心律失常名醫(yī)指導

心律失常（Cardiac

Arrhythmias）華西醫(yī)院

心內(nèi)科心律失常概述

定義：指心電的起源或/及傳導異常。表現(xiàn)為心跳的頻率或/及節(jié)律異常。分類

方法很多沖動起源異常、沖動傳導異?？焖傩浴⒕徛苑啃?、交界性（合稱室上性）、室性自律性增高、自律性降低、折返、觸發(fā)活動、傳導阻滯。常見心律失常竇性：過速、過緩、不齊、停搏、靜止房性：早搏、心動過速、撲動、纖顫、室性：早搏、心動過速、撲動、纖顫交界性：早搏、心動過速旁道：房室折返性心動過速（AVRT）房室結(jié)雙徑路：房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）傳導阻滯：竇房~、房室~、房內(nèi)~、室內(nèi)~?？焖傩孕穆墒С７譃槭倚浴⑹疑闲裕ǚ啃约敖唤缧裕?。

機理

多為折返，少數(shù)為自律性增高或觸發(fā)活動包括早搏、心動過速、纖顫、撲動

治療包括

①病因誘因治療，②抗心律失常藥物，③射頻消融，④抗心律失常裝置（ICD）。緩慢性心律失常主要是病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室傳導阻滯。機理為自律性降低或傳導阻滯。治療主要是病因治療及起搏治療心律失常病因（1）

任何原因?qū)е滦募〖毎騻鲗到y(tǒng)電活動異常或結(jié)構(gòu)的異常（如旁道）形成折返環(huán)均可導致心律失常。病因可分為：生理性、病理性；心臟原因、心外原因；先天性、后天性；誘因（triggers）、基質(zhì)（substrates）。慢性、一過性；心律失常病因（2）心室肌異常→室性心律失常心房肌異?！啃孕穆墒СＬ厥鈧鲗到y(tǒng)異常→緩慢性心律失常（SSS、AVB）旁道→AVRT；房室結(jié)雙徑路→AVNRT心律失常臨床表現(xiàn)癥狀

心悸、頭昏、黑朦、暈厥 胸痛、頸部不適、氣緊誘發(fā)心絞痛、心力衰竭等體征：脈搏、心跳頻率異常或/和節(jié)律異常頸靜脈搏動次數(shù)可代表心房率。基礎心臟病的體征。心律失常輔助檢查心電圖動態(tài)心電圖食道心房起搏心內(nèi)電生理檢查心電監(jiān)護信號平均心電圖運動心電圖

其它：如超聲心動圖心律失常的治療評價其危險性：是否需要緊急治療是否增加死亡率是否需要長期治療治療措施：病因治療、對癥治療藥物治療、介入治療、外科治療其它非藥物治療?？剐穆墒СＫ幬铮?）Ⅰ類：鈉通道阻滯劑Ⅰa：奎尼丁，普魯卡因胺；Ⅰb：利多卡因，美西律；Ⅰc：心律平，英卡胺，氟卡胺；Ⅱ類：

β-受體阻滯劑

~洛爾Ⅲ類：鉀通道阻滯劑（動作電位延長劑）Ⅳ類：非二氫吡啶類鈣拮抗劑。抗心律失常藥物（2）Ⅰb類僅用于室性心律失常。Ⅳ類一般僅用于室上性心律失常。胺碘酮為Ⅲ類，也具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用

心力衰竭、心梗后病人長期使用Ⅰ類或Ⅳ類藥物死亡率增加。長期使用Ⅱ類死亡率降低。長期使用胺碘酮死亡率不增加。抗心律失常藥物（3）洋地黃腺苷ATP硫酸鎂阿托品異丙腎氨茶堿舒喘靈心律失常非藥物治療

射頻消融治療（RadiofrequencyAblation）⑴破壞異位灶或折返環(huán)→根治快速性心律失常⑵阻斷房室結(jié)（+）心室起搏→控制心室率起搏治療直流電復律植入式復律除顫器（ICD）外科手術(shù)治療竇性心律失常竇性心動過速：病因治療，β-受體阻滯劑竇性心律不齊：無臨床意義竇性心動過緩及竇性停搏病理性：即病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）生理性：①竇緩，≥50次/分；②竇停，偶發(fā)，＜2.0秒；③不伴癥狀；④工作、學習、休息不受影響；⑤有生理性原因如運動員。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）

病因：各種心臟病、甲減、退行性變、藥物毒副作用等

臨床表現(xiàn)：乏力、頭昏、心悸、黑朦、暈厥

心電圖：竇緩、竇停、竇房阻滯，可伴陣發(fā)性房性心律失常，或伴房室傳導阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）診斷：檢出緩慢性心律失常（查體、ECG、動態(tài)心電圖等）明確癥狀與心律失常的關(guān)系竇房結(jié)功能測試。注意假陰性。治療：病因治療。有癥狀或有危險者行起搏治療。藥物治療：氨茶堿、舒喘靈等。傳導阻滯竇房阻滯：見病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）房室傳導阻滯：病因治療一度：隨訪二度：有癥狀起搏治療三度：起搏治療

