心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀

心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院李道麟心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀內(nèi)容

目前心衰的藥物治療

心衰的基本理念和觀點(diǎn)引起心衰的因素

心衰的優(yōu)化治療策略

指南更新與展望心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀一、心力衰竭的基本理念和觀點(diǎn)心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀慢性心力衰竭的流行病學(xué)情況據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，慢性心衰在人群中的發(fā)病率為1.5%-5.6%，65歲以上人群達(dá)到6%--10%，其發(fā)病率每十年增加一倍并且預(yù)后較差，病死率高，5年存活率與腫瘤相仿，4年死亡率約50%，5年死亡率達(dá)67%，嚴(yán)重心衰患者1年死亡率可達(dá)50%。心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀慢性心力衰竭的疾病譜變化中青年慢性心力衰竭住院患者的原發(fā)病因由既往的風(fēng)心病、先心病演變?yōu)榇x性疾病、高血壓、房顫以及心肌??；老年慢性心力衰竭住院患者的原發(fā)病因由既往的風(fēng)心病、肺心病演變?yōu)楣谛牟?、糖尿病以及高血壓。心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀定義：是由于心臟結(jié)構(gòu)和功能異常而引起的具有心衰典型癥狀(如氣促、踝部水腫和疲乏)和體征(如頸靜脈壓增高、肺部細(xì)濕羅音、心尖搏動(dòng)移位)的臨床綜合征。

分型：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HF-REF)或收縮性心衰射血分?jǐn)?shù)保存的心衰(HF-REF)或舒張性心衰

心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀診斷標(biāo)準(zhǔn)：

射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HF-REF)或收縮性心衰：（1）典型的心衰癥狀（2）典型的心衰體征

（3)LVEF＜40％

射血分?jǐn)?shù)保存的心衰(HF-PEF)或舒張性心衰:

(1)典型的心衰癥狀

(2)典型的心衰體征(3)LVEF正常或僅輕度降低，且左心室未擴(kuò)大

(4)存在相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒張性心功能障礙。

心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀臨床表現(xiàn)按心衰發(fā)生的部位可分為左心衰、右心衰和全心衰竭（1）左心衰竭：以肺循環(huán)瘀血及心排血量降低癥狀如呼吸困難、咳嗽、咯痰、乏力、嗜睡及少尿等為主要臨床表現(xiàn)。（2）右心衰竭：以體循環(huán)瘀血癥狀如食欲減退、尿少、夜尿增多、肝區(qū)疼痛以及頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫等體征為主要臨床表現(xiàn)。（3）全心衰竭：同時(shí)具有左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)。心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀

從心衰早期干預(yù)的需要出發(fā)，可將心衰分成A、B、C、D四個(gè)階段。（1）階段A為“前心衰階段”：指心衰的高危人群，但目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和體征。（2）階段B屬“前臨床心衰階段”，指患者雖無(wú)心衰的癥狀和體征，但已存在心臟結(jié)構(gòu)改變。（3）階段C為臨床心衰階段。指患者已有結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和體征；或以往曾因此接受過(guò)治療。（4）階段D為難治性終末期心衰階段?；颊哂羞M(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀疑似心衰急性起病非急性起病胸片ECG胸片可能ECGBNP/NTproBNP超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動(dòng)圖如證實(shí)心衰，則明確病因和啟動(dòng)適宜治療心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀二、引起心力衰竭的因素心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀1、心肌初始損傷因素：心肌初始損傷因素是指引起心臟損傷的直接病因。

1）心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌細(xì)胞壞死（心肌梗死）、心肌損傷、暈厥、頓抑、冬眠、凋亡，使得缺血區(qū)域心肌細(xì)胞丟失和功能喪失，而非缺血區(qū)域心肌細(xì)胞負(fù)荷過(guò)重；

2）血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重：前負(fù)荷過(guò)重如心臟瓣膜關(guān)閉不全等，主要為離心肥厚；后負(fù)荷過(guò)重如高血壓引起向心肥厚。

3）心肌疾?。焊鞣N心肌病、心肌炎癥等，引起心肌細(xì)胞丟失和功能喪失。上述各種原因的初始心肌損傷因素引起心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。

心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀1、心肌初始損傷因素：心肌初始損傷后果1）嚴(yán)重者直接引起急性心力衰竭；2）較輕者通過(guò)心臟器官水平代償可以暫時(shí)維持心室泵血和（或）充盈功能，此時(shí)不激活神經(jīng)內(nèi)分泌；3）當(dāng)通過(guò)心臟器官水平代償不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要時(shí)，則需要激活體神經(jīng)內(nèi)分泌、調(diào)動(dòng)機(jī)體整體水平的代償機(jī)制，以暫時(shí)維持心臟泵血和（或）充盈功能，滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要。心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀2、繼發(fā)心肌損傷因素：神經(jīng)內(nèi)分泌

