呼吸常見病診療常規(guī)

./醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁第一節(jié)呼吸科常見病診療常規(guī)一、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病<COPD>：COPD是一種氣流受限為特征的疾病狀態(tài),這種氣流受限通常呈進(jìn)行性進(jìn)展、不完全可逆,多與肺部對(duì)有害顆粒物或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后,每年慢性咳嗽、咳痰三個(gè)月以上,并連續(xù)二年。肺氣腫：肺部遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持向擴(kuò),并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化。"破壞"是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致,肺泡及其組分的正常形態(tài)被破壞和喪失。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)患者有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀,及／或疾病危險(xiǎn)因素接觸史時(shí),肺功能檢查可明確診斷。如在應(yīng)用支氣管擴(kuò)劑后,FEVl占預(yù)計(jì)<80％,同時(shí)FEVl／FVC<70％表明存在氣流受限,并且不能完全逆轉(zhuǎn)時(shí),應(yīng)考慮COPD。[臨床表現(xiàn)]1．病史吸煙史：多有長期較大量吸煙史。職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。家族史：COPD有家族聚集傾向。發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病,癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié),常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展,急性加重愈見頻繁。2．癥狀⑴慢性咳嗽常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性,早晨較重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜間咳嗽并不顯著<2>咳痰咳嗽后通?？壬倭空骋盒蕴?合并感染時(shí)痰量增多,常有膿性痰。<3>氣短或呼吸困難是COPD的標(biāo)志性癥狀,早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn),后逐漸加重,以致日常活動(dòng)甚至休息臥<4>喘息和胸悶不是COPD的特異性癥狀。部分患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生,與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。<5>晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和焦慮等,合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。<6>后期出現(xiàn)低氧血癥和<或>高碳酸血癥的癥狀．并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁3．體征：早期體征可不明顯,隨疾病進(jìn)展,常有以下體征：<1>視診及觸診胸廓形態(tài)異常。<2>叩診由于肺過度充氣使心濁音界縮小,且叩診可呈過度清音。<3>聽診兩肺呼吸音可減低,呼氣延長,平靜呼吸時(shí)可聞及干性啰音,兩肺底或其他肺野可聞濕噦音。[檢查項(xiàng)目]1．肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo),對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以第秒用力呼氣容積FEVl和FEVl與用力肺活量<FVC>之比的降低來確定的。<1>吸入支氣管擴(kuò)劑后,FEVl<80％預(yù)計(jì)值且FEVl／FVC<70%,可確定為不能完全可逆的氣流受限。<2>呼氣峰流速<PEF>及最大呼氣流量一容積曲線<MEFV>也可作為氣流受限的參考指標(biāo),但COPD時(shí)PEF與FEVl的相關(guān)性不夠強(qiáng),PEF有可能低估氣流阻塞的程度。<3>氣流受限可導(dǎo)致肺過度充氣,使肺總量<TLC>、功能殘氣量<FRC>和殘氣容量<RV>增高,肺活量<VC>減低。TLC增加不及RV增加的程度大,故RV／TLC增高。<4>肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損,一氧化碳彌散量<DLCO>降低,DLCO與肺泡通氣量<VA>之比<DLCO／VA>比單純DLCO更敏感。