臨床藥師參與心力衰竭患者藥物治療的實踐方式探討

臨床藥師參與心力衰竭患者藥物治療的實踐方式探討

對于正在進行的心力衰竭患者，尤其是那些患有液體減少的重度心力衰竭患者，利尿劑是唯一能夠全面有效控制心力衰竭患者液體減少的藥物，可能在幾個小時內(nèi)產(chǎn)生顯著影響。它是心力衰竭治療的基本藥物，在標準治療中是不可或缺的。利尿劑因能快速消退水腫緩解心衰癥狀而成為心衰治療的基石之一,并且合理使用利尿劑也是其他治療心力衰竭藥物取得成功療效的關鍵因素之一。但在慢性嚴重心力衰竭或長期應用利尿劑的患者中常見常規(guī)利尿效果不佳。利尿劑效果不佳或利尿劑抵抗。利尿劑抵抗被定義為一種臨床狀態(tài),既利尿劑的利尿作用在達到減輕水腫的治療目標之前就已減弱或消失。利尿劑抵抗的發(fā)生與心衰進展、腎功能不全、糖尿病、動脈粥樣硬化性疾病和院內(nèi)惡性心衰相關,并與心力衰竭患者的總病死率、因猝死或泵衰竭導致的死亡有獨立相關性。如何合理使用利尿劑并避免不良反應的發(fā)生,并及時在患者出現(xiàn)利尿劑抵抗發(fā)生時合理調(diào)整治療方案對有效治療心力衰竭有著重要意義,同時也正是臨床藥師開展藥學監(jiān)護的重要監(jiān)護切入點。1藥學監(jiān)督實踐的分析1.1尿激素原因:主要有3個月內(nèi)每日體質(zhì)量的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標,臨床以患者每日尿量的變化或液體出入量的變化來判斷利尿效果。臨床藥師通過跟蹤患者每日尿量或液體出入量的變化以及病情控制情況(如肺部啰音、水腫消退)來了解患者利尿治療的效果。當患者出現(xiàn)利尿效果不佳時,藥師通過評估患者用藥依從性、日常飲食習慣或近期生活習慣改變,結(jié)合患者病情變化等,協(xié)助醫(yī)師找到利尿效果不佳的真正原因。發(fā)生利尿劑抵抗的主要原因包括:(1)利尿劑的藥動學和藥效學改變,心力衰竭患者有不同程度的胃腸道淤血、腸管水腫或小腸的低灌注,對利尿劑吸收明顯延遲,吸收率下降和達閾劑量時間延遲;(2)腎功能衰竭,在腎功能衰竭患者中,由于累積的有機陰離子對協(xié)同轉(zhuǎn)運體的競爭,近端小管運輸系統(tǒng)的轉(zhuǎn)運能力下降,導致利尿效果下降;(3)低鈉血癥,可導致遠曲小管的鈉鹽轉(zhuǎn)運減弱并產(chǎn)生繼發(fā)性醛固酮分泌增加,后者可有明顯的鈉潴留作用降低利尿效果;(4)利尿后代償性鈉潴留,長期使用利尿劑,溶質(zhì)逃避髓袢升支的排泄作用而聚集到腎單位的遠曲部分,導致遠曲小管肥大,增加了遠端鈉的重吸收,并限制鈉的排泄和利尿,使得利尿治療療效甚微;(5)藥物相互作用,如非甾體類抗炎藥可抑制前列腺素的合成使腎灌注減少,導致利尿作用減弱;(6)低蛋白血癥,可使利尿劑分布到血管外間隙,導致血中利尿劑濃度下降(如例1)。例1,女,89歲,因“反復胸悶、氣喘1周”于2013年8月9日入院。臨床診斷:(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,缺血性心肌病,心律失常心房纖顫,心功能Ⅱ級;(2)高血壓病2級(極高危險組);(3)慢性腎功能不全,CKD4期。入院查體示Bp140/70mmHg,雙肺底可聞及濕性啰音,心界向左擴大,心率62次/min,心律絕對不齊,雙下肢脛前輕度凹陷性浮腫。入院后給予華法林、美托洛爾、阿托伐他汀、金水寶膠囊等治療藥物,同時予呋塞米注射液20mg,qd,ivd?；颊咦≡浩陂g每日入量在1200~1600ml。第1~第4天患者每日出量約在1500~1700ml,肺部啰音及下肢水腫有所消退,利尿有效。但第5天出量減少至1100ml,后逐日增加呋塞米劑量,第12天塞米劑量增至600mg·d-1,但出量未見明顯增加,且患者胸悶、氣喘、下肢水腫等心衰癥狀反復,利尿效果不佳,醫(yī)師考慮與腎功能不全相關(第1天查Cr144.06μmol·L-1,BUN11.42mmol·L-1,第12天復查腎功能未見明顯變化)?