ICU的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜

ICU的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜秦

秉

玉河南省人民醫(yī)院中心ICU一、鎮(zhèn)

痛(一)定義疼

痛

：

是

因

損

傷

或

炎

癥

刺

激

或

因

情

感

痛

苦

所

產(chǎn)

生的一種不適的感覺。鎮(zhèn)痛：減輕或消除對(duì)疼痛或惡性刺激的感覺。(二)ICU內(nèi)引起疼痛和身體不適的多因素原發(fā)疾病侵入性操作或外傷監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備(導(dǎo)管、引流、無創(chuàng)呼吸設(shè)備和氣管內(nèi)插管)日常護(hù)理（氣道吸痰、物理治療、換藥）

長(zhǎng)期制動(dòng)(三）疼痛對(duì)機(jī)體的不良影響對(duì)心血管系統(tǒng)：P↑、BP↑、心律失常、心肌耗O2量↑→心肌缺血、絞痛、梗塞

心腦血管意外↑嚴(yán)重疼痛時(shí)還可導(dǎo)致虛脫、休克、甚至呼吸心跳停止。對(duì)呼吸系統(tǒng)：尤其是胸腹部手術(shù)或創(chuàng)傷，由于疼痛患者不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、肺部感染、肺不張。對(duì)消化系統(tǒng):引

起

消

化

功

能

障

礙

，

消

化

腺

分

泌

和

消

化

道

運(yùn)

動(dòng)

減

弱

，

出

現(xiàn)

惡心、嘔吐、便秘，甚至麻痹性腸梗阻。對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)：心率↑血管收縮促腎上腺皮質(zhì)激素↑

蛋白、脂肪分解↑兒茶酚胺分泌↑皮質(zhì)醇↑

腎上腺素↑負(fù)痰平衡高血糖胰高血糖素↑抗利尿激素、醛固酮升高導(dǎo)致水鈉潴留

對(duì)免疫系統(tǒng):淋巴細(xì)胞減少，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制，使免疫功能減弱。指

南

推

薦所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛和疼痛治療（C級(jí)）對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療（E

級(jí)）《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》(四)疼痛評(píng)估包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度。最可靠和有效的措施是病人的自身報(bào)告。AcutePain

Management

Guideline

Panel.Acute

pain

management:Operative

or

medicalpro-cedures

and

trauma.Clinical

practice

guideline.Rockville,MD:

Agency

forHealth

Care

Policy

and

Research,1992;AHCPR

publication

no,92—0032.疼痛評(píng)估的方法語言評(píng)分法（Verbal

rating

scale

,VRS）:按

從

疼

痛

最

輕

到

最

重

的

順

序

以

0

分

（

不

痛

）

至

1

0

分

（

疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度。視覺模擬法（Visual

analogue

scale

,VAS）:用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由

被

測(cè)

試

者

在

最

接

近

自

已

疼

痛

程

度

的

地

方

畫

垂

直

標(biāo)

記

，

以此量化其疼痛強(qiáng)度：不痛疼痛難忍0100數(shù)字評(píng)分法（Numeric

rating

scode,NRS）:MRS是一個(gè)從0-10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不痛，10代表疼痛難忍由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍面部表情評(píng)分法（Faces

Pain

Scale,FPS）:術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry評(píng)分法）:分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下劇烈疼痛，難以忍受對(duì)于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來表達(dá)自己從0-4的選擇。注意:危重病患者如被鎮(zhèn)靜、麻醉或接受神經(jīng)肌肉阻滯劑時(shí)常不能表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。行為一生理學(xué)評(píng)分VRS和行為--生理學(xué)評(píng)分有中度程度的相關(guān)性（r>0.6）NRS和行為--生理學(xué)評(píng)分有中度至強(qiáng)相關(guān)性MateoOm,Krenzischek

DA:A

pilot

study

to

assess

the

relationship

between

behavioralmanifestations

of

pain

and

self-report

of

pain

in

post

anesthesia

care

unit

patients.JPost

Anesth

Nurs

1992;7:15-21Puntillo

KA,Miaskowski

C,KehrleK,et

al:Relationship

between

behavioral

andphysio-logical

indicators

of

pain,critical

care

patients

self-reports

of

pain,

and

opioidadministration.Crit

Care

Med

1997;25:1159-1166指南推薦應(yīng)該選擇一種適合病人群體的疼痛評(píng)估方法，并且規(guī)律地對(duì)疼痛程度及治療效果進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估和記錄（C級(jí)）任何時(shí)候，患者的主訴都是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)，推薦臨床使用NRS法來評(píng)估疼痛（B級(jí)）不能交流的病人，應(yīng)通過觀察其疼痛相關(guān)的行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）和生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）并且監(jiān)測(cè)疼痛治療后這些參數(shù)的變化（B級(jí)）《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》鎮(zhèn)痛治療