支氣管擴(kuò)試驗(yàn)有一定價(jià)值：①有利于鑒別COPD與支氣管哮喘；②可獲知患者能達(dá)到的最佳肺功能狀態(tài)；③與預(yù)后有更好的相關(guān)性；④可預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管擴(kuò)劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。2．胸部x線檢查：對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病<如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等>鑒別有重要意義。COPD早期胸片無明顯變化,后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等改變；表現(xiàn)為肺過度充氣：肺容積增大,胸腔前后徑增長,肋骨走向變平,肺野透亮度增高,橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,肺門血管紋理呈殘根狀,肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等,有時(shí)可見肺大泡形成。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí),除右心增大的x線征外,還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆,肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。3．胸部CT檢查：HRCT可辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大泡的大小和數(shù)量。4.呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面吸空氣時(shí),PaO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>60mmHg。[診斷]COPD的診斷應(yīng)根據(jù)病史、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料,綜合分析確定。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管擴(kuò)劑后FEV1<80％預(yù)計(jì)值且FEV1／FVC<70%,可確定為不完全可逆的氣流受限。COPD早期輕度氣流受限時(shí)可有或無臨床癥狀。胸部x線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其它肺部疾病鑒別。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁[COPD的治療]一、COPD穩(wěn)定期的治療<一>治療目的1．減輕癥狀,阻止病情發(fā)展。2．緩解或阻止肺功能下降。3．改善活動(dòng)能力,提高生活質(zhì)量。4．降低死亡率。<二>COPD穩(wěn)定期的治療原則1．教育與管理：通過教育與管理可以提高患者對(duì)COPD自身處理疾病的能力,減少反復(fù)加重,維持病情穩(wěn)定,提高生活質(zhì)量。2．控制職業(yè)性或環(huán)境污染,避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸人。3．藥物治療<1>支氣管舒劑：主要支氣管舒劑有β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類,根據(jù)藥物的作用及病人的治療反應(yīng)選用。1>β2受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇、間羥舒喘寧等。為短效定量霧化吸入劑,數(shù)分鐘開始起效,15～30分鐘達(dá)到峰值,持續(xù)療效4～5小時(shí),每次劑量100～200ug<每噴100ug>。24小時(shí)不超過8～12噴。主要用于緩解癥狀,按需使用。沙美特羅與福莫特羅為長效定量吸人劑,作用持續(xù)12小時(shí)以上。2>抗膽堿藥：異丙托溴胺氣霧劑,劑量為40～80ug<每噴20ug>,每天3～4次。3>茶堿類藥物：緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度,對(duì)COPD有一定效果。茶堿血濃度監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義。<2>糖皮質(zhì)激素：吸入激素的長期規(guī)律治療只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善的患者?？蛇M(jìn)行6周～3個(gè)月的激素吸人實(shí)驗(yàn)性治療,根據(jù)效果確定是否進(jìn)行激素吸入治療。對(duì)COPD患者,不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。4．氧療：穩(wěn)定期進(jìn)行長期家庭氧療<LTOT>對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。二、COPD加重期的治療1．