內分泌高血壓講義

內分泌高血壓和/或低血鉀1精選ppt參與血壓調節(jié)的內分泌激素腎素-血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)〔RASS〕糖皮質激素〔Glucocorticoids〕雌激素，孕激素，雄激素〔Estrogen,progestins,androgens〕甲狀腺激素〔Thyroidhormone〕血管加壓素〔Vasopressin〕促紅細胞生成素〔Erythropoietin〕生長激素〔Growthhormone〕降鈣素基因相關肽〔Calcitoningene–relatedpeptide〕內皮素〔Endothelin〕一氧化氮年〔Nitricoxide〕,心房利鈉肽〔atrialnatriureticpeptide〕兒茶酚胺〔Catecholamines〕胰島素和胰島素抵抗〔Insulinandinsulinresistence〕2精選ppt球狀帶醛固酮分泌的調節(jié)因素3精選ppt腎上腺類固醇激素生物合成途徑4精選ppt糖皮質激素糖皮質激素與醛固酮受體結合發(fā)揮類醛固酮作用增加血管緊張素原和腎素原的水平〔庫欣:腎素不被抑制，ACEI降壓效果好〕前列腺素和緩激肽系統(tǒng)抑制NO降低血管對AngII和去甲腎上腺素反響增強糖皮質激素具有保鈉作用，促進Na和Ca進入血管平滑肌細胞5精選pptAVPAVP參與水代謝的調節(jié)，同時是潛在的血管收縮因子AVP受體1a型增加外周血管阻力，發(fā)揮血管加壓效應，調節(jié)血壓這種機制對改善體位性低血壓有益由于存在“加壓素脫逸〞效應，AVP升高并不引起永久高血壓6精選ppt甲狀腺激素甲狀腺功能亢進癥SBP升高:甲狀腺激素作用于心肌，心肌收縮力和速度增加，心輸出量增加DBP降低：外周血管阻力下降〔機制不清〕甲狀腺功能減退癥：合并甲減者甲狀腺激素替代治療后血壓下降，但甲減高血壓發(fā)生率與一般人群接近。7精選ppt生長激素肢端肥大癥高血壓發(fā)病率高，機制不清。GH水平與高血壓不呈正相關關系肢端肥大癥高血壓的特點：輕、并發(fā)癥少、對降壓藥反響好。肢端肥大癥可能為MEN的表現〔合并嗜鉻細胞瘤等〕近年來的研究結果腎素水平低，與低腎素原發(fā)高血壓相似水鈉儲留型高血壓，但Aldo、皮質酮、DOC正常細胞外容量增加，但ANP水平不升高尿兒茶酚胺正常地高辛樣物質升高，抑制Na/K－ATPase，血管平滑肌張力增加

8精選ppt胰島素和胰島素抵抗胰島素抵抗血管平滑肌肌肉、脂肪、肝臟細胞膜離子轉運改變細胞間Ca2＋血管反響性增加高胰島素血癥Sodiumretention腎上腺能神經系統(tǒng)激活平滑肌增生血壓升高9精選ppt10精選ppt11精選ppt高血壓的類型和病因原發(fā)性高血壓內分泌:原醛，庫欣綜合征,先天性腎上腺增生,嗜鉻細胞瘤,甲狀腺功能亢進癥，甲狀腺功能減退癥,肢端肥大癥,高鈣血癥,類癌瘤腎臟:急性腎小球腎炎,慢性腎小球腎炎,腎臟疾病,糖尿病腎病,慢性間質性腎炎,動脈狹窄,血管炎,腎素瘤,Gordon’s綜合征,Liddle’s綜合征主動脈縮窄妊娠高血壓外源性激素:雌激素,鹽皮質激素,糖皮質激素,促紅細胞生成素急性應激狀態(tài):手術，燒傷，低血糖,戒酒神經系統(tǒng)異常:顱內壓升高,家族性自主神經異常,血管內容量增加藥物:可卡因,尼古丁,環(huán)孢霉素A,他克莫司心輸出量增加的狀態(tài):甲狀腺毒癥,Paget’s病,腳氣病,貧血,動靜脈瘺,主動脈瓣回流DatafromKaplanNM,LiebermanE.Clinicalhypertension.Baltimore:WilliamsandWilkins;1998.12精選ppt高血壓患者的評價