非藥物性干預(yù)體位骨折的良好固定消除物理刺激（呼吸機(jī)管道的適當(dāng)放置，避免氣管插管牽拉）

保溫和降溫藥物治療阿片類藥物（芬太尼、嗎啡、氫嗎啡酮）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）

對(duì)乙酰氨基酚類（acetaminophen）阿片類藥物理想的阿片類藥物特點(diǎn)：

起效快易調(diào)控較少的藥物及其代謝產(chǎn)物的蓄積

費(fèi)用低廉芬

太尼起效快且作用時(shí)間短，但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致蓄積和延時(shí)效應(yīng)。嗎

啡有較長(zhǎng)的作用期，所以需間斷給藥。腎功能不全時(shí)活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜。氫

嗎啡酮的作用期和嗎啡相似，但氫嗎啡酮不產(chǎn)生臨床上有顯著活性的代謝產(chǎn)物或組胺釋放。不

推薦使用杜冷丁，因其活性代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（欣快、震顫、譫妄、癲癇）且和抗抑郁藥相互作用。老年病人可能要減少阿片類藥物的用量WagnerBKJ,OharaDA:Pharmacokinetics

and

pharmacodynamics

of

sedatives

and

analgesics

in

the

treatment

of

agitatedcritically

ill

patients.Clin

Pharmacokinet

1997;33:426-453

Danziger

LH,Martin

SJ,Blum

RA:Central

nervoussystem

toxicity

associated

with

mep-eridineuse

in

hepatic

disease.Pharmacotherapy1994;14:2235-238Hangmeyer

KO,Mauro

Ls,Mauro

VF:Meperidine-related

seizures

associated

with

patient-controlled

analgeseapumps.Ann

Phar-macother

1993;27:29-32.阿片類藥的副作用呼吸抑制：發(fā)生在自主呼吸或那些接受部分呼吸支持的病人。低血壓：見于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，低血容量，交感神經(jīng)張力升高的患者意識(shí)狀態(tài)抑制：干擾對(duì)危重患者病情的判斷抑制腸道蠕動(dòng)：常規(guī)預(yù)防使用刺激性瀉藥可減少便秘阿片類藥物的使用技術(shù)預(yù)防疼痛比治療已存在的疼痛更有效

.鎮(zhèn)痛藥應(yīng)該持續(xù)或定時(shí)間斷使用，必要時(shí)追加劑量.不推薦對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人采用肌注方式.執(zhí)

行

每

日

定

時(shí)

喚

醒

計(jì)

劃

，

可

達(dá)

到

更

有

效

的

鎮(zhèn)

痛

控

制和更小的嗎啡總量.每日喚醒還和縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留期相關(guān).芬

太

尼

皮

下

給

藥

不

是

急

性

鎮(zhèn)

痛

的

推

薦

模

式

，

其

峰

值時(shí)間12-24h的延遲，劇烈疼痛應(yīng)使用快速起效藥物。Dasta

JF,Fuhrman

TM,McCandles

C:Paterns

of

prescribing

and

administering

drugs

for

agitation

and

pain

in

patientsin

a

surgical

intensive

care

unit.Crit

care

Med

1994;22:974-980Kress

JP,

Pohlman

AS,Oconnor

MF,et

al:Daily

interruption

of

sedative

infusions

in

critically

ill

patients

undergoingmechanical

ventilation.N

Engl

J

Med

2000:342:1471-1477.阿片類藥物拮抗劑—納絡(luò)酮不能使用于長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛的病人，因其能誘發(fā)戒斷反應(yīng)及造成惡心，心臟應(yīng)激和心律失常。指南推薦應(yīng)

為

每

個(gè)

病

人

建

立

疼

痛

治

療

計(jì)

劃

和

鎮(zhèn)

痛

目

標(biāo)

，

并

且

應(yīng)

和

所

有

的治療提供者溝通意見，從而保證協(xié)調(diào)一致的鎮(zhèn)痛治療.（C級(jí)）如

需

靜

脈

使

用

阿

片

類

鎮(zhèn)

痛

藥

物

，

芬

太

尼

、

氫

嗎

啡

酮

、

嗎

啡

是

可推薦的藥物.（C級(jí)）定

時(shí)

或

持

續(xù)

注

射

阿

片

類

藥

物

比

“

按

需

求

”

給

藥

法

更

適

合

用

來

達(dá)

到穩(wěn)定一致的鎮(zhèn)痛療效.（C級(jí)）芬

太

尼

和

氫

嗎啡酮適用于血

液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人.（C級(jí)）《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》非阿片類鎮(zhèn)痛藥NSAIDs：COX.有

明

顯

副

作

用

：

胃

腸

出

血

，

血

小

板

抑

制

后

繼

發(fā)