由于心臟器官水平代償不全，需要激活全身代償因素參與完成心臟的代償過(guò)程：1）RASS系統(tǒng)

2）交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)

3）多種細(xì)胞因子

4）其他器官系統(tǒng)，例如腎臟等這些全身代償因素一方面可以臨時(shí)增加心臟泵血和（或）充盈功能，另一方面這些因素也是心肌損傷因素。目前慢性心力衰竭的治療四大基石中有三個(gè)是針對(duì)繼發(fā)心肌損傷因素的，拮抗RASS系統(tǒng)、拮抗交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)和利尿劑。

心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀慢性心力衰竭的相關(guān)誘因大多數(shù)心衰反復(fù)發(fā)作和加重都有明確的誘因，如：感染、嚴(yán)重心律失常、水電解質(zhì)紊亂、過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)、血容量增加、肺栓塞、妊娠、分娩和貧血等，這些誘因可使心臟負(fù)荷加重。心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀

心力衰竭發(fā)病機(jī)制兩大學(xué)說(shuō)

一、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)：神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子過(guò)度激活是導(dǎo)致心力衰竭的因素。治療原則是：拮抗過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子。已經(jīng)獲得成功有：RASS系統(tǒng)、交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)、利尿劑等。

新增加的是：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs)，依普利酮

正在研究的是：

r-BNP

二、負(fù)荷心肌病學(xué)說(shuō)：

心力衰竭核心是心臟和/或心肌細(xì)胞負(fù)荷過(guò)重引起心肌病樣改變，本質(zhì)是能量饑餓。治療原則是：改善能量代謝藥物很多，但是都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀三、目前心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀1、當(dāng)代心力衰竭的藥物治療的四大基石1）、拮抗ＲＡＳ系統(tǒng)類(lèi)藥物：ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、醛固酮拮抗劑是目前心衰治療的I類(lèi)推薦藥物，可降低NYHAII~IV級(jí)HF患者死亡率

３０%。A類(lèi)證據(jù)。２）、

-受體阻滯劑：是目前心衰治療的I類(lèi)推薦藥物，可降低NYHAII~IV級(jí)HF患者死亡率

34%~35%。A類(lèi)證據(jù)。３）、洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑不降低NYHAII~IV級(jí)HF患者死亡率，也不增加死亡率。B類(lèi)證據(jù)。４）、利尿劑TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII(CIBIS-II):arandomisedtrial.Lancet.1999;353:9–13.TheMERIT-HFInvestigators.Lancet

353.

2001-2007.1999.心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀

2、藥物治療新進(jìn)展一、利尿劑：

新添鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs)依普利酮

(MRAs)。

EMPHASIS-HF試驗(yàn)亞組分析結(jié)果：主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率均顯著降低。試驗(yàn)人群：即年齡≥75歲、2型糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60ml/（min?1.73m2）和收縮壓＜123mmHg。

二、竇房結(jié)抑制劑（sinusnodeinhibitor）：

伊伐布雷定（ivabradine）

SHIFT心臟重構(gòu)亞組分析隨訪8個(gè)月的結(jié)果：竇性心律>70/分，心功能II-IV級(jí)，左室收縮末容量指數(shù)（LVESVI）平均減少13ml，且心血管死亡及再住院率顯著降低。三、補(bǔ)充神經(jīng)內(nèi)分泌因子之不足？

r-BNP，急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂四、中醫(yī)中藥：

芪藶強(qiáng)心膠囊等ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀四、指南的更新及優(yōu)化治療策略心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀1、急性血流動(dòng)力學(xué)惡化階段（急性心力衰竭）NYHAIV級(jí)，不能平臥，下肢水腫，心力衰竭C期、D期

1）治療目標(biāo)：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)

2）藥物治療措施：強(qiáng)心：毛地黃、鈣離子增敏劑左西孟旦、增加cAMP藥物利尿：利尿劑、rBNP擴(kuò)張血管：NO提供劑,a受體拮抗劑

3）CPAP（Continuouspositiveairwaypressure）減少22％的氣管插管，13％的死亡風(fēng)險(xiǎn)

4）IABP

5）超濾心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀2、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段（慢性階段）1）方案1：NYHAII-III級(jí)，心力衰竭C期，可平臥，無(wú)下肢水腫

