手足口病個案調查表

手足口病個案調查表編號.調查單位：編號.（按照國家標準編碼：省編碼+市編碼+縣編碼+病例序號）一、一般情況患者姓名性別出生日期年月日（陰/陽歷）職業(yè)工作單位（就讀學?；蛲杏讬C構）家長姓名家庭住址市鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街辦）村（居）號家庭電話： 二、發(fā)病及就診情況1、發(fā)病日期 年月日2、初診日期 年月日：初診單位 （省級/市級/縣級/鄉(xiāng)級/村級）初步診斷：3、住院治療（是/否），如住院，則：所住醫(yī)院入院日期 年月 日，入院診斷出院日期 """1 日，出院診斷病程 天。4、預后：痊愈/好轉/未愈/死亡/其他；后遺癥（有，；無）三、臨床情況（一）臨床癥狀 如有請打"V”1、發(fā)熱（有，C/無）；2、皮疹（有，主要部位： Z無）3、口腔炎：口腔粘膜上出現紅色潰瘍型皰疹 是口否口4、呼吸系統：流涕口咳嗽口咽痛口其他： 消化系統：惡心口嘔吐口腹痛口腹瀉口其他：神經系統：頭痛口噴射狀嘔吐口精神異常口嗜睡口意識障礙口昏迷口驚厥口心血管系統：心律失常：有口無口巴氏癥：有□無口:

布氏癥：有口無口（二）體征巴氏癥：有□無口:

布氏癥：有口無口1、頸項強直：有□無□:克氏癥：有□無口:2、腱反射：正常□亢進口 減弱□:肌張力：正?？诳哼M口 減弱口（三）輔助檢查1、血象：有，無。有則：WBC（2、腦脊液：壓力（Pa），外觀（正常/異常），細胞記數（ 個）,蛋白（）糖含量（）3、X線檢查結果：有口，表現為 ，無口4、心肌酶譜；肌鈣蛋白酶 肌紅將白酶 一（四）合并癥及并發(fā)癥合并癥：有口，無口;并發(fā)癥：有口 ，無口四、流行病學資料接觸史姓名直y痰例）尺-zJ/l<J1/J4.性別勢擊盲17廠x./IOrju?年齡與病例關系餐病時間毒腦、病毒心肌M臨床診斷（起止）3）無口?住院目不?;白□:填寫卜表備注備注：1、與病例關系，指本調查病例發(fā)病前與相關患者的關系。包括（填寫）家人、親戚、同班、同校、同村或其它等關系。2、臨床診斷填寫：手足口病、病腦、病毒心肌炎、肺水腫等。（三）發(fā)病前7天內是否有外出史（是，時間，地點 /否/不詳）。（四）發(fā)病前7天內家中是否有外地訪客（是，時間,地點/否/不詳）。（五）發(fā)病前7天內飲食（水）史：1、外出就餐：有口，時間,地點；無口；不詳口；2、飲用生水或使用不潔水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源類型 ,地點，頻率，一直□，經?？?偶爾口,無口,不詳口（六）發(fā)病前7天內是否到以下場所1、公園/兒童樂園/游樂場所：有口，時間,地點；無口；不詳口；2、兒童預防接種門診：有 口，時間,地點;無口；不詳口；3、兒童保健門診：有口，時間,地點；無口；不詳口；4、醫(yī)院/診所：有