出

血

和腎功能不全.老年人和有既往腎功能障礙的病人更易于發(fā)生N

SAIDs引發(fā)的腎功能損害.不能用于喘喘和阿斯匹林過敏的病人.Pearce

CJ,Gonzalez

FM,Wallin

JD:Renal

failure

and

hyperkalemicaassociated

with

ketorolactromethamine.Arch

Intern

Med

1993;153:1000-1002Schlondorff

D:Renal

complications

of

non-steroidal

anti-inflammatory

drugs.KidneyInt

1993;44:643-653對(duì)乙酰氨基酚可

用

于

治

療

輕

至

中

度

疼

痛

和

阿

片

類

合

用

有

協(xié)同作用.避

免

大

劑

量

使

用

，

特

別

是

在

肝

功

能

衰

竭

或

營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱氨肽儲(chǔ)備枯竭的病人身上可能產(chǎn)生肝毒性.c幾種鎮(zhèn)痛藥物的藥理學(xué)藥物相同鎮(zhèn)痛半衰代謝途徑活性代謝產(chǎn)副反應(yīng)間斷用藥持續(xù)用藥量劑量IV期物（效應(yīng)）范圍（常用）芬太尼200μg1.5-

氧化無代謝產(chǎn)物大劑量時(shí)0.35-0.7-10μg/kg6h強(qiáng)直1.5μg/kgIvq0.5-1h氫嗎啡1.5mg2-3h糖化代謝無蓄積10-30μg/kg7-15μg/kg/h酮Iv

q1-2h嗎啡10mg3-7h糖化代謝無組織胺釋放0.01-0.5mg/kg/h0.07-0.5mg/kg/hIv

q1-2h度冷丁75-100gm3-4h脫甲基化有（鎮(zhèn)靜特別IS不推薦不推薦和氫氧化在腎功能不全時(shí)）幾種鎮(zhèn)痛藥物的藥理學(xué)可待因120mg3h脫甲基化

有，神經(jīng)興奮特缺少潛力不推薦不推薦糖化

別在腎功能不全

代謝

或者說劑量組織胺釋放雷米芬3-血漿酯化

無……0.6-太尼10min酶15μg/kg/……h(huán)酮咯酸2.4-腎無15-30mg

iv

q6h年8.6h齡>65歲或體重>50kg或腎衰減量，避免用藥>5天出血，消400mg

po

q4-6h異布洛酚1.8-2.5h氧化代謝無化道和腎副作用對(duì)乙酰2h結(jié)合出血，消325-650mg

po

q4-氨基酚化道和腎6h，避免>4g/天副作用二、鎮(zhèn)

靜（一）危重患者焦慮的原因（二）危重患者躁動(dòng)的原因指

南

推

薦躁

動(dòng)

的

危

重

病

患

者

采

用

鎮(zhèn)

靜

治

療

，

必

須

在

充分

鎮(zhèn)

痛

和

處

理

可

逆

的

生

理

病

因

的

前

提

下

開

始（C級(jí)）.《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》(三)鎮(zhèn)靜程度評(píng)估SAS

(Sedation-Agitation

Scale)主觀評(píng)價(jià)（鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分）VICS

(Vancouver

Interaction

and

Calmness

Scale)鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表(

Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評(píng)分）

MAAS

(Motor

Activity

Assessment

Scale)客觀評(píng)價(jià)（肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分）

Ramsay

(Ramsay

Score)

腦電圖（BIS）心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分方法分?jǐn)?shù)描述定義Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉扯氣管內(nèi)插管，試圖拔導(dǎo)管，爬床欄，敲打醫(yī)務(wù)人員，翻來覆去6十分躁動(dòng)不顧經(jīng)常語方提醒，鎮(zhèn)定不下來，需要身體限制。5躁動(dòng)焦慮或輕微躁動(dòng)，試圖坐起。語言指導(dǎo)后可鎮(zhèn)靜。4安靜和能合作性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)定，容易喚醒，聽從命令。3鎮(zhèn)靜不不易喚醒，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可醒但重又入睡，聽從簡(jiǎn)單命令2十分鎮(zhèn)靜物理刺激蘇醒，不能交流及聽從命令，可自主移動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激輕微或無反應(yīng)，不能交流及聽從命令分?jǐn)?shù)描述定義肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分MAAS6危危險(xiǎn)躁動(dòng)無無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及導(dǎo)管，翻來覆去襲擊醫(yī)務(wù)人員，試圖爬出床欄，要求時(shí)不能安靜下來5躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或向床外伸出肢體，不一致性的聽從命令（如要求就躺下但馬上回復(fù)并想坐起或向床外伸出肢體）4煩煩躁配合無外界刺激就有活動(dòng)，病人擺弄床單或插管，暴露自己，聽從命命令3鎮(zhèn)定配合無外界刺激就有活動(dòng)，病人有目的的整理床單或衣服，聽從命

