外傷休克及呼吸道處置課件

外傷呼吸道及休克處置學(xué)習(xí)目標(biāo)外傷病人暢通呼吸道的方法外傷病人氧氣治療的方式確切呼吸道建立的時(shí)機(jī)外科呼吸道建立的時(shí)機(jī)及方式休克的定義及分類認(rèn)知循環(huán)休克的徵兆及處置可容許性的低血壓情境值夜班時(shí)，EMT送來(lái)一位年約三十歲酒醉車禍男子，意識(shí)昏迷，血流滿面Jawthrust氧氣治療鼻管（nasalcannula)：在1～5L/min時(shí)，氧氣濃度24～40%簡(jiǎn)單型氧氣面罩（Simpleoxygenmask）：在6～10L/min時(shí)，氧氣濃度40～60％再吸入型袋瓣面罩（Rebreathingmask）：在6～l0L/min時(shí)，氧氣濃度60～80%非再吸入型袋瓣面罩（Non-rebreathingmask）：在6～l0L/min時(shí)，氧氣濃度80～100%輔助性呼吸道OropharyngealAirwayNasopharyngealAirwayLaryngealmaskairway(LMA)LaryngealMask確定性的呼吸道置入氣管內(nèi)管SurgicalairwayCricothyrotomyTracheostomy何時(shí)用到？保護(hù)呼吸道協(xié)助通氣建立確定性的呼吸道時(shí)機(jī)呼吸道阻塞：異物、血塊臉部創(chuàng)傷、頸部創(chuàng)傷昏迷（GCS≦8)持續(xù)性休克吸入性燙傷嗆傷喉頭水腫呼吸氧和不足：呼吸太快、太慢、血氧不足需使用呼吸器病情進(jìn)展病患意識(shí)不清，GCS：E1V2M5，BP：92/60mmHg，HR：100/minRR：10/min，SpO2:85%病患呼吸時(shí)有明顯的雜音，同時(shí)口中不斷吐出食物及血塊…快速麻醉插管

（RapidSequenceinduction,RSI）沒(méi)有特別禁忌皆應(yīng)使用快速麻醉插管之方式來(lái)進(jìn)行若病人有很嚴(yán)重的顏面外傷或骨折或已出現(xiàn)明顯的困難插管現(xiàn)象，儘量避免使用RSI具備隨時(shí)建立外科呼吸道的能力SurgicalairwaySurgicalCricothyroidotomyNeedleCricothyroidotomy病情進(jìn)展值班醫(yī)師以RSI進(jìn)行氣管插管，7.5號(hào)的氣管內(nèi)管順利的放入病患的呼吸道中，固定在24公分處聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)病患左側(cè)的呼吸音似乎比較小聲，因此重新調(diào)整氣管內(nèi)管固定位置，改固定在22公分插管後，病患的血氧濃度回到95%...何謂「休克」？循環(huán)功能不良的情形無(wú)法維持足夠的組織灌注及氧氣供組織運(yùn)用持續(xù)不足的灌注將造成器官衰竭與病患死亡休克病患的病生理表現(xiàn)心搏過(guò)速脈搏壓降低無(wú)氧代謝形成酸中毒…細(xì)胞死亡搶救休克病患的生理知識(shí)釋放到組織的氧氣量，取決於氧含量與心輸出量心輸出量(C.O.)=心率(H.R.)x心壓出量心收縮擊出量(strokevolume)由下列三項(xiàng)因素決定：前負(fù)載量(preload)心收縮力(myocardialcontractility)後負(fù)荷(afterload)病患休克了嗎？著重找出早期表現(xiàn)：頻脈、皮層血管收縮(皮膚冷）任何傷患有如此表現(xiàn)，都要視作陷入休克，給予緊急處置脈搏壓變窄（Anarrowedpulsepressure)脈搏壓＝收縮壓-舒張壓pulsepressure=systolicP-diastolicP是哪一種休克？低血容性休克

~Hypovolemicshock非低血容性休克

~Non-Hypovolemicshock低血容性Hypovolemic出血性Hemorrhagic壓碎性傷害Crushinjury大面積燒傷非低血容性Non-Hypovolemic阻塞性O(shè)bstructive靜脈回流受限制張力性氣胸(Tensionpneumothorax)心包膜填塞(Cardiactamponade)分佈性Distributive神經(jīng)性Neurogenic過(guò)敏性Anaphylactic敗血性Septic心因性Cardiogenic出血性休克

HemorrhagicShock尋找出血源頭外在的出血：詢問(wèn)家屬、EMT；身體檢查潛藏的出血：胸腔、腹腔、後腹腔、長(zhǎng)骨

第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)失血量(ml)達(dá)750750～15001500～2000＞2000失血比率(%)達(dá)15%15%～30%30%～40%＞40%心率（次/min）＜100＞100＞120＞140血壓正常正常降低降低脈搏壓正常或增加變窄變窄變窄呼吸率（次/min）14～2020～3030～40＞35尿輸出(ml/h)＞3020～305～15微小量意識(shí)狀態(tài)稍不安輕度焦慮焦慮、混亂混亂、嗜睡輸液(3:1法則)晶質(zhì)液晶質(zhì)液晶質(zhì)液及血液晶質(zhì)液及血液估計(jì)大人(70公斤)失血量和生理變化及所需的輸液

