膽囊癌護理查房

護理查房外一科.2023最新整理收集do

something護理查房概述1病史2護理體檢3護理診斷、措施、評價4健康教育5xx概述隨著環(huán)境污染、食品安全等問題的出現(xiàn)，現(xiàn)在社會的癌癥發(fā)病率在逐年提高，且正在趨于年輕化。膽囊癌是一種非常嚴重的消化道疾病，隨著病情發(fā)展會給患者帶來很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化的重要物質(zhì)，而膽囊癌會降低膽汁質(zhì)量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn)?？赡軙l(fā)生轉(zhuǎn)移和擴散，嚴重到威脅患者的生命安全。xx概述什么是膽囊癌呢？膽囊癌泛指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤。膽囊癌并不罕見，60歲以上女性好發(fā)，在中國西北地區(qū)發(fā)病率較高。惡性程度高、易早期轉(zhuǎn)移、難于早期發(fā)現(xiàn)、對化療藥物不敏感等特點因而術前確診為膽囊癌的患者，遠期療效差于肝癌及胰腺癌。xx概述——病因膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素單擊添加膽囊腺瘤、腺肌瘤單擊添加尚不清楚嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥的機會，故也就增加了患膽囊癌的可能性。亞硝酸基胺等致痛劑膽囊息肉有70%一90%的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時造成的粘膜上皮發(fā)生反復損傷、修復、異型化，最后導致癌變有關。另外，膽石癥時有膽汁排空受阻。發(fā)生膽汁淤滯及細菌感染使膽酸轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)。這也是引發(fā)膽囊癌的病因。xx概述——組織學分類及好發(fā)部位

腺癌鱗癌混合癌未分化癌膽囊體和底部xx概述——病理分期1976年Nevin將膽囊癌分為五期

Ⅲ期

Ⅱ期

Ⅳ期

Ⅴ期

Ⅰ期黏膜內(nèi)原位癌侵犯膽囊壁全層侵犯黏膜和肌層侵犯或轉(zhuǎn)移至肝和其他內(nèi)臟器官

侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移xx概述——轉(zhuǎn)移膽囊癌惡性程度甚高，生長快，轉(zhuǎn)移早且廣泛，以淋巴轉(zhuǎn)移多見，通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至胰頭部、腸系膜上動脈、肝動脈周圍淋巴結(jié)以及腹主動脈旁淋巴結(jié)。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移較多見，主要為直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。xx概述

膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發(fā)熱：多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，并可有高熱持續(xù)不退。黃疸：由于癌腫的擴散，約有1/3～1/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈持續(xù)性，進行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。xx概述

膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？肝腫大癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時，肝臟會出現(xiàn)腫大。脾腫大膽囊癌晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化而同時有門脈高壓時可出現(xiàn)脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮膚、鞏膜黃染這是膽囊癌最突出的體征，鞏膜黃染一般出現(xiàn)在病變早期，但隨著膽囊癌患者病情發(fā)展，阻塞情況的加重即可出現(xiàn)皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提示膽管阻塞情況嚴重。xx概述膽囊腫大對判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫大不明顯，中段膽囊癌在體檢時可捫及腫大膽囊，而下段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊。右上腹包塊右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時，移動性大;與周圍組織有粘連時，可觸及到幾個腫塊，有時觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。黃疸是晚期膽囊癌癥狀，表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。xx概述右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀：絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對脂肪物質(zhì)進行消化所致。惡心嘔吐亦相當常見，并常有食欲減退。xx概述——輔助檢查影像學檢查實驗室檢查CEA、CA-199、CA-125（無特異性）B超、CT檢查可見膽囊壁呈不同程度增厚或膽囊內(nèi)新生物，也可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或腫大的淋巴結(jié);MRI可顯示腫瘤的血供情況；B超引導下經(jīng)皮膽囊細針穿刺抽吸活檢，可幫助明確診斷。xx概述——處理原則（手術和非手術）手術是主要治療方法，根據(jù)病情及病理采取不同手術方式1.單純膽囊切除術2.膽囊癌根治性切除術3.膽囊癌擴大根治術4.姑息性手術適用于NevinⅠ期的病變適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的病變切除范圍包括膽囊、膽囊床外2cm肝組織及膽囊引流區(qū)淋巴結(jié)清掃適用于NevinⅢ、Ⅳ期的病人。除根治性切除外擴大切除的范圍，包括右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、肝動脈和門靜脈重建術。主要達到緩解黃疸、瘙癢等癥狀的目的，用于癌腫晚期不能手術切除者。術式包括肝總管空腸吻合術、PTCD術、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開、膽總管、肝總管內(nèi)支架置放術等。xx病史——24床蘭恒方男73歲農(nóng)民

患者于2012.12.31入院，T36.5℃、P84次/分、R19次/分、BP150/110mmhg,患者自2011年2月開始無明確誘因下出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，行內(nèi)科治療，具體治療不詳，癥狀有所緩解2012年11月疼痛再次發(fā)作，疼痛部位及性質(zhì)同上次，行腹部CT檢查提示：1.低位膽管梗阻，膽總管下段結(jié)石2.慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，現(xiàn)患者為繼續(xù)治療就診于我科，擬以“1.膽總管結(jié)石2.膽囊結(jié)石、膽囊炎3.右腎小結(jié)石4、高血壓病”收住我科。xx病史——24床蘭恒方男73歲農(nóng)民