令2觸摸、叫名字有反應(yīng)睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)移動(dòng)肢體1只只對(duì)惡性刺激反應(yīng)睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)移動(dòng)肢體0無反應(yīng)惡性刺激時(shí)無活動(dòng)鎮(zhèn)靜深度躁動(dòng),

不能耐受通氣R

1合作(有反應(yīng),

可耐受通氣)深度適當(dāng)R

2過淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)

(對(duì)疼痛有很少的反應(yīng))深度適當(dāng)R

3深度鎮(zhèn)靜

(對(duì)疼痛有反應(yīng))深度適當(dāng)R

4麻醉狀態(tài)

(對(duì)疼痛刺激有輕度反應(yīng))深R

5深度昏迷R

6過深清醒，定向力正常清醒R

0判斷RAMSAY評(píng)分Ramsay-評(píng)分三、主要鎮(zhèn)靜藥物的特點(diǎn)及相關(guān)臨床研究理想鎮(zhèn)靜藥物的特性理想鎮(zhèn)靜藥物的主要特性包括:

快速起效.快速消退.對(duì)肝腎功能沒有影響（無活性的代謝產(chǎn)物）.性能/價(jià)格比高.

藥物的相互作用小.

治療安全范圍廣.常用的鎮(zhèn)靜藥苯二氮卓類:地西泮,咪達(dá)唑侖

丙泊酚氯胺酮氟哌利多地西泮鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘容易蓄積清除半衰期長(zhǎng)：

24~24h脂溶性，注射痛或靜單次靜注：0.1~0.2mg/kg

靜脈輸注：0.1mg/kg/h脈炎

鎮(zhèn)靜效果差氯胺酮水溶性同時(shí)具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用

本身可引起輕度興奮和精神癥狀

單次靜注：1~2mg/kg，靜脈輸注：

1~2mg/kg/h小劑量（0.25~0.75mg/kg）聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于小兒或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)患者的鎮(zhèn)靜咪達(dá)唑侖水溶性使睡眠更加舒適起效快、持效1h單次靜注：0.05~0.1mg/kg，

靜脈輸注：0.05~0.1mg/kg/h

常用于對(duì)抗氯胺酮的精神興奮癥狀

肝功能障礙患者蘇醒延遲咪達(dá)唑侖優(yōu)點(diǎn)：?

ICU

內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜

?

對(duì)收縮壓影響較小

?

對(duì)不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘

缺點(diǎn)：?

鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲

?

延遲脫機(jī)和拔管丙泊酚靜脈麻醉藥.起效快、持效短、作用強(qiáng)、蘇醒完全.對(duì)支氣管有擴(kuò)張、解痙作用，特別適用于機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜.單次靜注：1～2mg/kg，靜脈輸注：0.3～

4mg/kg/h.對(duì)呼吸循環(huán)呈劑量依賴性抑制.

長(zhǎng)期應(yīng)用有引起高脂血癥危險(xiǎn).丙泊酚長(zhǎng)

期

應(yīng)

用

丙

泊

酚

鎮(zhèn)

靜

，

特

別

是

對(duì)

于

深

靜

脈

脂

肪乳劑.TPN患者，一定要加強(qiáng)血脂濃度監(jiān)測(cè).輸

注

速

度

>

8mg/kg/h

持

續(xù)

7

5h

以上，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血清甘油三酯.目標(biāo)：血清甘油三酯<2mmol/L.如果甘油三酯濃度過高，建議暫停，否則肝衰.丙泊酚優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)靜易控，恢復(fù)和清醒迅速

較咪唑安定更容易維持滿意的鎮(zhèn)靜比咪唑安定脫離呼吸機(jī)更為迅速，更可預(yù)料在多種機(jī)械通氣的病人（如頭部損傷，心臟手術(shù)后的病人）可產(chǎn)生合適的鎮(zhèn)靜

缺點(diǎn)：對(duì)血壓有輕微影響甘油三酯升高和注射部位疼痛咪達(dá)唑侖與丙泊酚比較的臨床研究938294932臨床研究比較結(jié)果患者類型患者數(shù)平均輸注時(shí)間理想鎮(zhèn)靜水平有效鎮(zhèn)靜時(shí)間

(%)外科術(shù)后,

內(nèi)科,

創(chuàng)傷1(n)4642(范圍)

(h)(<24to

>500)按Ramsay

2,

3,

4or

5

“充分”0

25

5075100p<0.05外科術(shù)后,

50

內(nèi)科,

創(chuàng)傷,其它

4881881小時(shí)后“

有效”

;

機(jī)械通氣無躁動(dòng)76.566.2p<0.01外科術(shù)后,

內(nèi)科,

創(chuàng)傷丙泊酚53432021咪達(dá)唑倫(3-24)(4-47)“充分”按Ramsay

2,

3,

41.

