醫(yī)院產科培訓課件：《妊娠期糖尿病》

妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus—GDM)

前言分類妊娠合并糖尿病包括：孕前糖尿?。ㄌ悄虿〔⑷焉铮?10%~20%(Pre-gestationalDiabetes)

飲食+胰島素治療妊娠糖尿病:>80%(GestationalDiabetesMellitus,GDM)

A1級:控制飲食后，FPG>=5.3mmol/l，餐后2小時血糖<6.7mml/l。飲食治療

A2級:控制飲食后，FPG>=5.3mmol/l，餐后2小時血糖>=6.7mol/l。飲食+胰島素治療（15%～20%）

診斷變遷ADA（AmericanDiabetesAssociation）的2011年GDM診斷指南1.摒棄了50g葡萄糖篩查試驗（glucosechallengetest，GCT），妊娠24～28周直接進行75gOGTT；2.檢測空腹、糖負荷后1小時、負荷后2小時、負荷后3小時四點血糖，改為行75gOGTT試驗，僅檢測空腹、負荷后1小時、負荷后2小時三點血糖；3.OGTT血糖界值下降，將空腹血糖的診斷標準由5.8mmol/L降至5.1mmol/L，余值也相應降低。2014年9月中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組與中華學會圍產醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協作組制訂了《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》（以下簡稱指南）。定義

GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現且血糖升高已經達到糖尿病標準，應將其診斷為PGDM而非GDM。

妊娠期糖代謝的特點

一血糖水平下降，以FPG明顯

較非妊期低，早期FPG

10%，晚期達最低水平

原因

葡萄糖需供本身能量代謝還需供胎兒需要，胎兒肝酶功能差，不具促進糖原異生能力，能量全部來自母血葡萄糖，胎血糖為母血糖的60%—80%。

腎血流量

，腎小球濾過率

易有尿糖排出。

空腹時胰島素清除葡萄糖能力

，空腹血糖低。二糖負荷反應服糖后血糖峰值高于非妊期且延遲出現，恢復正常也慢。（30min60min）廓清延遲原因妊娠存在特有的胰島素拮抗激素，且隨妊娠周數增加。孕婦分泌胰島素量比非妊期

。當胰島素分泌受限，不能維持這一代償變化，導致糖代謝紊亂，出現GDM。

三胰島素拮抗因素存在胰島素拮抗因素，分娩后該對抗作用數小時至數日內消除。

由強至弱，依次為胎盤催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。隨孕周增加，這些激素產生增加，使周圍組織對胰島素反應敏感性

，內源性的葡萄糖產生

，糖原儲存

，利用

或促進脂肪分解

游離脂肪酸分解，抑制周圍組織攝取葡萄糖及糖異生

血糖

，糖耐量

；胎盤胰島素酶：使胰島素降解為氨基酸及肽

滅活胰島素。正常妊娠糖代謝的特點空腹低血糖餐后高血糖餐后高胰島素GDM可能原因胰島素分泌

，降解

。胰島素拮抗因素胰島素抵抗（IR）狀態(tài)胰島素受體或受體后缺陷。胰島素靶組織細胞膜葡萄糖轉運系統失常。GDM對母嬰的影響

母親方面合并妊高癥，尤其是病程長，合并微血管病變時自然流產

、早產

胎兒加速發(fā)育致巨大兒

肩難產、手術產率

羊水過多感染，如陰道炎(VVC)、泌尿系感染等酮癥酸中毒

FGR

腎、心血管、視網膜血管病變

GDM

DM

胎嬰兒先天畸形

圍產兒死亡率

產傷率

新生兒并發(fā)癥—RDS、新生兒窒息、濕肺、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變胎源性成人?。篋M

、IGT、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖GDM臨床表現大多數GDM孕婦無明顯的臨床表現

年齡>30歲、體重>90KG、孕前患PCOS糖尿病家族史（尤其一級親屬）早孕期反復空腹尿糖陽性VVC反復發(fā)作異常產科病史（GDM史、畸形兒、胎死宮內、巨大兒分娩史）長時間應用糖皮質激素、β受體興奮劑等本次妊娠可疑巨大兒、羊水過多