控制性氧療：途徑包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩,30分鐘后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖源_定氧合滿意而未引起CO2潴留或酸中毒。2．抗菌藥物治療：根據(jù)臨床情況經(jīng)驗(yàn)使用抗生素的同時(shí),積極行痰培養(yǎng),根據(jù)藥敏針對(duì)性選用抗生素。3．支氣管舒劑：短效β2受體激動(dòng)劑較適用于COPD加重期的治療。若療效不顯著,可加用抗膽堿藥。較嚴(yán)重的COPD加重者,可口服或靜脈滴注茶堿類藥物。4．糖皮質(zhì)激素：在應(yīng)用支氣管舒劑的基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。5．機(jī)械通氣：根據(jù)患者的具體情況,選用無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。6．其它治療：注意電解質(zhì)平衡,補(bǔ)充營養(yǎng),排痰,治療并發(fā)癥。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁二、支氣管哮喘的診斷治療常規(guī)[診斷標(biāo)準(zhǔn)]一、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣時(shí)相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。癥狀不典型者應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。支氣管舒試驗(yàn)陽性：FEV1增加15%以上,且FEV1增加的絕對(duì)值>200ml。最大呼氣流量日變異率或晝夜波動(dòng)率>20%。除外其它疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。[分期]根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性加重期緩解期：緩解期指哮喘急性加重后,無論經(jīng)過或未經(jīng)治療,癥狀、體征消失,肺功能恢復(fù)到急性加重前的水平,并維持4周以上。[鑒別診斷]急性左心衰：多發(fā)生在老年人,有心臟病史,特點(diǎn)為夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難,不能平臥,咳嗽頻數(shù),且有多量血性泡沫痰,與哮喘有別。慢性阻塞性肺疾?。褐欣夏耆硕嘁?有長期咳嗽、咳痰史,寒冷季節(jié)加重。[哮喘的治療原則]治療目標(biāo)：1.有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀,甚至無任何癥狀。2.防止哮喘的加重。3.盡可能使肺功能維持在接近正常水平。4.保持正?；顒?dòng)的能力。5.避免哮喘治療過程中發(fā)生不良反應(yīng)。6.防止不可逆的氣流受限。7.防止哮喘死亡,降低哮喘死亡率。哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)：1.最少慢性癥狀,包括夜間癥狀。2.最少發(fā)生哮喘加。3.無需因哮喘而急診。4.基本不需使用β2受體激動(dòng)劑。5.沒有活動(dòng)限制。6.PEF晝夜變異率低于20%。7.PEF正常或接近正常。8.藥物不良反應(yīng)最少或沒有。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁三、哮喘治療方案的組成哮喘治療可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、文化背景、醫(yī)療保健系統(tǒng)的不同通過以下6個(gè)部分來進(jìn)行：1.患者教育,使患者在治療過程中與醫(yī)師建立伙伴關(guān)系。2.根據(jù)臨床癥狀和盡可能的肺功能測(cè)定評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘的嚴(yán)重度。3.脫離與危險(xiǎn)因素的接觸。4.建立個(gè)體化的兒童和成人的長期治療計(jì)劃。5.建立個(gè)體化的控制哮喘加重的治療計(jì)劃。6.進(jìn)行定期的隨訪監(jiān)護(hù)[哮喘的治療]平喘藥物1．支氣管擴(kuò)劑〔1β2受體激動(dòng)劑：使支氣管平滑肌舒,抑制炎性介質(zhì)釋放,分中效、長效和非選擇性三類。〔2茶堿類：直接舒支氣管平滑肌,還有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管作用?！?抗膽堿藥物：與β2受體激動(dòng)劑合用效果更好。2．抗炎藥〔1糖皮質(zhì)激素：吸入、口服和靜脈用藥?！?色甘酸二鈉：為哮喘的預(yù)防用藥。〔3其它藥物：如安可來、酮替酚等。二、哮喘長期治療方案的選擇1.一級(jí)〔間歇發(fā)作哮喘：吸入抗膽堿藥、短作用口服β2受體激動(dòng)劑、短作用茶堿。2.二級(jí)〔輕度持續(xù)哮喘：首選吸入糖皮質(zhì)激素,其它選擇有緩釋茶堿、或色甘酸鈉、或白三稀調(diào)節(jié)劑。3.