Carrasco

G

etal.

1993.2.

Chamorro

C

etal.

1996.3.

Aitkenhead

C

etal.

1989.臨床研究比較結(jié)果患者類型病人數(shù)平均輸注時(shí)間恢復(fù)終點(diǎn)平均恢復(fù)時(shí)間(分)(范圍)

(h)(n)0306090120150180外科術(shù)后,

內(nèi)科,

創(chuàng)傷,其它232188188完全清醒23137p<0.05外科術(shù)后,

內(nèi)科l,創(chuàng)傷121182021(3-24)(4-47)拔管5148p<0.001術(shù)后(腹外)1717approx.

6approx.

6自主呼吸16.485.2p<0.05丙泊酚咪達(dá)唑倫1.

Chamorro

C

etal.

1996.

2.

AitkenheadC

etal.

1989.

3.

Wolfs

C

etal.

1991.丙泊酚與咪唑安定相比快速鎮(zhèn)靜，快速蘇醒

鎮(zhèn)靜深度更易掌控

副作用小，死亡率低

總治療費(fèi)用低間斷鎮(zhèn)靜在機(jī)械通氣危重癥患者中的應(yīng)用目的:ICU危

重

病

患

者

持

續(xù)

輸

注

鎮(zhèn)

靜

藥

物

可

能

會(huì)

延

長(zhǎng)

機(jī)

械

通

氣

時(shí)間

、

ICU住

院

時(shí)

間

和

總

住

院

時(shí)

間

，

并

妨

礙

神

經(jīng)

系

統(tǒng)

查

體

，甚至需要進(jìn)行診斷性試驗(yàn)來判斷患者的意識(shí)狀況。采

用

隨

機(jī)

對(duì)

照

方

法

，

觀

察

有

規(guī)

律

中

斷

鎮(zhèn)

靜

劑

的

輸

注

能

否

縮短

機(jī)

械

通

氣

時(shí)

間

、

ICU住

院

時(shí)

間

和

總

住

院

時(shí)

間

，

并

改

善

患者預(yù)后John

P，

Kress，M.D.

The

New

England

Journal

of

Medicine,2000方

法:以內(nèi)科ICU中128例機(jī)械通氣的成人患者為研究對(duì)象。治療組每天間斷鎮(zhèn)靜劑的輸注一次，直到患者清醒，對(duì)照組持續(xù)不間斷靜脈輸注鎮(zhèn)靜藥物，根據(jù)ICU臨床醫(yī)師的判斷決定是否中止使用鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑使用方法鎮(zhèn)靜劑使用方法咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖：最初根據(jù)需要每1~5分鐘靜脈注射，負(fù)荷量0.5~5mg咪達(dá)唑侖：1~2mg/h持續(xù)靜脈注射；以1~2mg/h速度增加劑量，直到鎮(zhèn)靜效果滿意嗎啡：最初根據(jù)需要靜脈注射，負(fù)荷量2~10mg

嗎啡：1~5mg/h持續(xù)靜脈注射丙泊酚丙泊酚：5ug/kg/min持續(xù)靜脈注射；為達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果,每2分鐘增加一次劑量(5~10ug/kg/min)

嗎啡：最初根據(jù)需要靜脈注射，負(fù)荷量2~10mg

嗎啡：1~5mg/h持續(xù)靜脈注射機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間的比較結(jié)果參數(shù):中位數(shù)治療組(n=68)對(duì)照組(n=60)P值機(jī)械通氣時(shí)間(天)4.97.30.004ICU住院時(shí)間(天)6.49.90.02總住院時(shí)間(天)13.316.90.19治療組機(jī)械通氣停止的時(shí)間早于對(duì)照組當(dāng)

根

據(jù)

基

礎(chǔ)

狀

況

調(diào)

整參數(shù)

(年齡、性別、體重

、

APACHE

II

評(píng)

分以

及

呼

吸

衰

竭

的

類

型

)后

，

治

療

組

機(jī)

械

通

氣停

止

的

時(shí)

間

早

于

對(duì)

照組

(

拔

管

的

相

對(duì)

危

險(xiǎn)

度為

1

.9

；

95%

可

信

取

間為1.3~2.7；P<0.001)圖1.

Kaplan-Meier

分析機(jī)械通氣時(shí)間治療組患者出ICU時(shí)間比對(duì)照組早當(dāng)根據(jù)基礎(chǔ)狀況調(diào)整參數(shù)

(

年

齡

、

性

別

、

體

重

、APACHE

II

評(píng)

分

以

及呼

吸

衰

竭

的

類

型

)

后

，治

療

組

患

者

出

ICU

時(shí)

間比

對(duì)

照

組

早

(

出

ICU

的相

對(duì)

危

險(xiǎn)

度

為

1

.

