常見(jiàn)心律失常的診斷和處理培訓(xùn)講稿課件

常見(jiàn)心律失常的診斷和處理

培訓(xùn)講稿心律失常的分類和影響心律失常的分類和影響心律失常的分類和影響心律失常的分類和影響心律失常的診斷方法對(duì)心律失常的判斷，還要有正確的心電圖診斷。臨床上常規(guī)的診斷步驟及注意事項(xiàng)概述如下：（一）判斷心率，尤其是心室率。

(二）觀察心律紊亂的規(guī)律，宜選擇P波和QRS波清楚的導(dǎo)聯(lián)，最合適的是II和V1導(dǎo)聯(lián)，avF可明確P波是否為逆行心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法常見(jiàn)的心律失常及其處理原則常見(jiàn)的快速型心律失常有竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速）、房性早搏（房早）、心房纖顫（房顫）、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）、室性早搏（室早）、室性心動(dòng)過(guò)速（室速）和心室纖顫（室顫）；緩慢型心律失常有竇性心動(dòng)過(guò)緩（竇緩）、竇性停搏、房室阻滯和束支阻滯常見(jiàn)的心律失常及其處理原則常見(jiàn)的心律失常及其處理原則常見(jiàn)的心律失常及其處理原則竇速竇速處理方法竇緩處理竇停竇緩處理治療上以消除誘因?yàn)橹鳎绲脱跹Y、機(jī)械刺激、自主神經(jīng)功能失調(diào)等，藥物治療同竇緩，效果控制不滿意時(shí)應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器，緊急情況下可直接施行心臟按摩或胸外按壓異位搏動(dòng)房早房早心房游走心律交界性早搏交界性早搏，指II、III和avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，P與QRS波關(guān)系不定，有或無(wú)代償間歇處理室性異位搏動(dòng)室性早搏（見(jiàn)圖4）其心電圖特征是提前發(fā)生的QRS波，通常超過(guò)0.12s，寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS波主波方向相反，有完全性代償間歇室早室早處理出現(xiàn)室性早搏，首先應(yīng)明確是否存在明確的心臟因素（如器質(zhì)性心臟?。┖托耐庖蛩兀ㄈ珉娊赓|(zhì)異常）。低血鉀癥、低血鎂癥、心肌缺血缺氧是最常見(jiàn)的誘因，處理上應(yīng)首先考慮。偶發(fā)室早應(yīng)提高警惕，嚴(yán)密觀察。對(duì)先兆性室早即頻發(fā)的多源的室早應(yīng)積極采取藥物治療處理⑴利多卡因最為常用，50－100mg/次靜注，必要時(shí)可重復(fù)用藥或泵注給藥維持；⑵無(wú)效時(shí)可選用胺碘酮，35－300mg/次緩慢靜注，轉(zhuǎn)復(fù)后停藥或泵注維持（第一個(gè)24小時(shí)總量<1000－1200mg）；⑶或選用普魯卡因酰胺，50－100mg/次，直至500－1000mg；⑷β－受體阻滯劑、異搏定、美西律（慢心律）和溴芐胺也可單獨(dú)試用或和上述藥物配伍使用室上性異位心動(dòng)過(guò)速室上速其基本的心電圖特征是心率增快，達(dá)150－250bpm，節(jié)律規(guī)整，P波經(jīng)常辨別不清，QRS波一般正常，伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)QRS波寬大畸形，通常表現(xiàn)為右束支阻滯圖形，可伴有ST和T波改變。