室內(nèi)阻滯：可能發(fā)展為二度或三度AVB，室內(nèi)雙支或三支阻滯有不明原因暈厥史可行起搏治療完全性房室傳導阻滯完全性房室傳導阻滯房室傳導阻滯（AVB）

病因：心肌炎、心肌病、冠心病、先心病、病竇、藥物、迷走張力增高、甲減臨床表現(xiàn)：心悸、黑朦、暈厥診斷：一度、二度Ⅰ型,二度Ⅱ型、三度治療：病因治療二度Ⅱ型或三度AVB常需起搏治療

無條件行起搏治療則藥物治療左束支傳導阻滯2室內(nèi)傳導阻滯

分為：左束支、右束支、左前分支、左后分支、室內(nèi)雙支、室內(nèi)三支阻滯及未定型室內(nèi)阻滯。本身無嚴重影響，不必特殊治療

室內(nèi)雙支或三支阻滯可發(fā)展為二度、三度AVB，證實或高度懷疑有一過性二度三度AVB伴癥狀時應于起搏治療。房性早搏室上性早搏包括房性早搏（多見）、交接性早搏（少見）病因：心臟病、肺部疾病、甲亢，正常人不少見誘因：煙、酒、咖啡、感染、各種應激表現(xiàn)：心悸治療：①去除或控制病因誘因②對癥：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、安慰劑③抗心律失常藥物：β阻滯劑、Ⅳ類、Ⅰ類、Ⅲ類室性早搏性早搏2室性早搏

病因：各種心臟病，如心肌病、冠心病，藥物中毒等。也見于正常人誘因：同室上性早搏。表現(xiàn)：心悸（停跳感、牽拉感等）診斷：心電圖、動態(tài)心電圖

治療目的：控制癥狀、預防嚴重心律失常降低死亡率。室性早搏的治療（1）無器質(zhì)性心臟病基礎、無室速室顫史。 預后好，無癥狀不必治療。藥物：鎮(zhèn)靜劑、安慰劑。首選β-阻滯劑，次選Ⅰb，可用Ⅰc、Ⅰa，慎用Ⅲ類。急性疾病：如心肌炎、心梗。病因治療 心電監(jiān)護，尋找并去除誘因（如低鉀）靜脈用利多卡因，作好電復律除顫準備。室性早搏的治療（2）心梗急性期以后：常規(guī)用β-阻滯劑，必要時用胺碘酮禁止長期使用Ⅰa、Ⅰc、Ⅰb。心力衰竭：①尋找并去除誘因②無癥狀，無室速室顫史者不必治療③首選β-阻滯劑，必要時用胺碘酮④禁止長期使用Ⅰa、Ⅰc、Ⅰb。室性早搏的治療（3）其它病人有器質(zhì)性心臟病，但無心衰、無心梗有室早，但無室速室顫史為潛在惡性，猝死幾率較低抗心律失常藥物治療是否降低死亡率無循證醫(yī)學證據(jù)。室性早搏及室性心動過速*陣發(fā)性室性心動過速室性心動過速

病因：冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、藥物中毒、QT延長、電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)：陣發(fā)心悸、黑朦、暈厥ECG：寬QRS心動過速。治療：病因及誘因治療終止發(fā)作：利多卡因、心律平、電復律長期治療：藥物、射頻消融、ICD、手術(shù)。室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速(1)主要是AVRT和AVNRT多數(shù)無器質(zhì)性心臟病，發(fā)作間歇無癥狀ECG：多為窄QRS心動過速。治療：①終止發(fā)作②射頻消融根治：成功率高、并發(fā)癥少③藥物預防發(fā)作陣發(fā)性室上性心動過速（2）終止發(fā)作的措施：①興奮迷走神經(jīng)的措施②藥物：ATP

5~10mg，或腺苷6~12mg，或異搏定5~10mg，或心律平70~140mg，或西地蘭0.2~0.4mg，或β阻滯劑③經(jīng)食道心房起搏④同步直流電復律

50~150焦耳。心房顫動4心房顫動心房纖顫（Atrial

Fibrillation）

病因：心瓣膜病、冠心病、心肌病、高血壓、心衰、先心病甲亢、肺部疾病、肺心病、心包疾病等。少數(shù)無病因可尋表現(xiàn)：心悸（心跳快、不整齊）分型：陣發(fā)性（Paroxysmal）自行終止 持續(xù)性（Persistent）可轉(zhuǎn)復永