三級(jí)〔中度持續(xù)哮喘：吸入糖皮質(zhì)激素加上長效吸入β2受體激動(dòng)劑,其它治療選擇有,在吸入糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上,加用緩釋茶堿、加上長效口服β2受體激動(dòng)劑、加用白三稀調(diào)節(jié)劑。4.四級(jí)〔重度持續(xù)哮喘：吸入糖皮質(zhì)激素,加上長效β2受體激動(dòng)劑,需用時(shí)可再加上一種或一種以上下列藥物,緩釋茶堿、長效口服β2受體激動(dòng)劑、白三稀調(diào)節(jié)劑、口服糖皮質(zhì)激素。[重癥哮喘的治療]氧療：重癥哮喘常有低氧血癥的發(fā)生,低流量吸氧即可糾正。二、支氣管擴(kuò)劑β2受體激動(dòng)劑：可迅速緩解支氣管收縮,起效快,副作用小,患者易于接受。糖皮質(zhì)激素：重癥哮喘患者宜及早使用糖皮質(zhì)激素,選用靜脈或口服給藥。糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：通常每日靜脈補(bǔ)液2500-3000ml以糾正脫水。在補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì),并注意糾正酸中毒。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁二線藥物的治療：也可選用茶堿類藥物,抗膽堿藥物與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用可能會(huì)取得良好效果。六、機(jī)械通氣：重癥哮喘治療時(shí),一般盡量避免使用機(jī)械通氣,只有相當(dāng)少數(shù)緊急危及生命的重癥哮喘患者才需使用。其絕對(duì)指征為：心臟或呼吸驟停、意識(shí)水平的損害、瀕死呼吸。相對(duì)指征：經(jīng)過數(shù)小時(shí)的積極治療,仍有進(jìn)行性呼酸、心肌缺血、心律不齊、嚴(yán)重的代酸伴有難以糾正的低氧血癥。三、慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病是肺組織、胸廓疾病、肺血管病變或呼吸調(diào)節(jié)功能障礙引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常,產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓、右室擴(kuò)和肥厚,伴或不伴右心衰竭的一種疾病。[]臨床表現(xiàn)]癥狀1．呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、活動(dòng)后心悸、胸痛等。2．心血管系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣急、下肢浮腫、癥狀加重時(shí)有尿少、腹脹、食欲不振、腹水。體征1．肺部表現(xiàn)：肺氣腫體征,2．心臟表現(xiàn)：肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚及右心衰竭的體征。[檢查項(xiàng)目]一、常規(guī)檢查：有紅細(xì)胞和血紅蛋白的升高,電解質(zhì)和酸堿失衡。二、X線檢查1．慢性肺胸疾病的X線表現(xiàn)：肺紋理增多、扭曲、變形,肺氣腫的X線征象。2．心血管X線表現(xiàn)〔1肺血管X線征象：右下肺動(dòng)脈擴(kuò),右下肺動(dòng)脈干橫徑/氣管橫徑,肺動(dòng)脈段凸出,中心肺動(dòng)脈干擴(kuò)而外圍分支纖細(xì)。〔2心臟的X線征象：心尖上翹、心前緣向前凸隆等。心電圖檢查1．主要條件：7條。2．次要條件：2條。四、超聲心動(dòng)圖檢查1．主要條件：7條。2．參考條件：4條。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁[治療]一般治療：預(yù)防并控制感染,保持呼吸道通暢。糾正電解質(zhì)及酸堿失衡,糾正低氧血癥和二氧化碳潴留。針對(duì)病因治療。氧療：長期氧療已被證實(shí)可同時(shí)降低肺心病的患病率及病死率,目前推薦鼻導(dǎo)管吸氧2L/min,每日至少15小時(shí)。糾正心力衰竭：可適當(dāng)選用利尿劑,洋地黃類藥物和血管擴(kuò)劑。正性肌力藥物：茶堿類、?受體激動(dòng)劑及小劑量多巴胺等有擴(kuò)肺血管的作用?？鼓委煟嚎蓽p少血拴拴塞的發(fā)生。其它合并癥的治療：包括對(duì)肺性腦病、心律失常、休克、消化道出血、彌漫性血管凝血的治療。四、肺結(jié)核肺結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌入侵機(jī)體后在一定條件下引起發(fā)病的肺部慢性感染性疾病,其中痰排菌者為傳染性肺結(jié)核病。[臨床表現(xiàn)]癥狀1．咳嗽咳痰三周或以上。2．咯血3．胸痛和呼吸困難4．發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲降低等結(jié)核中毒癥狀。體征：無特異性,[檢查項(xiàng)目]胸部X線：有好發(fā)部位,呈多形態(tài)表現(xiàn),病變可局限也可廣泛,易合并空洞,可伴有支氣管播散、胸腔積液,病變吸收慢。胸部CT：對(duì)胸隱匿性病變及微小病變有補(bǔ)充診斷價(jià)值,并可了解肺門淋巴結(jié)、縱膈淋巴結(jié)腫大的情況。