既往史：否認乙肝、結(jié)核等傳染病病史及接觸史，既往有高血壓病史，血壓最高達180/100mmHg,未行系統(tǒng)藥物治療，否認其它手術史、重大外傷史，否認藥物、食物過敏史，否認輸血史。個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史，無煙酒嗜好。婚育史：20歲結(jié)婚，育有1男2女。家族史：否認家族性遺傳性病史及腫瘤病史。xx病史——護理體檢神清，精神可，全身皮膚粘膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺聽診呼吸音清，無干濕羅音及哮鳴音；HR：84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見腸型及蠕動波。腹軟，肝脾肋下未及，右上腹部壓痛（+），反跳痛（—），余腹無明顯壓痛及反跳痛，murphy征（—），未及包塊，肝、脾、雙腎區(qū)叩（—），腹水征（—），肝濁音界存在，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙下肢不腫。xx病史——圍手術期護理

患者入院后完善相關檢查，予術前宣教，積極完善術前準備工作。于2013.1.4在全麻下行膽囊癌切除+胃竇及十二指腸球部切除+右半結(jié)腸+膽總管切開取石+T管引流術，手術結(jié)束，安返病房，全麻已醒，予吸氧3L/分，床邊心電監(jiān)護，生命體征平穩(wěn)，spo299

%,外觀術區(qū)無異常，妥善固定胃管、T管、右肝下引流管二根及保留導尿管，保持引流通暢，防導管滑脫。遵醫(yī)囑予止血、抗炎、補液對癥治療。xx病史——圍手術期護理患者于1.5查電解質(zhì)血鈣1.96mmoL/L,復查血常規(guī)血紅蛋白100g/L;紅細胞3.41×109/L,遵醫(yī)囑予補鈣，紅細胞2u；血漿8u輸注?；颊哂?.6復查血常規(guī)白蛋白109×109/L，遵醫(yī)囑白蛋白10g輸注?；颊哂?.714:10訴心慌、胸悶HR112次/分，急查床邊心電圖示：①竇性心動過速;②頻發(fā)室早;③左前分支阻滯，遵醫(yī)囑予0.9%100ml+利多卡因50mg靜脈滴注st，于15:00訴癥狀較前緩解，HR降至90-100次/分。xx病史——圍手術期護理現(xiàn)患者術后第六天，一級護理，禁食水，測BPPRq2h,T39℃~37.5℃；P80~90次/分；R18~20次/分;BP130/90~140/100mmhg胃腸減壓、保留導尿、T管、右肝下引流管二根，氧氣3L/分持續(xù)吸入中。外觀神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無黃染，臥床休息，自動體位，皮膚完好無破損，四肢無水腫，口腔及泌尿系無感染?；颊呖忍道щy，予霧化吸入Bid，協(xié)助排痰，指導有效咳嗽咳痰，無肺部并發(fā)癥發(fā)生。鼓勵床上活動，促進腸蠕動恢復，患者已排氣，腹不脹。協(xié)助生活護理，促進舒適程度，患者睡眠一般，情緒較穩(wěn)定，積極做好術后宣教，促進康復。遵醫(yī)囑予抗炎，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，營養(yǎng)支持對癥治療。24床蘭恒方男73歲農(nóng)民

