臨床內(nèi)科病例500份-613

BB在心絞痛應(yīng)用病例分析患者基本情況患者：男年齡：69歲民族：漢族職業(yè)：退休出生地：北京供述者：患者本人主訴：陣發(fā)性胸悶1年余，，再發(fā)一周?，F(xiàn)病史：1年余前患者開(kāi)始間斷出現(xiàn)胸悶、前胸不適，無(wú)明顯氣短，喘憋，無(wú)明顯胸痛及射痛。每周發(fā)作1-2次，每次持續(xù)3-5分鐘，多發(fā)生于清晨，休息后可自行緩解，1年前患者因突發(fā)暈厥就診于安貞醫(yī)院，診斷“急性心肌梗死”，行冠脈介入治療，植入支架一枚，其后患者規(guī)律冠心病2級(jí)，偶有胸悶發(fā)作。一周前患者再發(fā)胸痛為胸骨后及右前胸?zé)茦油?，無(wú)放射，伴胸痛，每2日發(fā)作一次，每次持續(xù)大于10分鐘，含服硝酸甘油可在短時(shí)間內(nèi)緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，門診以冠心病收入院，自發(fā)病以來(lái)，精神、食欲及睡眠尚可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：2型糖尿病1年，現(xiàn)未規(guī)律用藥，空腹血糖波動(dòng)在6mmol/L,餐后血糖波動(dòng)在

7mmol/L。高血壓病半年余，目前規(guī)律口服氯沙坦鉀100mg

qd,血壓可控制。否認(rèn)腦梗死，慢性腎病史。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，無(wú)重大外傷史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。體檢基本生命體征：T36.5℃,BP

140/70mmHg,HR

87次/分,RR

18次/分一般情況：神志清，精神可，步入病房，自主體位。心肺體檢：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音；無(wú)胸膜摩擦音；心臟：心界不大，心率87次/分，律齊，心音有力，P2=A2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及額外心音。輔助檢查HR：87次/分初步診斷冠狀動(dòng)脈粥樣化心臟病不穩(wěn)定型心絞痛陳舊性心肌梗死冠狀動(dòng)脈支架置入后心功能I級(jí)高血壓2型糖尿病藥物治療方案第一天：心率加快增加高血壓患者的死亡率2009

Focused

UpdGaute:ACCF/AHA

Guidelines

for

the

Diagnosis

and

Management

of

Heart

Failure

in

AduCirculation

2009,

119:1977-2016.率（每千人/2年）Framingham研究：4530例隨訪36年冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率＞84次/分組，與心率＜65次/分組比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。心率加快增加心肌梗死患者住院風(fēng)險(xiǎn)LangCC

et

al.Atherosclerosis2010;

212:1–8P

=

0.006601.520862HR<70次/分HR≥70次/分0.5

1時(shí)間（年）事件發(fā)生率（%）4l

2007;50:823–30心率減慢與心肌缺血心率減慢與心梗后的死亡率70506040305020肌缺血時(shí)4間0

的變化（S）1030死亡率降低（0

%）20

R2=0.9621000

5

10

15

20心率減慢（bpm）25-10-20-30-4005心Fo10

15

20

25率減慢（bpm）x

K.

et

al.

J

Am

Coll

Cardio心率減慢改善冠心病患者心肌缺血降低心梗后死亡率2007年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南改善預(yù)后的藥物心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(I類，A級(jí))推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次／min為宜減輕癥狀、改善預(yù)后的藥物使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量。選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血（I類）只要無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心管病雜志,2007;35(3):195-206.2011年ACCF/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診療指南更新除非存在以下之一或更多證據(jù)，UA/NSTEMI患者第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該開(kāi)始口服β-受體阻滯劑：1）心力衰竭的征象；2）低輸出狀態(tài)的證據(jù)；3）心源性休克增加的風(fēng)險(xiǎn)；4)其他的β-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥，如PR間期>0.24s、二度或三度心臟阻滯、活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾病。（證據(jù)級(jí)別：B）如果沒(méi)有禁忌證（如心力衰竭）不論是否進(jìn)行PCI治療24小時(shí)內(nèi)給予β-阻滯劑（通過(guò)常規(guī)口服途徑）。除非有禁忌證，所有康復(fù)后UA/NSTEMI患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑。如果開(kāi)始沒(méi)有及時(shí)應(yīng)用，應(yīng)在缺血事件發(fā)生后的幾天內(nèi)開(kāi)始治療；并長(zhǎng)期使用。（證據(jù)級(jí)別：B）中度或