6

；9

5

%

可

信

取

間

為1.1~2.3；P=0.02)圖2.

Kaplan-Meier

分析ICU住院時(shí)間總結(jié)每天間斷鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)注射是一種安全可行的方法，可用于機(jī)械通氣患者。這種方法可縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間.還便于臨床醫(yī)生每天進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，減少診斷性試驗(yàn)來評(píng)估患者的意識(shí)變化

.ICU鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)（一）藥

物靜脈給藥后的起效母體藥物的半衰期特有的副作用間斷靜脈給藥劑量輸注劑量范圍安定Diazepam2-5min20-120hr靜脈炎0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr…氯硝安定Lorazepam5-20min8-15hr溶劑相關(guān)的酸中毒/劑量過高引起的腎衰0.02-0.06mg/kgq2-6hr0.01-0.1mg/kg/hrICU鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)（二）藥

物靜脈給藥后起效時(shí)間母體藥物的半衰期特有的副作用間斷靜脈給藥劑量0.02-0.08輸注劑量范圍咪咪唑安定Midazolam2-5min3-11hr…mg/kg

q0.5-2hr0.04-0.2mg/kg/hr丙泊酚Propofol1-2minT1/2α:

1.8-9.5minT1/2β:

21-70minTT1/2γ:

1.5-31hr甘油三酯升高注射部位疼痛…0.03-0.155-80ug/kg/min氟哌啶醇Haloperidol3-20min18-54hrQT

間期延長(zhǎng)mg/kg

q0.5-6hr0.04-0.15mg/kg/hr(四)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤藥患者使用大劑量的阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療超過一周，會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)性適應(yīng)和生理性依賴，出現(xiàn)戒斷癥狀

阿片類藥物撤藥方法

每日劑量減少5%-10%減少持續(xù)輸注速度20%-40%，減少10%/12～24h譫妄定

義

：

以

興

奮

性

增

高

為

主

的

高

級(jí)

神

經(jīng)

中

樞急

性

活

動(dòng)

失

調(diào)

狀

態(tài)

，

臨

床

表

現(xiàn)

為

意

識(shí)

模

糊

，定

向

力

喪

失

，

感

覺

錯(cuò)

亂

，

躁

動(dòng)

不

安

，

言

語雜亂。住院病人的譫妄發(fā)生率入院時(shí)的發(fā)生率：14%-24%

住院期間的發(fā)生率：6%-56%

老年病人術(shù)后的發(fā)生率：15%-53%

ＩＣＵ病人的發(fā)生率：70%-87%

終末期病人的發(fā)生率：83%Inouye

SK.Clin

Geriatr

Med

1998;14:745-64Pisani

MA,et

al.Clin

chest

Med

2003;24:727-37Kiely

Dk,et

al.J

Gerontol

A

Biol

Sci

Med

Sci2004;59:344-9外科病人的術(shù)后譫妄

最常發(fā)生于術(shù)后早期主要見于大中手術(shù)之后,小手術(shù)后發(fā)生率低血管術(shù)后譫妄的發(fā)生率:35%

髖關(guān)節(jié)手術(shù)后的發(fā)生率:40%-60%

白內(nèi)障術(shù)后的發(fā)生率:5%薈萃分析:外科病人術(shù)后譫妄的平均發(fā)生率:36.8%(0-73.5%)Dyer

CB,et

al.Arch

Intern

med

1995;155:461-5Jagmin

Mg.Orthop

Nurs.1998

Nov-Dec;17(6):32-42Canet

J,et

al.Acta

Anaesthesiol

Scand

2003;47:1204-10外科重癥病人術(shù)后譫妄的發(fā)生情況213例術(shù)后進(jìn)入SICU的外科重癥病人

SICU停留期間的譫妄發(fā)生率：31.5%

出SICU后的譫妄發(fā)生率：

27.7%

在SICU、病房?jī)?nèi)均發(fā)生譫妄：15.5%

術(shù)后總的譫妄發(fā)生率：43.7%史成梅，王東信，等。外科重癥病人術(shù)后譫妄的發(fā)生與危險(xiǎn)因素

外科重癥病人術(shù)后譫妄的發(fā)生時(shí)間術(shù)后當(dāng)日發(fā)生譫妄：52.7%

術(shù)后第一日發(fā)生譫妄：23.7%

術(shù)后第二日發(fā)生譫妄：10.8%87.1%史成梅，王東信，等。外科重癥病人術(shù)后譫妄的發(fā)生與危險(xiǎn)因素譫妄的危害

獨(dú)立能力喪失并發(fā)癥發(fā)生率增加住院時(shí)間延長(zhǎng)出院后需要進(jìn)一步康復(fù)治療的病人比例增加醫(yī)療費(fèi)用增加