；颊呷朐呵?周即感納差,藥師再次調(diào)查了解飲食情況,發(fā)現(xiàn)患者入院后仍存在納差,三餐進食少,幾乎未攝入蛋白質(zhì)類食物。藥師將情況反饋給醫(yī)師,立即復查血生化,結(jié)果示血清白蛋白28.4g·L-1,血清總蛋白49.7g·L-1,較入院時明顯下降(第1天查血清白蛋白36.8g·L-1,血清總蛋白60.8g·L-1),提示低蛋白血癥,糾正低蛋白血癥可改善利尿效果,醫(yī)師加用人血白蛋白注射液5g,qd,ivd,并囑患者及其家屬注意飲食營養(yǎng)攝入,治療3d后患者下肢水腫完全消退。1.2治療方法適應證明確心力衰竭患者利尿效果不佳的原因后,臨床藥師再結(jié)合患者的個體情況通過再次查閱病歷、與患者進一步溝通,結(jié)合患者生活習慣、檢查結(jié)果等分析目前用藥情況,協(xié)助醫(yī)師有針對性地長期使用利尿劑,溶質(zhì)逃避髓袢升支的排泄作用而聚集到腎單位的遠曲部分,導致遠曲小管肥大,增加了遠端鈉的重吸收,并限制鈉的排泄和利尿,患者出現(xiàn)持續(xù)性容量負荷過重,發(fā)生利尿劑抵抗,使得利尿治療療效甚微;或因利尿劑劑量使用不足,由營養(yǎng)不良、藥源性等其他原因引起水腫,造成利尿治療效果不佳。找到原因后再調(diào)整治療方案。如例1患者,臨床藥師協(xié)助醫(yī)師明確其利尿效果不佳的原因為低蛋白血癥,在叮囑患者及其家屬注意飲食營養(yǎng)攝入的基礎上,經(jīng)靜脈輸注人血白蛋白注射液治療幾日后患者下肢水腫完全消退。心力衰竭患者利尿劑抵抗的處理策略主要包括:(1)限制液體和鈉的攝入;(2)增加利尿劑的劑量,或更換利尿劑;(3)改變利尿劑給藥途徑和給藥時間,如將口服改為靜脈給藥,將單次靜脈推注改為多次靜脈推注,或持續(xù)靜脈給藥(如例2);(4)多種利尿劑聯(lián)合使用,如袢利尿劑與作用于腎小管其他部位的利尿劑聯(lián)合應用(如例3);(5)應用改善腎血流的藥物,如聯(lián)合應用小劑量多巴胺可改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注(如例4);(6)盡量避免使用和利尿劑有相互作用的藥物,如非甾體抗炎藥,對于必須給予抗血小板治療的患者可應用氯吡格雷代替阿司匹林。例2,女,80歲,因“氣喘、雙下肢水腫4天”于2014年5月5日入院。臨床診斷:(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病、心功能Ⅳ級;(2)高血壓病2級(極高危險組);(3)2型糖尿病;(4)慢性腎功能不全,CKD4期。入院查體:血壓145/75mmHg,雙肺底可聞及濕性啰音,心界向左擴大,心率82次/min,心律齊,無雜音,雙下肢中度可凹陷性浮腫。入院后繼續(xù)服用氯吡格雷、曲美他嗪、金水寶膠囊等,因患者血脂偏低(第1天查LDL-C1.10mmol·L-1)未予他汀類藥物,并于入院后即刻給予托拉噻米40mg,iv,4h內(nèi)出量僅300ml,醫(yī)師擬加用一次利尿劑。除多次應用利尿劑外,藥師補充另一給藥策略———靜脈持續(xù)應用可改善利尿效果,兩者均可避免因利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收。綜合藥師的建議,醫(yī)師選擇采用靜脈泵入呋塞米200mg10mg·h-1,qd,24h出量為2600ml,入量1600ml。第2~第5天維持靜脈泵入呋塞米200mg10mg·h-1,qd,出量2500~3100ml,入量1500~1900ml?；颊呦轮∧[完全消退,心衰癥狀改善,可在病房內(nèi)活動。例3,男,60歲,因“反復發(fā)作勞累后心悸、喘氣3月,加重3天”于2012年10月7日入院。臨床診斷:酒精性心肌病,心律失常,心房纖顫,心功能Ⅳ級。有飲酒史30年,已戒酒5年?；颊呷朐呵凹却嬖诔掷m(xù)性下肢浮腫、尿少,曾在家自行增服呋塞米片至80mg·d-1。