由于發(fā)生的病理生理機(jī)制不同，不同類型的室上速各有特征，臨床最常見(jiàn)的是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，交感興奮、機(jī)械刺激、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、藥物影響等是折返激動(dòng)的常見(jiàn)誘因室上性心動(dòng)過(guò)速室上速多呈陣發(fā)性發(fā)作（指連續(xù)發(fā)生三個(gè)或三個(gè)以上），部分可自行終止，臨床意義不大；若心室率持續(xù)增快，可導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，應(yīng)積極處理室上速的處理室上速的處理⑶也可選用維拉帕米5－10mg、普羅帕酮35－70mg、艾司洛爾10－30mg、胺碘酮75-150mg等；⑷對(duì)心臟擴(kuò)大或心功能不全而不合并預(yù)激綜合癥（WPW）者，可用洋地黃制劑或聯(lián)用艾司洛爾和維拉帕米；⑸對(duì)合并WPW者，可選用普羅帕酮和胺碘酮，忌用洋地黃和維拉帕米；⑹對(duì)有潛在竇房結(jié)和心肌受損患者，不宜選用抑制作用強(qiáng)的藥物，如普羅帕酮、胺碘酮、維拉帕米等；室上速的處理⑺藥物無(wú)效或有禁忌證者可采用非藥物治療，可采用同步直流電復(fù)律是終止室上速最有效的方法，緊急情況下心前區(qū)捶擊?？勺嘈АＪ疑纤僭谥委熒?，一定強(qiáng)調(diào)個(gè)性化方案，并嚴(yán)格控制用藥劑量，達(dá)到適宜的心率和血壓即可室速指連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上室早形成的心室律，包括陣發(fā)性室速、加速性室性自主心律（亦稱緩慢型室速，心率通常為60－110bpm）和扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速。扭轉(zhuǎn)性室速是多形室速的一個(gè)特殊類型，心電圖特征是寬大畸形的QRS波逐漸或突然圍繞基線扭轉(zhuǎn)其波峰方向，心率200－250bpm，發(fā)作間歇QT或QTU明顯延長(zhǎng)或TU波融合。低血壓、心內(nèi)探查、抑制電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用抗心律失常藥物是室速常見(jiàn)的誘因，多見(jiàn)于缺血性心臟病患者室速室速處理室速是“惡性”心律失常，可發(fā)展成室撲或室顫，臨床上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應(yīng)積極處理。(1)對(duì)心率<200bpm，無(wú)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂者：①首選利多卡因50－100mg推注，沖擊量<4mg/kg，繼以持續(xù)泵注給藥，總量<3g/d，②另可選用美西律100－200mg/次，5－10分鐘后可重復(fù)50－100mg，③或選用胺碘酮75－150mg/次緩慢靜注，繼以持續(xù)泵注給藥，④或索他洛爾1.5mg/kg緩慢靜注，繼以持續(xù)泵注給藥，⑤或普羅帕酮35－70mg/次。室速處理(2)對(duì)扭轉(zhuǎn)性室速，①可用異丙基腎上腺素持續(xù)泵注（從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，以不過(guò)度影響血壓為宜）以提高心率和減輕心室復(fù)極不均，或選用普魯卡因酰胺；②對(duì)缺血性心臟病的扭轉(zhuǎn)性室速，首選20％硫酸鎂10－20ml緩慢靜注，必要時(shí)可重復(fù)給藥；③對(duì)心率>200bpm、有發(fā)生室顫危險(xiǎn)者，應(yīng)首選同步直流電復(fù)律，成人10－30W/s，兒童3－5W/s，或緊急情況下胸外拳擊；④對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)性室速，不宜用電復(fù)律；⑤對(duì)疑有洋地黃中毒者，不應(yīng)首選電復(fù)律，用苯妥因鈉100－200mg治療。房撲、房顫心電圖特征是無(wú)P波，代之以規(guī)整的鋸齒狀F波（房撲）或不規(guī)整的基線搏動(dòng)、形態(tài)和振幅均變化不定的f波（房顫），心室率也極不規(guī)則，通常在100－160bpm之間。