病原學(xué)檢查：1．標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測(cè)：〔1標(biāo)本采集：可采集痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、標(biāo)本采集肺泡灌洗液、肺及支氣管活檢標(biāo)本?！?檢查方法：有直接涂片法、集菌法、分離培養(yǎng)法?！?血清結(jié)核抗體檢查醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁[分型]原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其它肺外結(jié)核[治療]治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)化療方案分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。臨床常用抗結(jié)核藥：1．一線抗結(jié)核藥：異煙肼、利富平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇。2．二線抗結(jié)核藥：氨基糖甙類〔阿米卡星、卷曲霉素、硫胺類、氟喹喏酮類、環(huán)絲氨酸、對(duì)氨基水酸鈉、利福布丁等。3．在使用抗結(jié)核藥治療時(shí),要了解哪種藥是殺菌劑,抑菌劑,各自的作用特點(diǎn)和毒副作用,根據(jù)不同的患者,選擇有效的化療方案。初治肺結(jié)核的治療：強(qiáng)化2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月。復(fù)治肺結(jié)核的治療：強(qiáng)化3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月。耐多藥肺結(jié)核的治療：采用每日用藥,療程要延長至21個(gè)月。并發(fā)癥的治療：并發(fā)癥包括咯血、自發(fā)性氣胸和肺部繼發(fā)感染。五、結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌蛋白成分處于高度過敏狀態(tài)時(shí),結(jié)核桿菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎癥。[診斷]病史：有結(jié)核病或結(jié)核接觸史。臨床表現(xiàn)：多急性起病,典型者表現(xiàn)為輕中度發(fā)熱、刺激性咳嗽和胸痛,隨胸腔積液的增多,出現(xiàn)胸們、氣急,早期體征不明顯,后可出現(xiàn)胸腔積液的體征。[檢查項(xiàng)目]胸部X線檢查：有胸腔積液的表現(xiàn)。超聲波檢查：可判斷有無胸腔積液,并可引導(dǎo)穿刺。胸液檢查：化驗(yàn)檢查為滲出液的改變,普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性,抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)陽性。胸膜活檢：發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫可助確診。[鑒別診斷]醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁癌性胸腔積液：血性積液,生長快,抗結(jié)核治療無效,胸水中可查到癌細(xì)胞。其它原因所致胸腔積液：如免疫性疾病、心臟疾病、胃腸道疾病等,均有相關(guān)的病史和臨床表現(xiàn)。[治療]一般治療：抗結(jié)核藥物治療：參考肺結(jié)核治療,服用抗結(jié)核藥物6個(gè)月以上,切忌過早停藥。胸腔穿刺抽液：可減輕癥狀,防止胸膜肥厚粘連,保護(hù)肺功能。糖皮質(zhì)激素治療：減輕結(jié)核中毒癥狀,促進(jìn)胸液吸收。五、肺栓塞肺栓塞是各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,肺血拴拴塞為肺栓塞的常見類型,占肺栓塞中的大多數(shù)。[臨床表現(xiàn)]癥狀1．呼吸困難及氣促,尤以活動(dòng)后明顯。2．胸膜性胸痛或心絞痛性疼痛。3．暈厥4．咯血常為小量,大咯血少見。5．咳嗽6．煩躁不安7．心悸體征1．呼吸急促：呼吸頻率>20次/分2．心動(dòng)過速。3．嚴(yán)重可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。4．肺部可聞及哮鳴音或細(xì)濕啰音。5．頸靜脈充盈或怒。6．胸腔積液的相應(yīng)體征。7．深靜脈血拴的相應(yīng)體征如患肢疼痛和腫脹。[檢查項(xiàng)目]常規(guī)檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁心電圖：SⅠQⅢTⅢ較高為特征,其它尚有V1-V4的T波改變和ST段異常,右束支傳導(dǎo)阻滯等。胸部X線改變：無特異性,包括區(qū)域性肺血管紋理變細(xì),肺野透亮度增加,肺野局部浸潤性陰影,尖端指向肺門的楔形陰影,肺不、肺動(dòng)脈段膨隆,患側(cè)膈肌抬高,胸腔積液。超聲心動(dòng)圖：為劃分大面積肺栓塞的依據(jù)。