入院后給予氯吡格雷、螺內(nèi)酯、美托洛爾、曲美他嗪等口服治療藥物,每日液體入量維持在1500ml左右。第1天予呋塞米注射液40mg,iv,5h內(nèi)患者尿量僅200ml,再次給予80mg,ivd,全天尿量總計達1100ml。結(jié)合患者入院前既長期口服呋塞米片(近3月劑量曾達80mg·d-1)。和患者喜食榨菜,飲食偏咸的習慣可能部分抵消利尿劑的作用,醫(yī)師考慮利尿劑抵抗,第2天換用托拉塞米注射劑80mg,qd,ivd,全天出量2500ml左右,之后根據(jù)尿出入量變化調(diào)整每日托拉塞米劑量,第7天患者下肢水腫、肺部啰音明顯消退。后因費用問題患者希望盡快出院,醫(yī)師擬將利尿劑換為口服用藥,藥師結(jié)合患者既往用藥情況建議將靜脈用藥換為口服用藥時最好增加一種利尿劑以避免利尿劑抵抗的再次發(fā)生,如噻嗪類利尿劑作用于遠曲小管,可抑制袢利尿劑作用后的潴鈉效應,并可拮抗因長期使用袢利尿劑所致的遠曲小管上皮細胞增生肥大,與其聯(lián)用可發(fā)揮“1+1>2”的協(xié)同效應,醫(yī)師認同藥師的建議將利尿治療調(diào)整為呋塞米片40mg,qd,po,氫氯噻嗪片25mg,qd,po,螺內(nèi)酯片40mg,qd,po,患者換藥后癥狀無反復,出院時下肢水腫、肺部啰音均完全消退。例4,女,81歲,因“雙下肢浮腫1月,加重3天”于2014年4月23日入院。臨床診斷:(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心律失常陣發(fā)性心房纖顫心功能Ⅲ級;(2)高血壓病3級(極高危險組);(3)慢性腎功能不全,CKD3期?；颊呓?月服用呋塞米片40~80mg·d-1,雙下肢反復出現(xiàn)水腫,床邊活動即感心悸、氣促。入院后維持氯吡格雷、阿托伐他汀、地高辛、曲美他嗪、金水寶膠囊等口服藥物治療不變,每日入量約1500ml,第1~第3天予呋塞米200mg,qd,ivd,出量由第1天的1800ml逐日下降至第3天的1500ml,第4天改用托拉噻米100mg,qd,ivd,全天出量僅1400ml,且心衰癥狀無明顯改善。藥師將可改善利尿效果的幾種對策提供給醫(yī)師,并建議優(yōu)先選擇聯(lián)用改善腎血流的藥物對該患者更合適,因患者腎功能不全,加大利尿劑劑量、更換品種或聯(lián)合其他利尿劑可能效果不佳。醫(yī)師也認為加用改善腎血流藥物多巴胺更合適,第5天改用托拉噻米100mg+多巴胺20mg,qd,ivd,患者全天出量達到2550ml,第6~第12天出量維持在2000ml左右,下肢水腫、肺部啰音逐步消退,可在病房內(nèi)活動。1.3方案1:苯氧高配合物治療大量或長期使用利尿劑可引起電解質(zhì)紊亂,如低鈉、低鉀、低鎂血癥,進而誘發(fā)心律失常,因此用藥期間應注意監(jiān)測電解質(zhì)、補充電解質(zhì)。此外,還應嚴密觀察癥狀性低血壓、腎功能不全、耳毒性等不良反應的出現(xiàn)。如例3患者入院前既長期口服利尿劑但近幾月均未復查電解質(zhì),入院后查電解質(zhì)示血鉀3.1mmol·L-1,在繼續(xù)利尿治療的同時立即給予口服氯化鉀緩釋片補鉀,5d后復查血鉀恢復正常。另外,5例患者在治療過程中均曾使用呋塞米或/和托拉塞米,兩者均可影響聽力,藥師告訴患者若在治療期間出現(xiàn)耳鳴、聽力下降,及時通知醫(yī)師或藥師;同時向其說明這一不良反應不一定發(fā)生在每個用藥者身上,且在停藥后多可緩解,消除患者的用藥顧慮。例5:男,80歲,因“反復活動后氣喘氣、雙下肢浮腫1周,加重1天”于2012年10月14日入院。臨床診斷:(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,缺血性心肌病,心房纖顫,心功能不全,心功能Ⅲ級;(2)高血壓病3級(極高危險組);(3)慢性胃炎。入院查體:Bp140/80mmHg,頸靜脈充盈,肝頸靜脈回流征陽性,雙肺底聞及濕性啰音,心界向左擴大,HR85次/min,心律絕對不齊,雙下肢重度凹陷性水腫。