醫(yī)院內部審核管理制度0

醫(yī)院內部審核管理制度一、內部審核的主要內容：（一）醫(yī)院質量管理體系的全面審核：行政職能，臨床醫(yī)技、后勤保障部門服務全過程體系文件的建立、實施、系統(tǒng)性運行和持續(xù)改進情況的全面市核，驗證醫(yī)院質量管理體系的符合性和適宜性。（二）過程質量的專項審核：對醫(yī)院質量管理體系某個過程有選擇性地審核，是一種部分審核或專項審核。如醫(yī)院物資管理和醫(yī)院安全管理工作的專項審核；藥品，試劑安全有效性的專項審核：消毒隔離控制情況的專項審核等，驗證醫(yī)院質量管理體系某個過程是否得到有效運行。（三）服務質量的目標審核：對醫(yī)院質量管理目標完成情況，包括部分醫(yī)療效率指標、醫(yī)療制度落實情況、醫(yī)療文書書寫質量、患者滿意度、科研教學、醫(yī)院感染、合理用藥等指標的審核。二、醫(yī)院內部審核的程序和方法：醫(yī)院內部審核相當于組織內部的自行檢查，包括全面檢查，專項檢查和定期檢查。（一）內部審核的目的和職責：.根據己經建立的醫(yī)院質量管理體系文件的要求，檢查醫(yī)院質量管理體系中服務流程、操作規(guī)范、管理過程是否得到有效實施和持續(xù)改進。.醫(yī)院內部審核由主管質量安全的戰(zhàn)線領導全面負責，質量管理部負責制定《內部審核計劃》，經主管質量安全的戰(zhàn)線領導審核，提交院長批準后實施。全面內部審核每年一次，主管質量安全的戰(zhàn)線領導還可根據醫(yī)院質量管理體系運行情況，增加內審頻次，對醫(yī)院質量管理體系某個過程有選擇性地進行專項內審。內審組長由質量管理部部長擔任，組員由培訓合格的內部審核員組成。.內審員的要求：內審員必須熟悉《醫(yī)院評審標準實施細則》，熟悉醫(yī)院工作制度及其它管理規(guī)定，并提前制定審核檢查表和審核提綱，明確分工。按照審核計劃要求，運用追蹤檢查法，結合現場提問、現場查看、現場訪談、現場操作及查閱文件和記錄等多種方式審核，驗證與《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的符合性。（二）內部審核的重點.按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求進行；.按照患者就醫(yī)過程進行，重點是高風險科室和危重患者（個案追蹤）；.按照醫(yī)院管理重點進行，如醫(yī)院感染、藥品管理、環(huán)境設施和設備管理等（系統(tǒng)追蹤）；.不良事件報告分析等。（三）全面內審和專項內審的方法和程序L內部審核的具體方法(1)調查事實：如果沒有書面證據或內審員親眼目睹時，可將同一問題向多人提問，觀察掌握和運行情況，以此來判斷不合格項(如應知應會、試劑有效期、操作流程等)(2)驗證審查：抽樣的具體實施，抽樣量3-10個，由內審員決定，確定問題是小概率還是系統(tǒng)問題。抽樣應由內審員自行抽取，不應由受審核科室提供。(3)審核記錄：審核過程的記錄是內部審核的書面證據。

記錄要突出重點，便于歸納，并標出需要繼續(xù)跟蹤的內容。(4)判定不合格項。(5)內審結果的評定：一是對不合格報告的評價(包括完整性、客觀性和可追測性)二是體系有效性的綜合評價。.審核前準備：(1)由主管質量安全的戰(zhàn)線領導向內審組長布置審核任務，明確內審重點。(2)審核組長負責制定《內部審核計劃》和《內部審核通知》，編制《內部審核日程表》，根據內審任務劃分內審小組。(3)內審員分工必與被審核部門無直接責任關系。(4)經主管質量安全的戰(zhàn)線領導審核，報院長批準，并在實施審核前一周通知被審核科室。(5)《內部審核日程表》包括審核的目的、范圍和依據,審核小組分工，受審部門，審核要點，審核日程安排，審核報告發(fā)布日期等。(6)各內審小組長組織本組成員，根據審核組分工內容編制《內部審核檢查表》，并負責本小組的內審工作，編制《內部審核檢查表》時，應圍繞醫(yī)院質量手冊、程序標準要求進行編制.首次會議主管質量安全的戰(zhàn)線領導組織有關人員和被審核科室、部門負責人召開首次會議，提出審核工作具體安排和要求。.現場審核內審小組成員依照醫(yī)院質量管理體系相關程序文件，根據內部審核日程安排順序，按照《內部審核檢查表》的內容,對被審核部門進行現場提問、現場查看、現場訪談、現場操作，查閱質量記錄或表單，檢查科室的文件體系執(zhí)行情況。并認真做好審核記錄。.內部通會現場審核結束后，內審組長召集各內審小組溝通會議，聽取匯報，對提出的問題進行分析討論，初步判定不合格項,并與被審核部門負責人溝通、確認，各內審小組長填寫《不合格/糾正預防措施表》，明確指出各科存在的質量問題及違反有關質量體系文件的條款。.末次會議主管質量安全的戰(zhàn)線領導召集被審核部門負責人和有關人員召開末次會議，由審核組長報告審核經過，通報現場審核結果，并提出針對性的改進措施或建議，由主管質量安全的戰(zhàn)線領導就本次內審情況和醫(yī)院質量管理體系運行情況，報告最后的審核結論，并對質量管理體系運行提出進一步要求。.《內部審核報告》內審組長負責根據內審結果完成《內部審核報告》的整理和編寫，《內部審核報告》內容包括：審核目的和范圍、審核組織成員、受審核科室、申核日期、審核依據、不合格項分布、審核結論等?！秲炔繉徍藞蟾妗酚少|量管理部負責報送院長、分管院長，并下發(fā)至受審核科室和相關人員?！秲炔繉徍藞蟾妗方浿鞴苜|量安全的戰(zhàn)線領導審核、院長批準，納入醫(yī)院當年評審管理控制文件。（四）服務質量的目標審核程序和方法各職能部門負責每月和每季度按照《醫(yī)療集團總醫(yī)院質量與安全管理控制及持續(xù)改進實施方案》進行考核并報質量管理部匯總分析。經主管質量安全的戰(zhàn)線領導審核、院長批準，及時反饋給各部門。全年目標審核的結果也納入當年評審管理控制文件。質量管理部要妥善保存醫(yī)院內部審核的所有資料（職能部門日?？己?、周五考核、績效考核等）。（五）不合格項的判定.不合格判定主要有三種情況：有制度無實施；有實施,但與制度不符合；有制度，但與標準不符合。.不合格項的程度分為兩種：一般不合格項：不直接影響所提供醫(yī)院安全和服務質量的（病程記錄不及時、討論記錄不完善、交接班記錄不規(guī)范等）；嚴重不合格項：可能直接影響所提供醫(yī)院安全和服務質量的（病情評估、查對措施、替代療法、操作規(guī)范、醫(yī)患溝通、手術核查、診斷及時性等）。.不合格報告：包括觀察到的不合格的確切情況，構成不合格的理由，發(fā)現的地點，確保能追溯的足夠資料。（六）不合格項的處置各科室負責人根據醫(yī)院質量管理體系標準和醫(yī)院質量管理體系文件的要求，對《不合格/糾正預防措施表》中提出的問題和目標考核中未達到要求的指標，組織科室人員運用管理工具（魚骨圖），認真進行原因分析，制