哮喘的規(guī)范治療

哮喘的標(biāo)準(zhǔn)治療精選ppt哮喘已成為全球性健康問題全世界已有患者2.5億中國約有2－3千萬 兒童約600萬發(fā)病率呈上升趨勢 蘇州地區(qū) 1990年4－3.7% 2000年5.1%得正確治療者<2%精選ppt70年代以來哮喘方面已取得的成果炎癥學(xué)說的建立GINA方案的推出，修訂吸入療法的肯定推廣與完善一系列新藥的問世免疫學(xué)的開展(TH1/TH2)遺傳學(xué)的研究(基因)精選ppt標(biāo)準(zhǔn)診治按GINA方案〔1998修改〕按兒童哮喘防治常規(guī)〔1998修訂〕精選ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

<3歲，喘息發(fā)作≥3次 1.2.5確診 雙肺聞呼氣相哮鳴音 2.5喘支/可疑呼氣延長 2.5+3/4 特應(yīng)性體質(zhì) 給治療性診斷父母有哮喘等過敏史；除外其它引起的喘息疾病精選ppt嬰幼兒喘息常見的疾病常見 不常見 罕見哮喘 先天性氣道畸形 充血性心力衰竭感染 異物(氣，食道) 先天性血管異常

RSV 支氣管,肺發(fā)育不良 縱膈腫瘤

CT 閉塞性細(xì)支氣管炎

MP 免疫缺陷 百日咳 支氣管氣管異結(jié)核 囊性纖維化

精選ppt主張早期防治、越早越好ABC Asthma Begen’s ChildhoodETAC Early Treatment Allergy Children精選ppt嬰幼兒哮喘治療的目標(biāo)是控制哮喘最少(理想的是沒有)慢性病癥，包括夜間病癥最少(罕有)哮喘發(fā)作無急診情況最低限度按需使用2沖動劑活動包括運(yùn)動不受限(接近)正常肺功能最少(或沒有)藥物付作用精選ppt嬰幼兒哮喘嚴(yán)重度分級及治療吸

2/M或 口服

2<3-4次/日茶堿

四級嚴(yán)重持續(xù)病癥夜間病癥持續(xù)有病癥 頻繁體力活動受限快速緩解長期控制每日用藥 吸ICSSp+Ma.MDI600-800ug

或Neb.pul.Re>0.5mgBid吸SCGNeb20mg/次4次/日服小劑量緩釋茶堿PRN服強(qiáng)的松qd/qod清晨精選ppt嬰幼兒哮喘每日有病癥 >1次/周每日用2 發(fā)作時影響活動快速緩解 長期控制同四級 吸ICS sp+Ma.MDI 400-600ug/日 Neb. pul≤0.5mgqd 或吸SCG Neb.20mgtid (或+MDI10mgtid)三級中度持續(xù)病癥夜間病癥精選ppt嬰幼兒哮喘≥1次/周 >2次/月但<1次/日快速緩解 長期控制吸

2/M 吸ICS吸

2同4.3 MDI200-400ug不用茶堿 或吸SCG Neb.20mgtid

或+MDI10mgtid病癥夜間病癥二級輕度持續(xù)精選ppt嬰幼兒哮喘<1次/周 ≤2次/月間歇期無病癥病癥夜間病癥一級間歇發(fā)作

長期控制p+Ma MDI200ug/日 或SCG20mg/日服酮替酚快速緩解吸/服

2，M<3次/日按發(fā)作的程度定 精選ppt嬰幼兒哮喘嚴(yán)重度分級

〔治療前的臨床征象〕4級 持續(xù)，活動受限 頻繁3級 每日有，每日用2 >1次/周 發(fā)作時活動受限2級 ≥1次/周但 >2次/月 <1次/日1級 <1次/周 ≤2次/月 間歇期無病癥病癥夜間病癥＊出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重征象即歸入該級精選ppt嬰幼兒哮喘治療吸

2，M

或服

2<3-4次/日服短效茶堿4級3級同4級2級同4級無茶堿1級快速緩解〔PRN〕長期控制〔QD〕吸MDIICS600-800ug/日或Nebpul>0.5mg/Bid吸SCG20mgQID服緩釋茶堿〔小劑量〕強(qiáng)的松P.R.N.最小量qd/qod清晨MDI400-600ug/日或pul≤0.5mgQDSCGNeb20mgtid〔或輔以〕MDI10mgtidMDIICS200-400ug/日或SCGNeb20mgtidMDI10mgtid口服茶堿 吸