在繼續(xù)單硝酸異山梨酯、纈沙坦、氯吡格雷、瑞舒伐他汀和氨氯地平等口服藥物治療的同時為改善心衰癥狀給予呋塞米注射液40~80mg,qd,ivd。入院當天查腎功能示BUN6.8mmol·L-1,Cr110.51μmol·L-1,UA526.3μmol·L-1,電解質(zhì)正常,加用別嘌醇片100mg,tid,po。藥師提醒醫(yī)師患者入院時查腎功能既存在Cr值偏高,住院期間更要注意定期復查腎功能。第6天患者肺部啰音基本消失,雙下肢僅輕度水腫,復查腎功能示BUN8.66mmol·L-1,Cr134.33μmol·L-1,UA475.8μmol·L-1,電解質(zhì)正常,基于患者目前心衰癥狀得到有效控制,藥師建議醫(yī)師可間斷使用利尿劑,既可降低對腎功能的影響,又可避免利尿劑抵抗和電解質(zhì)紊亂,醫(yī)師認同并將利尿治療調(diào)整為80mg,qod,ivd,第10天將靜脈用藥換為呋塞米片80mg,qd,po,螺內(nèi)酯片40mg,qd,po?；颊咝乃グY狀無反復,復查腎功能示BUN7.55mmol·L-1,Cr128.15μmol·L-1均有所下降。1.4采用服藥卡,防止患者感冒如例3患者,有酒精性心肌病5年,房顫病史5年,病史長但卻未進行過規(guī)范的藥物治療,僅在入院前3月出現(xiàn)心衰癥狀后曾在家口服利尿藥物。通過住院期間的溝通,藥師發(fā)現(xiàn)患者喜食榨菜,口味偏咸,藥師告訴患者飲食偏咸的習慣可能部分抵消利尿劑的作用,建議其將鈉鹽的攝入控制在2g·d-1以內(nèi);并發(fā)現(xiàn)患者過去是因不理解各治療措施的意義,以為治療藥物只用在發(fā)病的時候服用,故在出院用藥教育時,向患者解釋慢性心力衰竭不同于感冒發(fā)燒用幾天藥就可以好,它是一種需要長期規(guī)律服藥來控制或延緩疾病的進展,提高患者的生活質(zhì)量,切忌癥狀好了就停藥。同時,為患者制作服藥卡,列明出院后需要繼續(xù)服用的藥物種類及其用法用量、注意事項,如繼續(xù)監(jiān)測體質(zhì)量,若3d體質(zhì)量增加超過2kg建議增加呋塞米的劑量并到醫(yī)院就診,若患者沒有條件監(jiān)測體質(zhì)量,可根據(jù)喘氣、水腫等癥狀來監(jiān)測病情的變化。最后,提醒患者至少每2周到當?shù)蒯t(yī)院復診1次,便于醫(yī)師藥師了解癥狀控制情況和藥物治療效果,并在就診時完成電解質(zhì)、腎功能等的復查。此外,又如另外4例患者均為高齡,平時服藥可能需要家屬的幫助,因此,藥師盡可能選擇家屬在場的時候和患者交代用藥及注意事項,叮囑家屬幫助或監(jiān)督患者規(guī)律服藥,并監(jiān)測患者癥狀的變化。2藥物治療和用藥教育心力衰竭時有水鈉潴留、心排血量降低、腎血流量減少、神經(jīng)體液激素、交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS、精氨酸加壓素等激活,是心力衰竭綜合征的主要病理生理基礎。利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收,遏制心衰時的鈉潴留,減少靜脈回流和降低前負荷,從而減輕肺淤血,提高運動耐量。利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物,是標準質(zhì)量治療中必不可少的組成部分。長期使用利尿劑可能發(fā)生利尿劑抵抗,或者因其他原因?qū)е吕蛐Ч患?。此時,臨床藥師作為治療團隊的一員,通過和患者的溝通幫助患者在飲食控制、體質(zhì)量監(jiān)測方面配合藥物治療;在利尿治療效果不佳時協(xié)助醫(yī)師找到原因并針對性地調(diào)整治療方案;同時根據(jù)利尿藥物可能引起的不良反應開展用藥監(jiān)護;開展患者用藥教育時根據(jù)患者的特點來逐步取得患者對藥物治療的理解,增強其