應警惕GDM診斷1．推薦醫(yī)療機構對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24-28周以及28周后首次就診時行OGTT。75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8h，試驗前連續(xù)3d正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5min內口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放人含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。75gOGTT的診斷標準：服糖前及服糖后1、2h，3項血糖值應分別低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。GDM診斷2．孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG<4.4mmol/L(80mg/dl)，發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L時，應盡早行OGTT。3．孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結果正常，必要時可在妊娠晚期重復OGTT。4．未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。5．妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據。（2014指南）妊娠期糖尿病的分期A級GDM：飲食控制后血糖變化分為A1:空腹<5.3mmol/L,餐后2小時<6.7mmol/L

需飲食治療A2:空腹≥5.3mmol/L或餐后2小時≥6.7mmol/L

需飲食加胰島素治療B級：顯性糖尿病，發(fā)病年齡20歲組，病程小于10年C級：發(fā)病年齡10－19歲，病程10－19歲D級：發(fā)病<10歲，病程≥20年或眼底良性視網膜病變F級：糖尿病性腎病R級：眼底增殖性視網膜病或玻璃體出血H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病T級：腎移植史

妊娠期監(jiān)測（指南）

一、孕婦血糖監(jiān)測1．血糖監(jiān)測方法：新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不穩(wěn)定者：應每日監(jiān)測血糖7次（三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖）血糖控制穩(wěn)定者，每周應至少行血糖輪廓試驗1次不需要胰島素治療的GDM孕婦，建議每周至少監(jiān)測1次全天血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后2h末梢血糖共4次；2．妊娠期血糖控制目標：

GDM患者妊娠期血糖應控制在餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3、6.7mmol/L(95、120mg/dl)，特殊情況下可測餐后1h血糖[≤7.8mmol/L（140mg/dl)];夜間血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)；妊娠期HbAlc宜<5.5%。經過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。

PGDM患者妊娠期血糖控制應達到下述目標：妊娠早期血糖控制勿過于嚴格，以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/L(60-99mg/dl)，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L(100-129mg/dl)，HbAlc<6.0%。3．HbAlc水平的測定：HbAlc反映取血前2-3個月的平均血糖水平，可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標，多用于GDM初次評估。應用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測1次。4．尿酮體的監(jiān)測：尿酮體有助于及時發(fā)現孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒(diabetesmellitusketoacidosis，DKA)的一項敏感指標，孕婦出現不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應及時監(jiān)測尿酮體。5．尿糖的監(jiān)測：由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測

1．妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測：每次妊娠期檢查時應監(jiān)測孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。2．羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行B超檢查，了解羊水量。3．DKA癥狀的監(jiān)測：妊娠期出現不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時行血氣分析，明確診斷。4．感染的監(jiān)測：注意孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現，定期行尿常規(guī)檢測。5．甲狀腺功能監(jiān)測：必要時行甲狀腺功能檢測，了解孕婦的甲狀腺功能。（目前作用機制不明確，但具有一定的關聯性）6．其他并發(fā)癥的監(jiān)測：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚期3個階分別進行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。三、胎兒監(jiān)測1．胎兒發(fā)育的監(jiān)測：在妊娠中期應用超聲對胎兒進行產前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應用超聲檢查胎兒中樞神經系統和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動圖檢查。2．胎兒生長速度的監(jiān)測：妊娠晚期應每4-6周進行1次超聲檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測胎兒腹圍和羊水量的變化等。3．胎兒宮內發(fā)育狀況的評價：妊娠晚期孕婦應注意監(jiān)測胎動。需要應用胰島素或口服降糖藥物者，應自妊娠32周起，每周行1次無應激試驗(non-stresstest，NST)。可疑胎兒生長受限時尤其應嚴密監(jiān)測。4．促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應在計劃終止妊娠前48h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時羊膜腔內注射地塞米松10mg，或采取肌內注射方式，但后者使用后應監(jiān)測孕婦血糖變化。住院GDM的管理孕婦