護理診斷xxP1焦慮：擔心治療效果；擔心花費太多Ⅰ1加強與病人溝通，評估焦慮的程度Ⅰ2解釋手術治療必要性及意義，以取得病人理解和合作Ⅰ3鼓勵家屬及親友病人以關心和支持Ⅰ4盡量為病人節(jié)省費用Ⅰ5指導病人正確減輕焦慮的方法Ⅰ6觀察病人情緒反應，及時給予指導和幫助01對疾病及手術的焦慮和恐懼減輕，主動配合治療和護理xxP2疼痛:與腫瘤浸潤壓迫有關；與oddi括約肌痙攣有關Ⅰ1協(xié)助患者采取舒適體位，臥床休息,術后48小時若病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。Ⅰ2指導有規(guī)律深呼吸，達到放松和減輕疼痛的效果。Ⅰ3對診斷明確疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予利膽解痙消炎或止痛藥物應用。02患者疼痛減輕xxP3體溫過高：術后感染Ⅰ1根據(jù)患者病情，密切觀察生命體征，注意體溫變化血白細胞變化，患者術后出現(xiàn)持續(xù)低熱，測體溫每四小時一次，必要時增加測量次數(shù)Ⅰ2發(fā)現(xiàn)患者體溫過高，及時匯報值班醫(yī)生，采取物理降溫或藥物降溫。Ⅰ3遵醫(yī)囑合理使用抗生素,有效控制感染，恢復病人正常體溫。Ⅰ4體溫過高，出汗較多且禁食患者，遵醫(yī)囑及時補充液體。O3患者體溫維持在37.5℃~38℃xxP4營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量；與腫瘤消耗有關Ⅰ1術前宜采用低脂、低膽固醇、高維生素飲食Ⅰ2選擇病人喜歡的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。Ⅰ3遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高手術耐受力。Ⅰ4術后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動恢復后逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)，直至正常飲食。Ⅰ5術后禁食期間應從靜脈輸入葡糖糖或營養(yǎng)支持，術后兩周內(nèi)適量補充血清蛋白和血漿，以提高機體抵抗力。O4病人術前能主動進食營養(yǎng)均衡的食物;術后未發(fā)生低蛋白血癥xxP5清理呼吸道無效:與術后臥床；痰液粘稠有關Ⅰ1及時清除呼吸道分泌物，痰液粘稠給予濕化吸痰Ⅰ2指導病人進行有效咳嗽，協(xié)助扣背，利于痰液排出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。Ⅰ3密切注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音O5病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通暢，無墜積性肺炎發(fā)生。xxP6活動無耐力：與手術創(chuàng)傷;與禁飲食有關Ⅰ1術后當天協(xié)助患者按時翻身，預防壓瘡發(fā)生。Ⅰ2術后第一天鼓勵病人早期床上活動，預防深靜脈血栓的形成。Ⅰ3術后鼓勵有效咳嗽咳痰，痰液粘稠者予霧化吸入。Ⅰ4手術三天后鼓勵早期下床活動，促進腸功能恢復。Ⅰ5遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持，胃管拔除后予營養(yǎng)流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食應用。O6病人術后三天內(nèi)能床上活動，自主體位；術后無墜積性肺炎發(fā)生。xxP7自理缺陷：與手術創(chuàng)傷有關;與體質(zhì)虛弱有關；

與帶有多條管道有關Ⅰ1根據(jù)護理級別做好基礎護理，增加患者舒適感。Ⅰ2在力所能及情況下，鼓勵自我護理，促進康復。Ⅰ3妥善固定各引流管，做好引流管護理的宣教，鼓勵病人帶管下床活動。Ⅰ4增加營養(yǎng)，改善體質(zhì)。O7患者無護理并發(fā)癥發(fā)生xxP8引流異常危險:與引流管堵塞、折疊有關Ⅰ1妥善固定，每根引流管分別做好標記。Ⅰ2嚴格無菌操作、定時擠壓引流管并妥善固定，防止引流管折疊、扭曲、受壓、堵塞。Ⅰ3密切觀察引流的量、色、性狀變化及切口敷料外觀有無滲出，觀察引流液是否呈血性、消化液，判斷有無出血、吻合口瘺的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生換藥如發(fā)現(xiàn)引流量多且色鮮紅，立即報告醫(yī)生。Ⅰ4在無菌條件下更換引流管O8病人引流管引流通暢無脫出；病人引流管周圍無感染xxP9潛在的病發(fā)癥：膽瘺Ⅰ1密切觀察病情變化，術后病人若出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流管流出膽汁樣液體，應及時匯報醫(yī)生并處理。Ⅰ2做好引流管的護理，妥善固定，防止扭曲、受壓、滑脫。Ⅰ3保持引流通暢，定時擠壓引流管。Ⅰ4定時觀察引流液的量、性狀、顏色并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時處理O9患者無并發(fā)癥發(fā)生xxP10潛在的病發(fā)癥：感染Ⅰ1保持病室環(huán)境清潔，按時開窗通風限制陪護，每日定時消毒。Ⅰ2患者病情允許采取半臥位或斜坡位，利于引流和感染局限。Ⅰ3做好引流管知識的宣教，防止脫出及逆行性感染。Ⅰ4合理使用抗生素，預防多重耐藥菌感染。Ⅰ5加強基礎護理，預防口腔及泌尿系感染。Ⅰ6密切觀察病情變化，按時測量體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并處理，查明原因。O10患者感染癥狀及時被發(fā)現(xiàn)并處理，得以控制。xxP11潛在的病發(fā)癥：腸粘連Ⅰ1術后早期，鼓勵病人在床上多翻身、活動四肢。Ⅰ2手術2-3天后病情許可的情況下，協(xié)助病人下床活動，以促進腸蠕動恢復，減輕腹脹，避免腸粘連。Ⅰ3活動時注意保護傷口，避免牽拉。O11病人無并發(fā)癥發(fā)生；病人并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并處理，并發(fā)癥得以控制。xxP12知識缺乏:缺乏疾病相關知識Ⅰ1熱情接待病人，做好健康宣教及飲食指導。Ⅰ2告知疾病治療的相關知識及注意事項，緩解緊張情緒。Ⅰ3積極做好術前宣教，指導有效咳痰及練習床上大小便。Ⅰ4術后做好藥物指導，告知用藥的目的及不良反應。Ⅰ5做好術后宣教，指導飲食、活動、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。Ⅰ6做好出院指導，指導定期化療及復查。O12病人及家屬了解疾病相關知識x