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，難得下行，若肺氣肅降有權(quán)，移其邪由腑出，正是病之去路。溫?zé)岵≈蟊悴婚]，為易治者，以臟熱移腑，邪有下行之路，所謂腑氣通則臟氣安也?！保ā稖?zé)峤?jīng)緯·陳平伯外感溫病篇》雄按）第六十頁第六十一頁，共79頁。加減：肺熱較甚，可加銀花、桑葉、桔梗等清肺宣氣腹痛較甚，可加白芍止痛下利赤白膿血相兼者，可加白頭翁湯清熱解毒，涼血止利兼嘔惡者，可加藿香、姜竹茹化濕和胃止嘔第六十一頁第六十二頁，共79頁。7、陽明熱盛

[證候]壯熱汗多，面赤心煩，渴喜涼飲，苔黃而燥，脈洪大有力。[辨證要點(diǎn)]

胃經(jīng)氣分熱熾：

胃陰耗傷：[病機(jī)]胃經(jīng)熱盛，津液耗傷。第六十二頁第六十三頁，共79頁。[治法及方藥]辛寒清氣，甘寒救陰白虎湯何秀山：“胃為十二經(jīng)之海，邪熱傳入胃經(jīng)，外而肌腠，內(nèi)而肝膽，上則心肺，下則小腸膀胱，無不受其蒸灼……散漫之浮熱，未曾結(jié)實(shí)，邪既離表，不可再汗，邪未入腑，不可早下，故以白虎湯辛涼泄熱，甘寒救陰?！睆堝a純：石膏為陰中陽藥（寒泄中寓辛透）第六十三頁第六十四頁，共79頁。關(guān)于白虎湯“白虎本為達(dá)熱出表”“非虎嘯風(fēng)生，金飚退熱，而又能保津者不可”“白虎剽悍，邪重非其力不舉，用之得當(dāng)，原有立竿見影之妙，若用之不當(dāng)，禍不旋踵…”第六十四頁第六十五頁，共79頁。吳鞠通關(guān)于白虎湯的四條禁忌：即：1）脈浮弦而細(xì)者，不可與也。

2）脈沉者，不可與也。

3）不渴者，不可與也。

4）汗不出者，不可與也。實(shí)際運(yùn)用中，應(yīng)把握兩點(diǎn)：

1）表邪未解者，一般慎用；

2）里熱未盛，病非陽明實(shí)熱者禁用。第六十五頁第六十六頁，共79頁。8、陽明熱結(jié)

[證候]日哺潮熱，時(shí)有譫語，大便秘結(jié)，或便下稀水，腹?jié)M硬痛，舌苔黃燥或焦黃、灰黃而燥，脈沉實(shí)。[辨證要點(diǎn)]腸道熱結(jié)，傳導(dǎo)失職[病機(jī)]腸腑熱結(jié)。[治療及方藥]軟堅(jiān)攻下泄熱

調(diào)胃承氣湯第六十六頁第六十七頁，共79頁。注意本證“熱結(jié)旁流”與腸熱下利區(qū)別：1）病機(jī)不同：本證為燥屎內(nèi)結(jié)，而腸熱下利為熱移大腸；2）伴隨癥狀不同：熱結(jié)旁流者，伴腹脹硬痛，純利稀水；腸熱下利不伴腹脹滿硬痛，僅下黃色稀便而非稀水；3）治法不同：本證為攻下腑實(shí)，腸熱下利為苦寒清熱止利。第六十七頁第六十八頁，共79頁。關(guān)于調(diào)胃承氣湯該治法不以攻逐燥糞為目的，而重在瀉下熱結(jié)，故無須枳、樸行氣寬滿。邵登瀛《四時(shí)病機(jī)》：“調(diào)胃承氣湯以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱，泄盡胃中無形結(jié)熱，而陰氣亦得上乘，其義用甘草制芒硝，甘勝咸也，芒硝制大黃，咸勝苦也。去枳實(shí)者，熱邪結(jié)胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。徐洄溪稱：芒硝善解結(jié)熱之邪，大承氣用之解已結(jié)之熱邪，此方（調(diào)胃承氣）用之，以解將結(jié)之熱邪，其能調(diào)胃則全賴甘草也?！钡诹隧摰诹彭摚?9頁。9、熱陷心包[證候]身熱，神昏譫語，甚或昏憒不語，言謇，肢厥，舌質(zhì)紅絳。[辨證要點(diǎn)]

熱閉機(jī)竅，神志異常：

營熱蒸騰：[病機(jī)]熱陷心營，包絡(luò)機(jī)竅阻閉。[治療及方藥]清心開竅

清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹、紫雪丹辨證著眼點(diǎn)：昏譫、舌絳、舌蹇第六十九頁第七十頁，共79頁。清宮湯玄參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角、連心麥冬方中犀角、玄參清心解毒養(yǎng)陰為君；

連翹、竹葉卷心以清心熱為臣；

蓮子心、連心麥冬補(bǔ)養(yǎng)心腎之陰，共為佐使藥。第七十頁第七十一頁，共79頁。清宮湯“宮”乃心之宮城，即心包。用藥特點(diǎn)：犀角取尖，余皆用心，意取同類相投，心能入心，即以清心包之熱，補(bǔ)腎中之水，且以解毒辟穢。與清營湯相比，本方重在清心包之熱，兼以養(yǎng)陰辟穢解毒，清營湯重在清營中之熱，兼以透熱轉(zhuǎn)氣，故所治各有不同。第七十一頁第七十二頁，共79頁?！叭龑殹钡膮^(qū)別：1）寒涼程度不同：安宮牛黃丸性最涼，紫