死亡率升高

McCusker

J,et

al.J

Am

Genatr

Soc

2003;51:1539-46Inouye

SK,et

al.J

Gen

Intern

Med

1998;13:234-42McCusker

J,et

al.J

Arch

Intern

Med

2002;162:457-63譫妄對(duì)重癥病人存活率的影響譫妄導(dǎo)致重癥病人死亡率增加（OR

1.47,

P=0.0022）Ouimet

S,et

al.Intensive

Care

Med

2007;33:66-78譫妄與非譫妄病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：譫妄病人﹥﹥與非譫妄病人（P=0.000）史成梅，王東信，等。外科重癥病人術(shù)后譫妄的發(fā)生與危險(xiǎn)因素譫妄與非譫妄病人術(shù)后死亡率的比較史史成梅，王東信，等。外科重癥病人術(shù)后譫妄的發(fā)生與危險(xiǎn)因素譫妄的臨床表現(xiàn)（１）注意力不集中：集中、維持或轉(zhuǎn)移注意力困難，不能維持交談或服從指令。思維無序：表現(xiàn)為談話主題不固定或漫無不邊際，思維不清晰或無邏輯性。意識(shí)水平異常：意識(shí)模糊，表現(xiàn)為嗜睡、不易喚醒；也可表現(xiàn)為過度警醒、敏感。

Inouye

SK.N

Engl

J

Med.2006;354:1157-65譫妄的臨床表現(xiàn)（2）認(rèn)知障礙：常見時(shí)間、地點(diǎn)定向力障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)人物定向力障礙、記憶力損害或語言能力缺陷。感知障礙：對(duì)物體大小、形狀、位置、運(yùn)動(dòng)感知異常，可有幻聽、幻視，并導(dǎo)致行為異常。睡眠周期改變：常表現(xiàn)為白天嗜睡、夜間失眠，短暫睡眠或睡眠周期完全顛倒．情緒紊亂：出現(xiàn)恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動(dòng)、淡漠、憤怒等．Inouye

SK.N

Engl

J

Med.2006;354:1157-65譫妄的臨床特征急

性

起

病

：

常

在

數(shù)

小

時(shí)

或

數(shù)

日

內(nèi)

突

然

發(fā)

生

，需要陪護(hù)人員提供確切發(fā)病經(jīng)過。病情波動(dòng)：癥狀常在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)、消失／或

加

重

、

減

輕

，

有

明

顯

的

波

動(dòng)

性

和

中

間

清醒期。Inouye

SK.N

Engl

J

Med.2006;354:1157-65譫妄的臨床分型活躍型：激動(dòng)、躁動(dòng)

抑郁型：嗜睡、運(yùn)動(dòng)減少混合型：活躍型和抑郁型交替出現(xiàn)Inouye

SK.N

Engl

J

Med.2006;354:1157-65譫妄的危險(xiǎn)因素年齡≥６５歲

譫妄病史認(rèn)知損害功能依賴感覺損害神經(jīng)系統(tǒng)疾病多種藥物治療

并存內(nèi)科疾病

中、大手術(shù)

多種并發(fā)疾病

長(zhǎng)時(shí)間睡眠剝奪

環(huán)境因素（ＩＣＵ）Inouye

SK.N

Engl

J

Med.2006;354:1157-65譫妄的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不清，可能有多種機(jī)制

可能的發(fā)病機(jī)制：中

樞

膽

堿

能

系

統(tǒng)

功

能

降

低

：

抗

膽

堿

能

藥

物

導(dǎo)

致譫妄，膽堿酯酶抑制劑可逆轉(zhuǎn)。中

樞

多

巴

胺

能

系

統(tǒng)

功

能

增

強(qiáng)

：

左

旋

多

巴

可

誘

發(fā)

譫妄，多巴胺拮抗劑可治療譫妄。炎

癥

介

質(zhì)

：

增

加

血

腦

屏

障

通

透

性

，

改

變

神

經(jīng)

傳

遞

。應(yīng)激反應(yīng)：兒茶酚胺釋放，皮質(zhì)醇過度分泌。Inouye

SK.N

Engl

J

Med.2006;354:1157-65譫妄與非譫妄病人血清皮質(zhì)醇濃度的比較史史成梅，王東信，等。外科重癥病人術(shù)后譫妄的發(fā)生與危險(xiǎn)因素不同血清皮質(zhì)醇濃度病人譫妄的發(fā)生率