(編自ATLS?2008)出血性休克HemorrhagicShock單側(cè)胸腔 1500ml腹腔 3000ml或更多骨盆 3000ml或更多大腿 1500ml小腿/上臂 750ml神經(jīng)性休克NeurogenicShock交感神經(jīng)節(jié)律降低、血管擴(kuò)張、相對(duì)性低血容低血壓寬的脈搏壓、乾溫的皮膚神智與尿輸出量卻維持正常中央靜脈壓偏低或正常、心輸出量偏高或正常神經(jīng)性休克NeurogenicShock最常見(jiàn)的原因是脊髓傷害(spinalcordinjury)治療原則是維持足夠的血液容量、但要小心輸液過(guò)量無(wú)癥狀的低血壓不需使用血管收縮升壓劑；太低時(shí)可使用低劑量的血管收縮升壓劑過(guò)敏性休克AnaphylacticShock具有特異體質(zhì)的人因接觸到過(guò)敏物質(zhì)，驟然引起的全身性過(guò)敏反應(yīng)避免接觸容易引起過(guò)敏反應(yīng)之物質(zhì)，是預(yù)防過(guò)敏性休克發(fā)生之根本方法快速處置是減少後遺癥及避免死亡的重要原則敗血性休克SepticShock嚴(yán)重感染而造成全身發(fā)炎反應(yīng)癥候群(SIRS;Systemicinflammatoryresponsesyndrome)各式各樣的介素(Mediators)被懷疑是其病理源內(nèi)毒素(Pathogenicendotoxin)心因性休克CardiogenicShock心律不整可能是車禍的原因心肌受損心臟挫傷心肌梗塞亦可能是車禍的原因十二導(dǎo)程心電圖與心肌酵素（CK-MB與Troponin-I）有助於診斷搶救休克病患的共同處置給予氧氣建立血管輸液通路採(cǎi)取血液樣本初期輸液搶救建立鼻胃管建立尿路導(dǎo)管給予氧氣維持血氧飽合率SaO2大於95%鼻導(dǎo)管v.s.面罩氣管內(nèi)插管考慮RSI快速插管RapidSequenceIntubation建立血管輸液通路兩條(或更多)IVlines(16號(hào)導(dǎo)針或更大)前臂(forearm)及肘前靜脈(antecubitalveins)經(jīng)皮股(femoral)靜脈、頸(jugular)靜脈、鎖骨下(subclavian)靜脈之Seldingertechnique導(dǎo)管下肢大隱靜脈切入(saphenousveincutdown)六歲以下可用骨內(nèi)針(Intraosseous;IO)；成人也可考慮使用。中央靜脈導(dǎo)管於復(fù)甦初期應(yīng)避免。採(cǎi)取血液樣本血型檢查(ABOtype&Rh)血液交互配對(duì)試驗(yàn)(CrossMatchingTest)血色素參考值基本生化檢查酒精濃度測(cè)定初期輸液搶救Fluidchallenge!功能：穩(wěn)定病患辨識(shí)進(jìn)行性體液流失爭(zhēng)取血型檢查與血液交互配對(duì)試驗(yàn)時(shí)間初期輸液搶救1~2Liters(500mlx2~4bot)小兒為20ml/kg.乳酸林格氏液LactatedRinger’s生理食鹽水NormalSalineWarmfluid觀察反應(yīng)觀察反應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量理想尿量0.5~1ml/kg/hr病人意識(shí)、皮膚灌流心跳及血壓反應(yīng)出血性休克的治療首重控制外在的出血用手指或彈性繃帶直接壓迫固定肢體或骨盆骨折，止血帶用於外傷性截肢考慮手術(shù)治療低血容性休克的治療全速輸液!Warm39。C3:1法則(晶質(zhì)液:血液)；由經(jīng)驗(yàn)得來(lái)。壓碎性傷害需多量晶質(zhì)液(大於3：1)進(jìn)行中出血需多量血液(小於3：1)血液補(bǔ)充（緊急輸血O＋orO－血、血型配對(duì)的血品)自體輸血(Auto-transfusion)注意凝血病變?cè)缙诙嗖恍枰a(bǔ)充鈣血管收縮增壓劑為禁忌大量輸血病人對(duì)急救輸液反應(yīng)不好避免給予太多的晶質(zhì)溶液已輸過(guò)4-6單位的紅血球仍需繼續(xù)輸血建議早期補(bǔ)充FFP以較高比率的FFP或以p-RBC:FFP:Plt1:1:1的比率輸血注意輸液的溫度病患對(duì)於處置的反應(yīng)如何？快速反應(yīng)（改善）輕微進(jìn)步?jīng)]有反應(yīng)不