其發(fā)生與心臟持續(xù)性的病理改變有關(guān)，風(fēng)濕性瓣膜病、先天性心臟病心房擴(kuò)大、心功能不全、心房腫瘤等是房顫和房撲的常見(jiàn)原因，外科手術(shù)損傷如心房切口與縫合也是導(dǎo)致房顫和房撲的直接原因（在小兒多見(jiàn)）。房顫者，尤其慢性房顫患者，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，再發(fā)也難以避免處理原則房顫的處理原則是盡可能地去除誘因，迅速轉(zhuǎn)復(fù)心律或控制心室率。房撲多為一過(guò)性的，持續(xù)發(fā)作者因藥物治療所需劑量大且療效不如房顫，宜選用直流電復(fù)律，通常應(yīng)用較低能量便能轉(zhuǎn)復(fù)成功處理原則房顫治療前，需注意有無(wú)缺氧、二氧化碳蓄積、貧血、低鉀血癥或低鎂血癥等異常情況，應(yīng)先予以糾正。在排除上述病理情況的基礎(chǔ)上，⑴若房顫的心室率>100bpm，有心功能不全者首選西地蘭0.2－0.4mg/次緩慢靜注；處理原則⑵無(wú)心功能不全者除可選用西地蘭外，還可加用β－受體阻滯劑、鈣拮抗劑、普羅帕酮、胺碘酮等；⑶對(duì)體外循環(huán)期間心臟復(fù)跳后新出現(xiàn)的房顫，可試用電擊除顫，5－10ws，必要時(shí)可重復(fù)電擊；⑷對(duì)慢性房顫不伴房室阻滯的患者，也可試用同步電擊除顫，5W/s即可，但成功率不高。室撲、室顫室撲和室顫是最嚴(yán)重的心律失常，室撲是室顫的前奏，二者的臨床意義相似。一旦發(fā)生，心室各部分呈快速、微弱、無(wú)效的收縮或呈蠕動(dòng)狀態(tài)，完全喪失排血功能。心電圖上波形、振幅與頻率極不規(guī)則，無(wú)法識(shí)別QRS波、ST段和T波處理原則處理原則傳導(dǎo)阻滯房室阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及雙側(cè)束支等不同部位。心電圖表現(xiàn)為，在I度房室阻滯為每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳至心室，但PR間期大于0.20s；在II度I型房室阻滯為PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至發(fā)生一次QRS波脫落，出現(xiàn)長(zhǎng)間歇；在II度II型房室阻滯為PR間期恒定，QRS波呈規(guī)則或規(guī)律性的脫落，房室傳導(dǎo)呈2：1、3：1或其它比例的傳導(dǎo)；在III度房室阻滯則心房與心室各自獨(dú)立，互不相關(guān)II度I型房室傳導(dǎo)阻滯處理原則對(duì)房室阻滯的處理視阻滯程度、阻滯部位、心室頻率、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)而異。具體而言，⑴對(duì)I度和II度I型房室阻滯，目前一般不主張預(yù)防性安置起搏器，可密切觀察，暫不處理。⑵對(duì)II度II型房室阻滯、QRS波不寬、心室率>40bpm者，可試用阿托品或異丙基腎上腺素或多巴胺，當(dāng)心房率增快后房室阻滯反而加重時(shí)，則不宜再用處理原則⑶對(duì)雙束支阻滯、II度II型房室傳導(dǎo)阻滯、既往有不可解釋的暈厥史或一過(guò)性III度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，其發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性很高，從謹(jǐn)慎角度出發(fā)，應(yīng)綜合考慮安置起搏器；處理原則⑷對(duì)術(shù)前已明確合并有III度房室阻滯者，應(yīng)預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器或術(shù)中持續(xù)泵注異丙基腎上腺素，以保證一定的心室率；（5）對(duì)房室阻滯已轉(zhuǎn)復(fù)患者，出現(xiàn)正常的竇性心律后，不宜立即停用上述治療，因多數(shù)患者存在一段時(shí)間竇性心律和阻滯心律的交替過(guò)程束支阻滯處理原則WPW預(yù)激綜合癥（WPW