血糖、尿酮體、糖化血紅蛋白(HbA1C4—6%、HbA25—6%)、體重增長。

妊娠并發(fā)癥的監(jiān)測如:妊高癥、羊水過多、陰道炎。

腎功如24小時尿蛋白>3.5g診斷糖尿病腎病綜合癥

眼底

心功能、心電圖

電解質：K+、Na+、CL—、Ca2+、Mg2+

GDM治療一飲食治療

熱卡攝入——以不引起饑餓性酮體及餐后高血糖為宜，妊娠早期應保證不低于1500kcal/d(1kcal=4.184kj)，妊娠晚期不低于1800kcal/d。

可按體重計算熱量標準體重＝身長（cm)－100－（身長－150）/2目前體重/標準體重熱卡kcal/kg體重增加<80%36-4028-4080-120%3025-35120-150%2415-25>150%12-1815-252014指南

熱量營養(yǎng)素分布：碳水化合物50－60%、蛋白質20-25%、脂肪25-30%，應少量多餐，每日5—6餐，使血糖盡可能波動少，早餐宜占總熱量的10%，午、晚餐各占30%，加餐(上午、下午、睡前)各占10%。飲食富含維生素、礦物質、纖維素。

飲食治療三天后測24小時血糖輪廓圖，應同時測尿糖、尿酮體。以孕婦無明顯饑餓感，空腹及餐前：3.3-5.3mmol/L餐后2小時：4.4-6.7mmol/L為滿意。

二運動療法運動可增加機體對胰島素的敏感性，促進葡萄糖利用每餐30min后進行中等強度的運動對母兒無不良影響。可自10min開始，逐步延長至30min，適宜的頻率為3-4次／周。避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。

三胰島素治療胰島素作用：1.促進糖原合成（肝糖原，肌糖原）。2.促進葡萄糖進入細胞內。GS可自由通過肝細胞膜，但進入肌內和脂肪細胞膜需借助載體蛋白；INS可加速載體的運轉速度。3.促進葡萄糖氧化4.抑制糖異生作用。5.脂肪代謝—抑制脂肪組織釋放脂肪酸，促進脂肪合成，減少酮體產生。常用的胰島素制劑及其特點：(1)超短效人胰島素類似物：門冬胰島素（諾和銳30），其特點是起效迅速，藥效維持時間短。具有最強或最佳的降低餐后血糖的作用，不易發(fā)生低血糖，控制餐后血糖水平。(2)短效胰島素（正規(guī)胰島素）：其特點是起效快，劑量易于調整，可皮下、肌內和靜脈注射使用。主要是控制1餐飯后高血糖；靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6min，故可用于搶救DKA。(3)中效胰島素(諾和靈N)：是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學效應。其特點是起效慢，藥效持續(xù)時間長，其降低血糖的強度弱于短效胰島素。主要是控制2餐飯后高血糖，(4)長效胰島素類似物：地特胰島素也已經被SFDA批準應用于妊娠期，可用于控制夜間血糖和餐前血糖。(5)諾和靈30R是混合型的，其中含1/3短效，2/3中效。胰島素應用時機

糖尿病孕婦經飲食治療3-5d后，測定24h的末梢血糖（血糖輪廓試驗），包括夜間血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L95mg/dl)，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L(120mg/dl)，或調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療。

胰島素治療方案：個體化

基礎胰島素+餐前超短效或短效胰島素?；A胰島素治療：選擇中效胰島素睡前皮下注射，替代作用可持續(xù)12-24h，適用于空腹血糖高的孕婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經達標但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前2次注射。餐前超短效或短效胰島素治療：起效快，持續(xù)時間短，有利于控制餐后血糖。餐后血糖升高的孕婦，進餐時或餐前30min注射超短效或短效人胰島素。妊娠期胰島素應用的注意事項(指南)：(1)胰島素初始使用應從小劑量開始，0.3-0.8U/(kg.d)。每天計劃應用的胰島素總量應分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調整后觀察2-3d判斷療效，每次以增減2-4U或不超過胰島素每天用量的20%為宜，直至達到血糖控制目標。參考公式：多余糖=(測得血糖－100)×10×kg×0.6，每2g多余糖用1單位胰島素，算出總量，早餐1/2-3/5，其余分給中、晚餐?；蚩捎貌秃笱羌訙p，BG↑1mmol/L，Insulin加3－4u。(2)胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現象和Somogyi現象均可導致高血糖的發(fā)生。前2種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現Somogyi現象時應減少睡前中效胰島素的用量。(3)妊娠過程中機體對胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32-36周胰島素需要量達高峰，妊娠36周后稍下降，應根據個體血糖監(jiān)測結果，不斷調整胰島素用量。分娩期及圍手術期胰島素的使用原則（指南）1．使用原則：手術前后、產程中、產后非正常飲食期間應停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現高血糖或低血糖。應給孕產婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎代謝需要和應激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止DKA的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當血容量和電解質代謝平衡。

