微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

脛骨遠(yuǎn)端骨折通常是一種高度能干的損傷。此外，該部位的軟組織薄弱，通常為開放粉末性骨折，通常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷和缺損。由于骨折碎片多、關(guān)節(jié)面影響、干端松弛骨有效、可靠、固定，臨床治療非常困難。如治療不充分、皮膚不足等。容易發(fā)生皮膚、軟組織感染和壞死、骨暴露、骨髓炎、骨不連續(xù)性骨缺損等并發(fā)癥。傳統(tǒng)方法如解剖型鋼板等雖可達(dá)到一定的固定作用,但由于需大面積剝離骨折斷端,進(jìn)一步加重?cái)喽搜p傷,使骨折愈合較慢,并出現(xiàn)相當(dāng)比例的斷釘、斷板、骨不連、骨延遲愈合等。尋找探討既能恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖形態(tài),又能達(dá)到可靠有效內(nèi)固定的微創(chuàng)術(shù)式顯得十分必要。隨著BO(biologicalosteosynthesis)生物學(xué)固定理念及經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis,MIPPO)技術(shù)的出現(xiàn),國(guó)內(nèi)部分學(xué)者相繼開展了該術(shù)式。自2006年2月至2010年2月,采用LISS系統(tǒng)治療此類骨折48例,取得了良好效果。1骨折類型及治療原則本組48例,男30例,女18例;年齡18~78歲,平均31.5歲。受傷原因:機(jī)動(dòng)車交通事故傷23例,高處墜落傷16例,重物砸傷9例。根據(jù)AO分類:A3型13例,B1型19例,C1型10例,C2型6例。合并其他部位損傷11例,顱底骨折3例,骨盆骨折2例,股骨干骨折2例,尺橈骨骨折3例,腰椎壓縮性骨折1例。均為新鮮骨折,術(shù)前全面細(xì)致檢查脛骨骨折的軟組織損傷情況、腫脹程度、神經(jīng)功能以及足動(dòng)脈搏動(dòng)等,并予以脫水、消腫及抗感染藥物治療。受傷至手術(shù)時(shí)間0~15d,平均7.5d。2術(shù)后處理術(shù)后采用SYNTHES脛骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉,患者取仰臥位,止血帶充氣止血。如合并腓骨粉碎性骨折,可先行腓骨骨折復(fù)位及固定,采用腓骨外側(cè)切口,復(fù)位及使用重建鋼板固定腓骨骨折,恢復(fù)患肢的長(zhǎng)度及基本力線。其次行脛骨骨折的復(fù)位及固定。在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下,應(yīng)用持續(xù)牽引結(jié)合手法整復(fù)使骨折復(fù)位,主要是恢復(fù)下肢力線、長(zhǎng)度及糾正旋轉(zhuǎn)畸形。取脛骨內(nèi)下方切口,長(zhǎng)度視術(shù)中關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位需要而定,一般為4~6cm。首先暴露、解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面,并用克氏針或拉力螺釘臨時(shí)固定,對(duì)于非關(guān)節(jié)面的骨塊,重點(diǎn)在于恢復(fù)對(duì)線并盡量不破壞其原有血供,切忌廣泛剝離。再根據(jù)所需鋼板長(zhǎng)度在骨折近端做1個(gè)長(zhǎng)3~5cm皮膚切口,在兩切口間打通1個(gè)位于骨膜淺面的軟組織隧道,然后借助導(dǎo)向手柄將LISS鋼板插入軟組織隧道中。再次在C形臂X線機(jī)下確認(rèn)骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好、LISS鋼板位置滿意后,用克氏針臨時(shí)固定LISS鋼板遠(yuǎn)、近端,先用4~6枚成角穩(wěn)定型鎖定螺釘將近關(guān)節(jié)面骨折端固定,繼而用3~6枚單皮質(zhì)自攻自鉆型螺釘固定骨折近端,并再次在C形臂X線機(jī)下確認(rèn),最后屈伸踝關(guān)節(jié)觀察斷端是否固定牢靠。沖洗傷口,引流關(guān)創(chuàng)。術(shù)后處理:術(shù)后抬高患肢,抗感染、脫水、消腫、改善微循環(huán)、防止血栓等藥物治療,所有患者無須石膏外固定。術(shù)后第1天即開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸功能鍛煉,術(shù)后2周扶雙拐下地進(jìn)行無負(fù)重活動(dòng),6~8周開始逐漸部分負(fù)重。3骨折愈合時(shí)間及評(píng)分所有患者獲隨訪,平均時(shí)間12.5個(gè)月(6~15個(gè)月)。手術(shù)時(shí)間平均50min(45~60min),切口長(zhǎng)度平均6cm(5~7cm),圍手術(shù)期出血量平均150ml(120~220ml),所有患者術(shù)中無須輸血,術(shù)后均無須石膏外固定,骨折均獲得愈合,完全負(fù)重時(shí)間為12.3周(11~16周)。其中43例傷口Ⅰ期愈合;3例出現(xiàn)皮緣表皮壞死,經(jīng)換藥后傷口愈合;2例傷口感染,部分皮膚壞死,小部分鋼板外露,經(jīng)Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。所有患者無骨折延遲愈合、骨不連、斷釘、斷鋼板等并發(fā)癥,無踝關(guān)節(jié)畸形、僵硬等。按Helfer等踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),疼痛35.00±11.78,功能41.75±7.65,關(guān)節(jié)活動(dòng)度4.44±0.73,畸形8.33±5.32,總分89.52±0.12;優(yōu)37例,良7例,可4例。典型病例見圖1。