－－－提示繼發(fā)的病史線索無家族史或強烈的家族發(fā)病傾向〔嚴重、早發(fā)、與高血壓有關的其它疾病〕發(fā)病年齡早于20或晚于60歲原先高血壓急性加重或腎功能急劇惡化對標準降壓治療無反響使用正常劑量利尿劑時快速出現低血鉀腎外傷、腰痛、血尿的病史有全身栓塞或血管炎患者突然出現高血壓下肢缺血、跛行、陽痿、腹絞痛或大動脈瘤夜尿增加周期性麻痹或四肢無力體重改變、脂肪重新分布月經異常外貌改變頭痛、心悸、發(fā)抖體位性高血壓皮膚改變〔干、痤瘡、色素沉著等〕多汗水腫13精選ppt高血壓患者的評價

－－－提示繼發(fā)的查體線索惡性高血壓〔視網膜病變III或VI級〕廣泛血管阻塞疾病〔血管雜音〕腹主動脈瘤Chvostek和Tousseau征陽性，提示堿中毒自主神經反射異常：體位性低血壓庫欣的表現甲亢表現皮膚改變：紫紋、痤瘡、出汗、神經纖維瘤體位性高血壓有或無反射性心動過速肌肉萎縮血壓波動腹部包塊手抖、心動過速、多汗、蒼白〔嗜鉻細胞瘤〕14精選ppt高血壓患者的評價

－－－實驗室檢查一般工程血、尿常規(guī)肌酐、尿素氮、尿酸和電解質酸堿平衡狀態(tài)血糖、血脂ECG特殊檢查RAS15精選ppt

鉀代謝

1.正常血鉀3.5-5.5mmol/L2.鉀的體內分布細胞內液98%(其中肌肉含75%)細胞外液2%3.鉀的細胞內外交換細胞內外鉀的正常平衡時間:15小時4.鉀的攝入與排出攝入:食物;排出:尿(主要),糞,汗5.影響鉀平衡的因素缺氧、酸中毒堿中毒，合成代謝組織損傷血鉀應用胰島素血鉀分解代謝醛固酮遠端腎小管流量遠端腎小管流量16精選ppt低鉀血癥的病因攝入缺乏禁食、厭食、偏食排出增加皮膚：大量出汗胃腸道：嘔吐、消化道引流、腹瀉腎臟：利尿：利尿劑、滲透性利尿鹽皮質激素〔或類鹽皮質激素〕作用：原醛、繼醛、庫欣、甘草或生胃酮腎小管疾病：RTA、Liddle綜合癥、白血病伴溶菌酶尿分布異常低鉀周麻、胰島素應用17精選pptHypokalemiaUrineK+excretion＞25meq/day＜25meq/dayRenalK+wastingInsufficientintakeGastrointestinallossPriordiureticsCellshift18精選ppt低鉀血癥的病因學評價糾正低血鉀前確定腎臟失鉀:測24小時尿鉀計算腎小管K+梯度(TTKG)確定是否合并高血壓:如果合并高血壓測定血漿腎素活性和醛固酮水平確定酸堿平衡狀態(tài):代謝性酸中毒:腹瀉、腎小管酸中毒代謝性堿中毒:利尿劑、嘔吐1或鹽皮質激素過多及Bartter’ssyndrome〔Gitelmansyndrome〕無法解釋時確定是否存在低血鎂TTKG=19精選pptUrinaryKexcretion<15mmol/d>15mmol/dMetabolicacidosisMetabolicalkalosisTTKG>4TTKG<2

