急診檢驗項目在呼吸科應(yīng)用課件

實驗室診斷指標(biāo)檢測結(jié)果解讀——PCT/NT-proBNP降鈣素原（PCT)在呼吸科的應(yīng)用——指導(dǎo)抗生素使用的一盞明燈感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性輔助檢查血常規(guī) 白細胞和中性粒細胞：嚴(yán)重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實情況胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但不適用于危重患者，且不便隨訪微生物學(xué)檢查 “金標(biāo)準(zhǔn)”，耗時長，且到達急診室的CAP患者中多達30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率葉楓,吳璐璐.CROTC通訊.2012年第四期第5頁內(nèi)容提要PCT生物學(xué)特性及臨床意義判斷細菌感染的特異性診斷指標(biāo)PCT臨床應(yīng)用（指南推薦簡介）有效指導(dǎo)抗生素使用且安全內(nèi)容提要PCT生物學(xué)特性及臨床意義判斷細菌感染的特異性診斷指標(biāo)在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)PCT正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞表達并裂解成降鈣素膿毒血癥及促炎癥細胞因子可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細胞表達和釋放PCTMüllerB.etal.,JCEM2001PCT

降鈣素原PCT的生物學(xué)特點快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值峰值最高可達1000ng/ml半衰期:接近24hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)影響PCT體外穩(wěn)定性非常好正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低，<0.05ng/ml。當(dāng)細菌感染時，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)1994年：在健康受試者中注射內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動力學(xué)特點血漿濃度時間(小時)PCTCRPIL-6TNF-αIL-10在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中PCT的動力學(xué)變化快速、高特異性的增長在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果DandonaP,etal.JClinEndocrinolMetab.1994;79(6):1605-8PCT反映疾病的嚴(yán)重程度

--隨著疾病的進展水平持續(xù)升高PCT（ng/mL)1001050.50.05臨床診斷膿毒癥休克重度膿毒癥膿毒癥健康人PCT反映抗生素治療療效抗生素治療有效更換抗生素有效治療失敗Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4)

:708s

降鈣素原（Procalcitonin,PCT)

由于細菌感染，PCT的生成和釋放具高度特異性,細菌感染高度特異病毒感染時釋放的IFN-

抑制PCT生成，因此病毒感染時PCT水平正?；騼H輕微上升系統(tǒng)性真菌感染也能引起ＰＣＴ升高，但比較細菌，其峰值相對較低，即使很嚴(yán)重的真菌感染，峰值在５ng/ml以下。臨床如果抗生素治療后PCT下降不顯著，或者開始明顯下降，而臨床仍有感染癥狀，要考慮真菌感染。聯(lián)合真菌檢測判斷。PCT可以區(qū)分G-和G+菌感染，選擇使用抗生素G-菌感染與G+菌感染相比，PCT升高更加明顯，以便有效指導(dǎo)經(jīng)驗型用藥時抗菌藥物的選擇。40例病人，G-菌感染血清PCT水平為（18．5±5．8）ng／ml，顯著高于G+菌感染者（3．9±2．1）ng／ml，（P〈0．01）及非感染性患者（0．3±0．2）ng／ml，（P〈0．01）；血清PCT水平區(qū)分G-菌與G+菌感染的曲線下面積（AUC）為0．992（95％置信區(qū)間為：0．981，1．004）；以0．91ng／ml為革蘭陰性菌感染的陽性閾值，則靈敏度為92．5％，特異性為95．0％。結(jié)論：血清PCT水平有可能作為區(qū)分重癥監(jiān)護病房患者革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染的指標(biāo)?！吨腥A醫(yī)院感染學(xué)雜志》2009年第15期陳國強，曹華英，姚正國，等PCT能明顯減少下呼吸道感染（LRTI）患者

抗生素的使用PCT能明顯減少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素處方率抗菌藥物處方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P<0.0001P=0.003P=0.003P<0.0001Christ-CrainM,etal.Lancet2004;363(9409):600-7.ProRESPLancet2004PCT能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者