2．產程中或手術前的檢查：必須檢測血糖、尿酮體水平。擇期手術還需檢查電解質、血氣分析和肝腎功能。3．胰島素使用方法：每1-2小時監(jiān)測1次血糖，術中血糖宜維持6.67~10.0mmol/l，根據血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應用胰島素控制血糖者計劃分娩時，引產前l(fā)d睡前正常使用中效胰島素；引產當日停用早餐前胰島素，并給予0.9%氯化鈉注射液靜脈內滴注；選剖：停用前一天晚餐前中效胰島素及手術日所有胰島素?？诜堤撬幵贕DM孕婦中的應用

GDM孕婦應首先推薦應用胰島素控制血糖。口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應用在我國尚缺乏相關研究?？紤]對于胰島素用量較大或拒絕應用胰島素的孕婦，應用上述口服降糖藥物的潛在風險遠遠小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎上，部分GDM孕婦可慎用。分娩時機1．無需胰島素治療而血糖控制達標的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下可待預產期，到預產期仍未臨產者，可引產終止妊2．PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下，妊娠39（38—39周）周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現母兒并發(fā)癥，應及時收入院觀察，根據病情決定終止妊娠時機。3．糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產史者，需嚴密監(jiān)護，終止妊娠時機應個體化。分娩方式

單純GDM不是C/S指征。決定陰道分娩者，嚴密監(jiān)測，避免產程過長。擇期剖宮產的手術指征為糖尿病伴嚴重微血管病變，或其他產科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大或既往有死胎、死產史者，應適當放寬剖宮產指征。產后處理1．產后胰島素的應用：產后血糖控制目標以及胰島素應用，參照非妊娠期血糖控制標準。(1)術后禁食或非正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為1：(4-6)，監(jiān)測血糖及尿酮體，根據監(jiān)測結果決定是否應用并調整胰島素用量。(2)正常飲食者，應及時監(jiān)測血糖，大部分GDM不需使用胰島素，但血糖水平顯著異常者，應用胰島素皮下注射，并減少至分娩前的1/3~1/2,根據血糖水平調整劑量。(3)妊娠期無需胰島素治療的GDM產婦，產后可恢復正常飲食，但應避免高糖及高脂飲食。2．產后復查：產后FPG反復≥7.0mmol/L，應視為PGDM，建議轉內分泌專科治療。3．鼓勵母乳喂養(yǎng)。4．新生兒處理：新生兒易發(fā)生低血糖，嚴密監(jiān)測血糖，早喂糖水、開奶，注意保暖和吸氧等，建議轉兒科。妊娠合并DKA的處理臨床表現及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴重者出現意識障礙或昏迷；實驗室檢查顯示高血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮體陽性、血pH<7.35、二氧化碳結合力<13.8>5mmol/L、電解質紊亂。發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時診斷或治療的糖尿?。灰葝u素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產程中和手術前后應激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質激素等。治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。治療具體步驟及注意事項：(1)血糖過高者(>16.6mmol/L）先予胰島素0.2-0.4U/kg一次性靜脈注射。(2)胰島素持續(xù)靜脈滴注：O.9%氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0.1U/(kg.h)或4-6U/h的速度輸入。(3)監(jiān)測血糖：從使用胰島素開始每小時監(jiān)測1次血糖，根據血糖下降情況進行調整，要求平均每小時血糖下降3.9-5.6mmol/L或超過靜脈滴注前血糖水平的30%。達不到此標準者．可能存在胰島素抵抗，應將胰島素用量加倍。(4)當血糖降至13.9mmol/L，將0.9%氯化鈉注射液改為5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每2-4克葡萄糖加入IU胰島素