2<3次/日依發(fā)作時嚴(yán)重度定SCG20mg/日ICS200ug/日精選ppt本卷須知應(yīng)從最適合其病情嚴(yán)重度一級開始治療一個短程的潑尼松龍治療可幫助病人得到控制每一階段都應(yīng)防止和控制觸發(fā)因素必須做病人/家長的教育加強(qiáng)研究觀察－GINA－精選ppt兒童哮喘的診斷>3歲喘息反復(fù)發(fā)作雙肺呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長支擴(kuò)劑有明顯療效除外其他喘息、胸悶、咳嗽的疾病支氣管舒張試驗FEV1上升15%精選ppt咳嗽變異性哮喘CVA不分年齡大小咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月常在夜間和/或清晨發(fā)作運(yùn)動后加重，痰少、流感染征，抗生素?zé)o效支擴(kuò)劑有效〔根本診斷條件〕個人/家族過敏史，變應(yīng)原陽性AHR激發(fā)試驗陽性除外其他引起慢性咳嗽疾病精選ppt兒童哮喘非急性發(fā)作期病情分級病癥夜間PEF4級連續(xù)活動受限頻繁≤60%變>30%3級每日有，每日用

2發(fā)作時活動受限>1次/周>60%或<80%變>30%2級≥1次/周但<1次/日>2次/月≥80%變20-30%1級<1次/周間歇無病癥PEFN.≤2次/月≥80%變<20%精選ppt在治療目標(biāo)及診斷分級中強(qiáng)度肺功能測定目標(biāo)中，兒童哮喘與嬰幼兒哮喘不同點PEF接近正常/不正常，PEF變異率<20%FEV1要條件而PEF可做到現(xiàn)在普遍存在的：不夠標(biāo)準(zhǔn)之處精選ppt強(qiáng)度分級時出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重征象即歸入該級任何一級甚至間歇性哮喘都可發(fā)生嚴(yán)重發(fā)作治療時要盡快控制發(fā)作時在原有劑量根底上〔指ICS〕加短程足量的吸入/全身皮質(zhì)激素，隨后逐漸減到最小維持量精選ppt兒童哮喘分級治療方案我國快速緩解〔PRN〕4級

21-2撳/次，3-4次/日或服 3-4次/日服強(qiáng)的松1-2mg/kg，1-7天

<40mg/日服茶堿精選ppt兒童哮喘分級治療方案長期控制〔QD〕吸ICS800-2000ug/日＋吸/服長效

2和/或緩釋茶堿服皮質(zhì)激素〔片、糖漿〕國外我國很少用口服皮質(zhì)激素.如必須用以最小量QOD清晨一次吸ICS400-600ug/日＋吸長效

2

或＋緩解茶堿或服長效

2精選ppt3級國外吸ICS≥500ug/日＋長效

2＋抗LTS同4級 僅強(qiáng)的松用1-3天我國吸ICS200-400ug＋吸長效

2

＋緩釋茶堿或服長效

2精選ppt2級

吸

21-2撳/次3-4次/日 口服

2

口服茶堿

(不用全身激素)國外 國內(nèi)吸ICS200-500ug/日 吸ICS200－300ug/日或吸Nedocromil 或吸SCG10mgtid或緩釋茶堿 有夜喘加長效2(吸或服)考慮抗LTs 或服緩釋茶堿