抗生素的使用PCT明顯減少CAP患者抗生素使用療程：與對照組比抗生素療程從平均12天減少到平均5天048121620n=151n=151P<0.001抗菌藥物療程()天PCT組對照組M,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;174(1):84-93ProCAPAJRCCM2006PCT能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用ProCAPAJRCCM2006PCT組抗生素停用率顯著高于對照組入院時抗生素撤藥：PCT組15%的患者撤藥，對照組1%的患者撤藥抗菌藥物使用患者百分比抗生素使用療程(天)PCT組對照組累積百分比抗生素啟用至停用時間(天)PCT能明顯減少慢性阻塞性肺炎（COPD）

加重患者抗生素的使用COPD出現(xiàn)加重指標(biāo)時：與對照組相比，PCT顯著減少抗生素的使用(40%vs72%)ProCOPDChest2007抗生素使用療程次數(shù)******P<0.001StolzD,etal.Chest2007;131(1):9-19內(nèi)容提要PCT臨床應(yīng)用（指南推薦簡介）有效指導(dǎo)抗生素使用且安全2010-2013，研究證明PCT指導(dǎo)抗生素使用有效且安全后，得到指南推薦，推廣臨床應(yīng)用國家指南Germany(德國)SepsisGuidelines(2010)GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)(update2009)France(法國)PracticalguidelinesforacutebacterialmeningitisGuidelinesforH1N1epidemicsSweden(瑞典)Sepsisguidelines Spain(西班牙)RecommendationforinfantswithfeverwithoutasourceUSA(美國)Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)GuidelineformanagementofCAPininfantsandchildren(2011)Europe(歐洲)EuropeanguidelinesforadultLRTI

(2011)China(中國)ShanghairegionERstandardguideline(2012)ExpertConsensus:PCTinemergencyclinicalusage(2012)UniversitylevellocalguidelineXi’anprovince(2012)Japan(日本)Sepsisguidelines(2012)International(國際)SurvivingSepsisCampaignguidelines(update2012)重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南

Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)使用PCT用于“……鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因”PCT水平在起病后2~3小時內(nèi)升高＞0.5ng/ml，且較高值連續(xù)升高達到全身炎癥反應(yīng)綜合癥（0.6~2.0ng/ml）、重癥膿毒癥（2~10ng/ml）、感染型休克（10ng/ml）的響應(yīng)檢測值范圍。推薦使用生物標(biāo)記物來判定發(fā)熱的原因：血清PCT水平與內(nèi)毒素活性檢測可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的原因一種輔助診斷工具（2級推薦）美國成人下呼吸道感染歐洲指南

EuropeanguidelinesforadultLRTI(2011)生物標(biāo)志物首次納入此指南。指南推薦PCT可以用于：指導(dǎo)停用抗生素“對于治療有反應(yīng)的患者，抗生素療程一般不應(yīng)超過8天。生物標(biāo)志物，尤其是PCT，可以指導(dǎo)縮短治療療程”社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險評估

“生物標(biāo)志物（如CRP或PCT）可以顯著改善病情嚴(yán)重程度的評估”“…作為一個選擇性或額外的評估肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)”“…可以改善僅基于臨床參數(shù)的病情預(yù)測”“CPR和PCT是目前最好的，可以作為額外的病情嚴(yán)重程度評估的工具，此證據(jù)仍然有限”評估對于治療的反應(yīng)：對于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者—PCT可以幫助檢出需要抗生素治療的加重患者下呼吸道指南（特別針對社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）

GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)AECOPD:如果已經(jīng)檢測出血清PCT值，并且＜0.1ng/ml，則沒有必要進行抗生素治療可以識別那些不能從抗生素治療中獲益的低風(fēng)險患者CAP：血清PCT值＜0.1ng/ml，停止抗生素治療；PCT水平升高與預(yù)后不良相關(guān)推薦在住院后3~5天檢測炎癥指標(biāo)（CRP或PCT）。炎癥指標(biāo)水平的降低提示病情恢復(fù)良好。如果炎癥指標(biāo)水平不降低，應(yīng)考慮治療失敗或出現(xiàn)繼發(fā)感染，然而在使用CRP作為檢測指標(biāo)是，考慮到CRP的代謝動力學(xué)較慢，半衰期較長，同時參考臨床表現(xiàn)的變化是很重要的（推薦級別A）CAP：對這些患者作預(yù)后和治療決策評估的時候，尤其應(yīng)該考慮檢測PCT水平。住院第1天PCT水平上升一級住院第1天到第3天水平不下降，可與不良的預(yù)后相關(guān)。如果PCT水平不降低，那么應(yīng)該考慮治療失敗或繼發(fā)二重感染0、4、6、8天連續(xù)檢測血清PCT水平，如果PCT值＜0.1ng/ml且與臨床結(jié)果一致，支持停止抗生素治療治療失敗指標(biāo)：第3天連續(xù)檢測PCT水平，PCT水平與死亡率增高相關(guān)，水平降低與良好預(yù)后相關(guān)下呼吸道指南（特別針對社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）

GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)

降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識

降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識

降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識

對細菌感染診斷具有高度特異性血液中的水平快速升高隨著疾病進展和加重水平持續(xù)升高有效指導(dǎo)抗生素的使用感染有效控制后水平快速下降不受糖皮質(zhì)激素的影響結(jié)合臨床背景進行個體化診斷和治療檢測簡單方便，體內(nèi)外穩(wěn)定性高PCT—小結(jié)降鈣素原（PCT）僅僅是一個生物學(xué)指標(biāo)，所有的臨床診斷及治療策略的制訂仍都必須結(jié)合患者的臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷不同的病理情況PCT的臨界值不同根據(jù)臨床的不同選擇相應(yīng)的臨界值診斷PCT(ng/ml)

呼吸道外傷COPD感染NT-proBNP檢測結(jié)果解讀NT-proBNP在急性呼吸困難中的應(yīng)用NT-proBNP在不同年齡層診斷

急性充血性心衰的節(jié)點值不同Januzzietal.EurHeartJ2005GreyZoneHF可能性很小建議評估是否有非心源性的呼吸困難原因預(yù)后好可能為HF需要結(jié)合臨床按需分類和進行治療，可能早期出院很有可能HF按需分類治療

如有HF病史，NT-proBNPΔ>25%很有可能是嚴(yán)重并存在高風(fēng)險入院，嚴(yán)密監(jiān)測NT-proBNP

<300ng/LNT-proBNP

>10000ng/LNT-proBNP

>按年齡調(diào)整的陽性NT-proBNP

灰區(qū)病史，體格檢查，胸片，NT-proBNP檢測NT-proBNP診斷急性心力衰竭流程

患者入院時有急性呼吸困難NT-proBNP>5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率較高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累計生存率P<.000010.700.750.80發(fā)作天數(shù)NT-proBNP<5,180ng/LNT-proBNP>5,180ng/L01020304060508070LogrankPvalue<.001NT-proBNP>1000pg/ml

提示心衰患者長期死亡率較高

Januzzietal,ArchInternMed,(2006;166:3150.91按年齡調(diào)整后的生存率0.60.70.8發(fā)作天數(shù)NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L01002003004000.91按年齡調(diào)整后的生存率0.60.70.8發(fā)作天數(shù)NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L0100200300400無心力衰竭心力衰竭NT-proBNP聯(lián)合腎功能檢測可更好評估急性心衰患者預(yù)后

1.Anwaruddinetal,JAmCollCardiol,2006;47:912.vanKimmenadeetal,JAmCollCardiol,2006;48:16210.91.000累計生存率0.60.70.81020入選后至死亡的天數(shù)30406050GFR<60mL/minper1.73m2,NT-proBNPabovemedianGFR>60mL/minper1.73m2,NT-proBNPabovemedianGFR<60mL/minper1.73m2,NT-proBNPbelowmedianGFR>60mL/minper1.73m2,NT-proBNPbelowmedianNT-proBNP對于HF治療方案的評估建議急性心衰，對治療有良好反應(yīng)的患者，其NT-proBNP值下降迅速。雖然發(fā)作和經(jīng)治后的NT-proBNP絕對值對心衰再次加重而住院或死亡的預(yù)后預(yù)測都有一定價值，但是經(jīng)治后NT-proBNP改變的百分?jǐn)?shù)是更好的危險性分層評估因素。觀察性研究顯示，住院時急性心衰NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標(biāo)。如果沒有測基線時NT-proBNP