4討論4.1外固定器固定脛骨下段骨髓腔大,松質(zhì)骨多,皮質(zhì)骨薄,前內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋,軟組織菲薄,不能提供良好的血運(yùn)及軟組織保護(hù),一旦受到高能暴力損傷,極易形成嚴(yán)重粉碎性骨折,如治療不當(dāng),極易發(fā)生皮膚、軟組織感染壞死,骨外露及骨髓炎、骨不連、骨缺損等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療應(yīng)達(dá)到以下要求:首先,應(yīng)使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位;其次,應(yīng)盡量少破壞斷端的血供,增加骨折愈合率;第三,應(yīng)達(dá)到可靠有效固定,滿足術(shù)后早期功能鍛煉的要求,最終獲得滿意的踝關(guān)節(jié)功能。普通鋼板因需要廣泛切開、骨折斷端骨膜大面積剝離,對(duì)血液供應(yīng)破壞較大,易造成骨不連、延遲愈合甚至斷釘斷板等并發(fā)癥;石膏夾板不可能達(dá)到良好復(fù)位及牢固固定,且不便于傷口換藥;有限切開聯(lián)合外固定器固定作為一種微創(chuàng)技術(shù),對(duì)于嚴(yán)重Pilon骨折幾乎是惟一可以選擇的方法,手法復(fù)位或有限切開,通過關(guān)節(jié)囊及韌帶牽引作用原理復(fù)位、固定脛骨骨折,因遠(yuǎn)離骨折端處穿針,無須廣泛切開軟組織和剝離骨膜,對(duì)骨折周圍已經(jīng)受損的軟組織及局部血運(yùn)干擾極小,符合外科微創(chuàng)及生物學(xué)固定的要求。但外固定器臨床多作為骨折的臨時(shí)固定,待皮膚軟組織條件允許后,再進(jìn)行骨折內(nèi)固定,導(dǎo)致病程長(zhǎng)、患者二次手術(shù)痛苦以及費(fèi)用高等缺點(diǎn);而長(zhǎng)期超關(guān)節(jié)固定又容易引起關(guān)節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥?、固定釘松?dòng),造成行動(dòng)不便,影響生活以及功能恢復(fù)。因此,長(zhǎng)期以來脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療一直是骨科的難題之一。4.2liss的優(yōu)點(diǎn)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,MIPPO這一新型的內(nèi)固定技術(shù)已逐漸為骨科醫(yī)生所熟悉和接受。該技術(shù)作為一種新的骨折內(nèi)固定方法,通過減少骨折斷端周圍軟組織的手術(shù)創(chuàng)傷來保護(hù)骨折部位原有的生物學(xué)特性,其目的為恢復(fù)重要的解剖結(jié)構(gòu)、提供穩(wěn)定的固定及促進(jìn)骨折盡早愈合。LISS正是基于MIPPO技術(shù)基礎(chǔ)上而發(fā)展的一類新型的內(nèi)固定系統(tǒng),它汲取了髓內(nèi)釘技術(shù)、生物接骨板技術(shù)及外固定支架的優(yōu)點(diǎn),具有微創(chuàng)插入技術(shù)的生物學(xué)原理與多枚成角穩(wěn)定型螺釘?shù)牧W(xué)原理相結(jié)合的優(yōu)點(diǎn),彌補(bǔ)了傳統(tǒng)鋼板的不足。鋼板與骨界面之間不直接接觸,減少了鋼板對(duì)骨界面的應(yīng)力作用,從而保持了骨折斷端表面骨膜的血供。通過對(duì)近關(guān)節(jié)面的松質(zhì)骨骨折斷端采用多枚成角穩(wěn)定型扣鎖螺釘與鋼板相扣鎖,并通過自鉆型單皮質(zhì)螺釘固定骨折另一端,如此形成類似建筑中的框架結(jié)構(gòu),即刻獲得整體穩(wěn)定可靠的內(nèi)固定,可早期行關(guān)節(jié)的功能鍛煉,術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬的可能性大大降低。LISS接骨板的每個(gè)鎖定螺絲釘可借助于精確瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮擰入,無須過多暴露骨折斷端,從而保護(hù)了斷端血供,避免了傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)骨折周圍軟組織廣泛解剖游離造成進(jìn)一步損傷所致的不良結(jié)果。4.3骨折治療的優(yōu)點(diǎn)本組治療中主要特點(diǎn)有:(1)切口小,與傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)切口相比,切口長(zhǎng)度平均6cm(5~7cm)。(2)手術(shù)時(shí)間短,平均50min(45~60min)。由于LISS鋼板的形狀設(shè)計(jì)與骨的解剖輪廓一致,手術(shù)中無須預(yù)彎、塑形,應(yīng)用方便,節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。(3)并發(fā)癥少,骨折愈合快。因無須過多暴露骨折斷端,避免了術(shù)中廣泛切開暴露,減少了軟組織及骨折斷端血供的破壞。鋼板與骨界面之間不直接接觸,減少了鋼板對(duì)骨界面的應(yīng)力作用,從而保持了骨折斷端表面骨膜的血供。本組無骨折延遲愈合、骨不連、斷釘、斷鋼板等并發(fā)癥,3周即發(fā)現(xiàn)骨折斷端有少量骨痂生成,8周骨痂生成量較其他內(nèi)固定組明顯增多。(4)圍手術(shù)期出血量少,平均150ml(120~220ml)。因切口小,無廣泛剝離暴露,所有患者術(shù)中無須輸血,體現(xiàn)了微創(chuàng)原則,減少了傷口的并發(fā)癥與感染率。4.4選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)LISS系統(tǒng)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、軟組織并發(fā)癥低、術(shù)后恢復(fù)和骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn),是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的最佳選擇之一。但在臨床應(yīng)用中應(yīng)當(dāng)注意:(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握,所有患者等待患肢腫脹充分減退后才進(jìn)行手術(shù)。這樣