精選ppt1級

吸

2PRN (運(yùn)動暴露于抗原前)國外不用藥我國部份可不用部份吸ICS100-200ug/日或吸SCG5mgBidtid

服酮替酚精選ppt吸入皮質(zhì)激素的劑量哮喘病情 中國(1997) GINA(1998)輕度持續(xù) <200ug/日 200-500ug/日中度持續(xù) 200-600ug/日 >500ug/日重度持續(xù) >600ug/日 800-2000ug/日精選ppt臨床遇到問題有關(guān)診斷的病史的不明確定級的依據(jù)特別是峰流速儀的應(yīng)用不普遍各項〔三項、病癥、夜間病癥、肺功能〕不一致時的應(yīng)有診斷〔定級〕有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)治療的問題治療原那么：足夠劑量開始、低劑量維持〔平安 性問題未解決〕PEFR的監(jiān)測、應(yīng)用問題精選ppt有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)治療問題〔二〕強(qiáng)化治療什么是足量如何下臺階、減藥、減量如何聯(lián)合用藥精選ppt劑量的概念設(shè)計劑量≠輸出劑量輸出劑量≠吸入劑量吸入劑量≠肺沉積量精選ppt設(shè)計劑量以O(shè)XIS為例設(shè)計劑量為12ug輸出劑量為9ug設(shè)計劑量為6ug輸出劑量為4.5ug輸出劑量設(shè)計劑量1996.1歐洲藥學(xué)會建議包裝上的標(biāo)識劑量用輸出劑量比設(shè)計劑量更好精選ppt輸出劑量≠吸入劑量MDI

80%損失掉空氣、口腔、咽喉儲霧罐、貼壁、沉著、靜電、半衰期吸入量僅為輸出量的1％18%(MDI)儲霧罐吸為輸出量的10%20%30%40%各種不同儲霧罐吸入量不同精選ppt吸入劑量≠肺沉積量吸入技術(shù)〔MDI的八字方針〕霧化器,霧化有效顆粒的多少 噴射 氧噴 MDI、氧化 貯霧罐性能呼氣量〔補(bǔ)吸氣、深慢長〕屏氣好壞吸入藥的劑型〔氣、粉〕吸入方式〔口、鼻〕精選ppt設(shè)計劑量吸入劑量的定義殘留、氣壓、溫度輸出劑量藥物喪失〔空氣面罩〕吸入劑量漱口洗去的量呼出的量進(jìn)入體內(nèi)的藥量鼻部量到GI的量肺沉積量精選ppt典型的呼吸流量——時間圖吸6004002000600400200呼成人兒童嬰兒T1TTot流量ml秒精選ppt吸入療法ICS如何才能發(fā)揮應(yīng)得的效果不同病人選擇不同藥物不同病人選擇不同裝置如何選擇？依據(jù)是什么？現(xiàn)有spacer的介紹及評價精選ppt茶堿的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用為快速緩解、血濃度10-15ug/dl要足量要維持

5mg/kg負(fù)荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg負(fù)荷以0.75mg/kg/h維持量精選ppt兒童成人茶堿半衰期,去除率的比較T1/2h CLL.kg.h

兒童 4.3±1.13(3.25-5.4) 0.093±0.023成人 6.58±3.16(3.4-9.6) 0.054±0.019精選ppt

為長期控制血濃度>5ug/dl

低劑量、穩(wěn)態(tài) 要用控釋/緩釋劑型

6-9mg/kg/日葆樂輝AsmalonQ24h

舒氟美、時爾平Q12h精選ppt茶堿與紅霉素的藥代動力學(xué)氨茶堿 氨茶堿＋紅霉素0.074±0.019T1/2hCL4.3±1.136.02±1.270.093±0.023精選ppt茶堿與酮替酚藥代動力學(xué)參數(shù)變化氨茶堿 氨茶堿＋酮替酚 P0.07±0.023T1/2hCL5.02±2.124.11±2.240.057±0.019<0.05<0.01茶堿在兒童藥代動力學(xué)所提示的為解痙按足量給時＋酮替酚平安為長期控制加酮替酚不妥會使茶堿消炎作用消失/減弱精選ppt標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物快速緩解PRN每日長期控制精選ppt快速緩解1.支氣管擴(kuò)張劑

2受體興奮劑

M受體阻滯劑2.茶堿3.全身皮質(zhì)激素精選ppt2受體沖動劑ATPCAMPCGMPAC0.5%喘樂寧原液0.03ml/kg/次1-4歲0.25ml4-8歲0.5ml8-12歲0.75ml>12歲1-2ml加生理鹽水至2ml霧化吸入精選ppt茶堿：未用任何含茶堿類藥負(fù)荷量5mg/kg一次 快點服藥史不清楚者負(fù)荷量2.5-3mg/kg 快點以后以0.75mg/k