經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療脛骨pilon骨折

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療脛骨pilon骨折

piol骨折是指影響脛骨距離關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折。一般是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折,脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎,骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮。常合并有腓骨下段骨折(約75%~85%)和嚴(yán)重軟組織挫傷。Rockwood等認(rèn)為,Pilon骨折應(yīng)包括:(1)踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折,通常伴有踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折;(2)內(nèi)踝骨折;(3)脛骨前緣骨折;(4)脛骨后面橫形骨折。自2006年2月~2011年8月,本科采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)(UIPPO)治療脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折45例,取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。1材料和方法1.1piren骨折分型2006年2月~2011年8月采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)治療脛骨Pilon骨折患者45例,其中男31例,女14例,年齡18~63歲,平均33.5歲,開放骨折10例,閉合骨折35例。根據(jù)Johner-Wrush對(duì)Pilon骨折分型:A型為累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折,B型為累及關(guān)節(jié)面有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎程度較輕,C型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重粉碎骨折。本組:A型9例,B型23例,C型13例。其中開放性損傷10例,Gustilo分型Ⅰ型8例,Ⅱ型2例。1.2接骨板lcp患者入院后予以石膏托外固定,對(duì)于腫脹嚴(yán)重或伴有皮膚挫傷者,則行跟骨結(jié)節(jié)牽引,并抬高患肢。傷后至接受手術(shù)治療的時(shí)間為2.5h~11d,平均5d。使用鎖定加壓接骨板(LCP),若腓骨骨折則先行腓骨切開復(fù)位。脛骨接骨板插入口位于內(nèi)踝處,切口長(zhǎng)約3~5cm,切開深筋膜,不切開骨膜,用骨膜剝離子建立脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜與骨膜之間潛行隧道。接骨板插入潛行隧道中,牽引下手法復(fù)位,于接骨板兩端釘孔內(nèi)各打入1枚斯氏針,穿脛骨兩層皮質(zhì),然后將同一規(guī)格鋼板經(jīng)斯氏針套入與固定接骨板平行,經(jīng)相對(duì)應(yīng)孔做皮膚小切口,于骨折兩端各打入螺釘3~4枚。GustiloⅠ型8例清創(chuàng)同時(shí)行經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療,均一期清創(chuàng)閉合傷口。Ⅱ型2例一期清創(chuàng)閉合傷口后擇期再行手術(shù)。本組全部病例均未植骨。1.3術(shù)后不加重關(guān)節(jié)功能鍛煉患肢彈力繃帶包扎,抬高患肢,行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉,術(shù)后1~2周腫脹部分消退后開始不負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉。軟組織腫脹消退,傷口愈合后,可扶雙拐不負(fù)重行走。術(shù)后6~8周根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況考慮逐漸負(fù)重行走直至棄拐。1.4電話定期預(yù)約隨訪45例患者中39例獲臨床隨訪,采用門診電話定期預(yù)約隨訪。主要觀察皮膚切口愈合、骨折愈合時(shí)間等,并根據(jù)Johner-Wrush關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)定。2骨折愈合時(shí)間本組手術(shù)時(shí)間46~83min,平均56min。所有病例傷口甲級(jí)愈合。39例患者術(shù)后隨訪15~33個(gè)月,平均22個(gè)月。骨折無延遲愈合及畸形愈合,骨折平均臨床愈合時(shí)間3.4個(gè)月,無內(nèi)固定物斷裂。根據(jù)Johner-Wrush關(guān)節(jié)功能評(píng)分,優(yōu)25例、良16例、可4例,優(yōu)良率89.1%。3討論3.1內(nèi)固定固定術(shù)從AO理論發(fā)展到BO(biologicalosteosynthesis)理論,采用間接復(fù)位技術(shù),盡量減少對(duì)骨折部位血供及骨本身的影響,充分重視局部軟組織及骨的血運(yùn),固定而無加壓,以期達(dá)到生物學(xué)固定已成為共識(shí)。在此基礎(chǔ)上,Ch.Krettekm等1997年提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)的概念,即MIPPO(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis)技術(shù),是BO理論指導(dǎo)下發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù),其核心是避免直接暴露骨折端,采用間接或閉合復(fù)位,經(jīng)皮插入技術(shù)完成接骨板內(nèi)固定。其技術(shù)支持是“內(nèi)固定支架理論”。采用MIPPO技術(shù)治療Pilon骨折,目的在通過保護(hù)骨膜及其周圍軟組織血運(yùn),來保證骨折部血液供應(yīng),達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的。手術(shù)時(shí),由于骨折斷端不暴露,骨折復(fù)位主要采用間接復(fù)位的方法,可充分利用完整的軟組織鏈。在脛骨固定前,若腓骨有骨折,則先行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定,維持小腿的長(zhǎng)度及肢體的對(duì)線,建立外側(cè)柱完整與穩(wěn)定,利于脛骨的復(fù)位。術(shù)中骨折塊借助骨膜和其他軟組織的張力復(fù)位,必要時(shí)可利用帶尖的經(jīng)皮復(fù)位鉗幫助復(fù)位。如骨折塊較大且分離較多,可先經(jīng)皮以克氏針內(nèi)固定,然后再行接骨板內(nèi)固定。涉及關(guān)節(jié)面的骨折,可透視下撬撥復(fù)位,必要時(shí)小切口暴露關(guān)節(jié)面,再經(jīng)皮或切口內(nèi)以克氏針內(nèi)固定,以維持關(guān)節(jié)面平整及穩(wěn)定。采用MIPPO技術(shù),接骨板置于脛骨內(nèi)側(cè),既保護(hù)了外側(cè)軟組織,又符合張力帶固定原理。而且,脛骨內(nèi)側(cè)無重要解剖結(jié)構(gòu),利于螺釘?shù)陌踩?jīng)皮擰入。由于骨折周圍軟組織未剝離,骨折斷端血供得到了最大程度的保護(hù)。同時(shí),接骨板位于骨膜外,減少了對(duì)骨折處血供的干擾,特別是脛骨中下1/3骨折,骨折后遠(yuǎn)側(cè)骨折段失去髓腔內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈的血供,保留骨外膜下小血管網(wǎng)的血供有利于骨折愈合。接骨板提供充分力學(xué)穩(wěn)定,能較早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5~7]。本組術(shù)后39例患者隨訪15~33個(gè)月,平均22個(gè)月。骨折無延遲愈合及畸形愈合,骨折平均臨床愈合時(shí)間3.4個(gè)月,無內(nèi)固定物斷裂。根據(jù)Johner-Wrush關(guān)節(jié)功能評(píng)分,優(yōu)25例、良16例、可4例,優(yōu)良率89.1%。說明MIPPO技術(shù)在臨床應(yīng)用中能取得較好的臨床效果,表明“間接復(fù)位、生物學(xué)固定”其臨床療效優(yōu)于“解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”。3.2傳統(tǒng)微創(chuàng)切口優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)GustiloⅠ、Ⅱ型的開放性骨折也適用,特別是皮膚條件不好,有皮膚挫傷和小創(chuàng)面,不適合廣泛切開手術(shù)的病例。優(yōu)點(diǎn):(1)損傷小,恢復(fù)快,較傳統(tǒng)切開手術(shù)大大縮短了住院天數(shù),