LowerGIloss

RemotediureticRemotevomitingSweat

Na-wastingnephropathyOsmoticdiuresisDiureticMetabolicacidosisMetabolicalkalosis

RenaltubularacidosisDiabetic

ketoacidosis

AmphotericinBHypertension(+):

Mineralocorticoidexcess

Liddle’ssyndromeHypertension(-):Vomiting

Bartter’ssyndromeDiureticabuse

Hypomagnesemiatranstubularpotassiumgradient(TTKG)20精選ppt高血壓和血鉀正常嗜鉻細胞瘤甲狀旁腺功能亢進癥GH瘤甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能亢進癥〔周麻除外〕21精選ppt高血壓和低血鉀腎素活性正常庫欣綜合癥異位ACTHDOC和皮質酮升高：CAH〔11－OH缺乏〕甘草〔甘草次酸〕腎素活性升高惡性高血壓腎素瘤腎動脈狹窄腎實質疾病、脈管炎腎素活性降低原醛LiddleCAH:17α-OH缺乏22精選pptRenalK+wastingwithhypertensionPlasmareninactivityLowPlasmaaldosterineHighornormalLowHigh

Licorice

Liddle’ssyndromeCushing’ssyndromeCongenitaladrenalhyperplasia

Diuretics

RenovascularhypertensionMalignanthypertension

Renin-secretingtumorSalt-wastingnephropathy

Primaryhyper-

aldosteronism23精選pptLiddle’s綜合癥病理生理學：

常染色體顯性遺傳高血壓和低血鉀集合管鈉通道的遺傳學缺陷導致鈉重吸收增加臨床表現:

年幼發(fā)病，由于表型變異也可成年發(fā)病三聯癥：高血壓、代謝性堿中毒和低血鉀年幼發(fā)病的高血壓家族史和家族成員低血鉀的病史24精選pptLiddle’s綜合癥實驗室檢查：代謝性堿中毒、低血鉀、低尿醛固酮分泌鑒別診斷:先天性腎上腺增生家族性皮質醇抵抗假性鹽皮質激素增多分泌醛固酮的腫瘤治療:終生服藥可以關閉鈉通道的保鉀利尿劑(鹽酸阿米洛利或or氨苯蝶啶).氨體舒通無效25精選ppt先天性11BHSD缺陷11bHSD催化皮質醇轉化為皮質素〔無生物學活性〕11bHSD缺陷，皮質醇與腎小管鹽皮質激素受體結合，可以引起鹽皮質激素增多癥常染色體隱性遺傳兒童與青年尿皮質醇低，血皮質醇正常螺內酯和地塞米松治療有效26精選ppt27精選pptCAH:11β-OH〔CYP11B)占CAH的5－8％基因突變類型多：錯義突變、無義突變、移碼突變酶缺陷和生化改變：CYP11B1束狀帶催化合成皮質醇；CYP11B2球狀帶催化合成Ald。DOC升高，水鈉儲留，抑制PRA，Ald分泌減少；皮質醇、Ald減低，ACTH升高；11－DOCA、11－去氧皮質醇增多；雄激素〔DHEA、雄烯二酮、睪酮〕合成增加表現：高血壓〔低PRA低ald高血壓為特征性，機理不清〕，女性男性化,男性假性性早熟治療:替代28精選ppt29精選pptCAH:17α-OH發(fā)生率很低位于10號染色體上調節(jié)基因缺陷生化改變：11－DOCA、皮質酮增多，17－OH、17-KGS、17-KS降低；皮質醇、雌激素、雄激素減低，ACTH高；腎素抑制，Ald可以升高、正?；蛳陆蹬R床：男性假兩性畸形，女性原發(fā)閉經〔無第二性征〕；高血壓、低血鉀、堿中毒；皮質功能低下表現治療：糖、鹽皮質激素替代；性激素替代30精選pptRenalK+wastingwithouthypertensionAcid-basestatusMetabolicacidosis

SurreptitiousvomitingCurrentdiuretics

Bartter’ssyndromeMgdeficiencyMetabolicalkalosisRenalt