?-受體阻滯劑+ACEI\ARB，可加長(zhǎng)效\或者緩釋NO提供劑（H-ISDN）。2）方案2：NYHAIII-IV級(jí)，心力衰竭C期，可平臥，下肢水腫

?-受體阻滯劑+ACEI\ARB+毛地黃+利尿劑+醛固酮拮抗劑（依普利酮），可加長(zhǎng)效\或者緩釋NO提供劑（H-ISDN）注意事項(xiàng)：1）血壓：SBP大于90，或者脈壓大于等于30；2）心率：大于55次/分3）?-受體阻滯劑增加劑量和停藥問(wèn)題4）?-受體阻滯劑、ACEI、ARB的目標(biāo)劑量問(wèn)題5）毛地黃、利尿劑用藥物時(shí)間問(wèn)題6）NO提供劑的應(yīng)用問(wèn)題7）中藥應(yīng)用問(wèn)題心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀3、D期心力衰竭（終末階段）

NYHAIV級(jí)，不能平臥，下肢水腫，胸、腹腔積液，心包積液，上述急性階段治療措施效果不佳，此期應(yīng)該與C期難治性心力衰竭區(qū)別。如果治療效果好，不能診斷D期除急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂階段治療措施外，目前有效的治療：

1）心臟移植2）LVAD（左室輔助裝置）3）可應(yīng)用增加cAMP藥物心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀1、利尿劑+ACEI（或ARB）+beta-blocker心臟功能仍然II-IV級(jí)是否依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists）心臟功能仍然II-IV級(jí)LVEF《35%竇性心律》70/分伊伐布雷定（ivabradine）心臟功能仍然II-IV級(jí)，LVEF《35%QRS》120ms是否是是否否是是CRT-P/CRT-D否考慮ICD心臟功能仍然II-IV級(jí)地高辛+H-ISDN終末階段：LVAD、心臟移植治療不變，無(wú)特殊是否2012ESC指南治療優(yōu)化流程心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀五、心力衰竭的指南更新與展望心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀（一）2011年心力衰竭藥物治療新成果盤(pán)點(diǎn)1）依普利酮對(duì)NYHAⅡ級(jí)高危患者有效。

EMPHASIS-HF試驗(yàn)亞組分析結(jié)果：主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率均顯著降低。試驗(yàn)人群：即年齡≥75歲、2型糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60ml/（min?1.73m2）和收縮壓＜123mmHg。2）伊伐布雷定長(zhǎng)期應(yīng)用可使心衰患者心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)和生活質(zhì)量提高。

SHIFT心臟重構(gòu)亞組分析隨訪8個(gè)月的結(jié)果：竇性心律》70/分，心功能II-IV級(jí)，左室收縮末容量指數(shù)（LVESVI）平均減少13ml，且心血管死亡及再住院率顯著降低。3）決奈達(dá)隆不能用于心衰患者。

決奈達(dá)隆可顯著升高中重度心衰伴心房顫動(dòng)（房顫）患者病死率，還可使血肌酐水平顯著升高。心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀（二）2012ESC心力衰竭治療指南六大進(jìn)展(i)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs)依普利酮：

anexpansionoftheindicationformineralocorticoid(aldosterone)receptorantagonists(MRAs);(ii)竇房結(jié)抑制劑（sinusnodeinhibitor）伊伐布雷定（ivabradine）

anewindicationforthesinusnodeinhibitorivabradine;(iii)CRT新適應(yīng)癥：見(jiàn)后

anexpandedindicationforcardiacresynchronizationtherapy(CRT);(iv)心力衰竭血運(yùn)重建：

newinformationontheroleofcoronaryrevascularizationinHF;(v)心室輔助裝置：

recognitionofthegrowinguseofventricularassistdevices;(vi)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜急重介入治療：

theemergenceoftranscathetervalveinterventions.心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀(iii)CRT新適應(yīng)癥：Inpatientswhoareexpectedtosurvivewithgoodfunctionalstatusfor>1year:?IIa

CRTshouldbeconsideredinthoseinNYHAfunctionalclassIIIorIVwithanEF≤35%,irrespectiveofQRSduration,toreducetheriskofworseningofHF?

IIbCRTmaybeconsideredinthoseinNYHAfunctionalclassIIwithanEF≤35%,irrespectiveofQRSduration,toreducetheriskofworseningofHF.心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀（二）2012ESC心力衰竭治療指南六大進(jìn)展

1

擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑應(yīng)用的適應(yīng)證。即亦推薦應(yīng)用于心功能NYHAⅡ級(jí)患者。2

肯定了竇房結(jié)起搏電流抑制劑伊伐布雷定在心衰治療中的地位。伊伐布雷定可能是近20年、繼ARB