史史成梅，王東信，等。外科重癥病人術(shù)后譫妄的發(fā)生與危險(xiǎn)因素譫妄的預(yù)防預(yù)防是減少譫妄發(fā)生及其相并發(fā)癥的最有效措施譫妄是由多種因素造成的，應(yīng)進(jìn)行多方面干預(yù)以減少譫妄的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素與干預(yù)措施（１）危險(xiǎn)因素干預(yù)措施認(rèn)知損害寫下護(hù)理人員的名字，每天的日程與病人交流，討論當(dāng)前的重大事件睡眠剝奪減少環(huán)境噪音，調(diào)整治療計(jì)劃以利于睡眠制動(dòng)盡可能活動(dòng)，不能活動(dòng)的病人進(jìn)行鍛煉早活動(dòng)，減少限制病人活動(dòng)的設(shè)備Inouye

SK.N

Engl

J

Med.2006;354:1157-65危險(xiǎn)因素與干預(yù)措施（２）危險(xiǎn)因素干預(yù)措施視覺損害改善視力的措施（如：眼鏡，放大鏡），適合病人的設(shè)備聽力損害改善聽力的措施（便攜式擴(kuò)音裝置、特殊的交流設(shè)備）脫水早期發(fā)現(xiàn)脫水，及時(shí)給予容量補(bǔ)充（鼓勵(lì)口服攝入）Inouye

SK.N

Engl

J

Med.2006;354:1157-65譫妄的治療支持治療：關(guān)注病人是否需要口服，能否活動(dòng)以及心理社會(huì)需求，預(yù)防誤吸、墜落和褥瘡非藥物治療：與病人交流，告訴病人目前的時(shí)間、地點(diǎn)

減減少環(huán)境噪音，提供柔和的燈光、時(shí)鐘、日歷等

改進(jìn)病人的感知：眼睛、助聽器等

家屬探視：家屬與病人的交流藥物治療

Code

MG.Am

J

Geriatr

Psychiatry

2004.12:7-21

譫妄的藥物治療不適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能加重譫妄癥狀有些譫妄病人接受鎮(zhèn)靜藥后會(huì)出現(xiàn)思維遲鈍、混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)行為神經(jīng)安定藥是治療譫妄的常用藥Breibart

W,et

al.Am

J

Psychiatry.1996;153:231-7神經(jīng)安定藥的作用特點(diǎn)抑制異常精神癥狀（幻覺、妄想、思維錯(cuò)構(gòu)），使病人對(duì)周圍環(huán)境失去興趣；鎮(zhèn)靜作用劑量相關(guān)性ＱＴ間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常危險(xiǎn)可引起錐體外系癥狀－停藥，試用苯海拉明用于顱腦創(chuàng)傷病人鎮(zhèn)靜可能延長(zhǎng)記憶缺失時(shí)間主要用于突發(fā)躁動(dòng)、譫妄狀態(tài)病人的治療常用神經(jīng)安定藥氯丙嗪：鎮(zhèn)靜作用和致低血壓作用比氟哌啶醇強(qiáng)，不常用于危重病人氟哌啶：作用比氟哌啶醇強(qiáng)，但可能會(huì)導(dǎo)致噩夢(mèng)氟哌啶醇：臨床最常用氟哌啶醇用于譫妄治療的意見需要迅速控制癥狀的譫妄病人可靜脈注射負(fù)荷量0.5-2mg，老年病人應(yīng)從小劑量開始如癥狀不緩解可每15-20min靜脈追加負(fù)荷量的雙倍劑量，直至躁動(dòng)癥狀緩解癥狀控制后根據(jù)需要可每4-6h靜脈給予負(fù)荷量的半量，可持續(xù)數(shù)日，然后逐漸減量至停藥氟哌啶醇治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)ECG

，注意QT間期變化如發(fā)生錐體外系癥狀應(yīng)停藥，并可給予苯海拉明機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜與止痛流程使用此流程圖時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮本文討論的藥理學(xué)、潛在不良反應(yīng)和治療問題該流程是使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑的總體指南（請(qǐng)參閱關(guān)于規(guī)定理想藥物的選擇的臨床和藥理問題、建議的評(píng)價(jià)量表和患者監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)的內(nèi)容。劑量適用于約70

kg的成人患者。IVP=靜脈注射）排

除

和

糾

正

可

逆

排

除

和

糾

正

可

逆

性因素性因素使

用

非

藥物治療，

使

用

非

藥物治療，

改善環(huán)境改善環(huán)境a疼痛使

用

疼

痛

量

表

評(píng)

價(jià)

使

用

疼

痛

量

表

評(píng)

價(jià)

疼痛

ab激越／焦慮使

用

鎮(zhèn)

靜

量

表

評(píng)

價(jià)

使

用

鎮(zhèn)

靜

量

表

評(píng)

價(jià)

激越／焦慮

bc譫妄使

用

譫

妄

量

表

評(píng)

價(jià)

使

用

譫

妄

量

表

評(píng)

價(jià)

譫妄

c芬太尼：25~100

μg