肺通氣/灌注掃描：肺栓塞的典型征象是沿血管走行、呈肺段分布的灌注缺損,并與通氣掃描不匹配。螺旋CT和電子束CT：能夠發(fā)現(xiàn)段以上墳動(dòng)脈的低密度充盈缺損,或者完全阻塞,遠(yuǎn)端血管不顯影。肺動(dòng)脈造影：為有創(chuàng)性技術(shù),是肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。深靜脈血栓的輔助檢查：1．超聲檢查2．放射性核素靜脈顯像3．肢體阻抗容積圖4．靜脈造影5．MRI[治療]一般處理：絕對(duì)臥床休息,保持大便通暢,避免用力,對(duì)癥治療咳嗽、胸痛等。溶栓治療：適用于大面積肺栓塞,時(shí)間窗為14天,注意禁忌證,可用尿激酶、鏈激酶、rt-PA,溶栓過程中注意出血的并發(fā)癥?？鼓委煟簽榉嗡ㄈ幕局委?所用藥物為肝素和華法林。用肝素治療前要注意是否存在抗凝的禁忌證。肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓六、靜脈濾器七、間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病是一組異源性疾病,病變涉及肺泡壁和肺泡周圍組織,但主要發(fā)生在肺間質(zhì),可累及肺泡上皮細(xì)胞、肺泡毛細(xì)血管皮細(xì)胞和肺動(dòng)靜脈。[臨床表現(xiàn)]癥狀1．進(jìn)行性呼吸困難：最具特征性,最初只發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí),隨病情進(jìn)展,呼吸困難也發(fā)生在靜息時(shí),呼吸困難的特點(diǎn)是呼吸淺而快。2．干咳、咯血：早期不嚴(yán)重,晚期有刺激性干咳。3．胸痛：不常見,但在免疫性疾病可出現(xiàn)。體征醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁1．肺部聽診有表淺、細(xì)小、高調(diào)的啰音,以吸氣相為主,分布廣泛,中下肺和雙肺底為主。2．杵狀指：出現(xiàn)早是病情重的表現(xiàn)。3．紫紺：表明疾病已進(jìn)入晚期。4．其它全身癥狀：消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛。[實(shí)驗(yàn)室檢查]胸部X線平片：1．磨玻璃樣改變2．細(xì)網(wǎng)狀陰影3．彌漫性結(jié)節(jié)影4．蜂窩肺胸部高分辨CT：1．胸膜下弧線狀影2．不規(guī)則線狀、網(wǎng)狀影3．肺實(shí)變影4．小結(jié)節(jié)影5．囊性變6．蜂窩肺肺功能檢查：1．通氣功能障礙：限制性通氣功能障礙多見,少數(shù)可出現(xiàn)阻塞性通七功能障礙。2．彌散功能降低：一氧化碳彌散量可降至正常值的一半以上。3．動(dòng)脈血氧分壓下降：支氣管肺泡灌洗液檢查：〔BALF1．細(xì)胞成份：肺泡中的炎性和效應(yīng)細(xì)胞的類型和數(shù)目發(fā)生改變,對(duì)確定病因有幫助。2．BALF能獲得其它一些疾病的臨床資料,如感染、肺出血、肺泡蛋白沉積癥等。3．BALF幫助估測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后,通常BALF中淋巴細(xì)胞增多者對(duì)激素的反應(yīng)較好,其預(yù)后也好。．肺組織活檢1．經(jīng)支氣管鏡肺活檢<TBLB>：優(yōu)點(diǎn)為操作簡便,安全性大,可作為常規(guī)檢查,但因取材組織少,不能全面觀察肺泡炎的圍和程度,漏診率較高,為提高陽性率,可取5-6塊組織。2．經(jīng)胸腔鏡肺活檢<TGLB>和開胸肺活檢<OLB>：局限性開胸肺活檢,因取得組織較大病理陽性率高,目前經(jīng)胸腔鏡肺活檢正迅速取代開胸肺活檢。[治療]間質(zhì)性肺疾病的治療尚無統(tǒng)一的治療方案,病因不同,治療方法不同,即使患相同疾病的患者,根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和病程的不同階段,治療也應(yīng)個(gè)體化。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁八、肺癌診療常規(guī)肺癌為原發(fā)于支氣管、肺的癌,多數(shù)均起源于各級(jí)支氣管上皮,源于支氣管腺體或肺泡上皮者較少,因而肺癌實(shí)為支氣管源性癌。[臨床表現(xiàn)]一、詳細(xì)詢問病史,凡40歲以上,長期吸煙,患有慢性呼吸道疾病,具有腫瘤家族史及致癌接觸史的高危人群應(yīng)特別注意?！?呼吸道癥狀：如不明原因的刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰、呼吸困難、胸悶、發(fā)熱等；原有慢性肺疾病者要了解近期有無加重,肺結(jié)核病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效,病灶有增大；反復(fù)發(fā)作同一部位肺炎等均應(yīng)考慮排除肺癌可能?！?詢問肺癌的肺外表現(xiàn)：包括有分泌異常、神經(jīng)肌病、神經(jīng)病變、腦病、皮膚病變、血管病變、血液系統(tǒng)病變、結(jié)締組織病、免疫性疾病、蛋白病及全身性癥狀?！?了解轉(zhuǎn)移癥狀：如腫瘤胸蔓延引起胸痛、呼吸困難、胸悶、聲嘶、上腔靜脈阻塞、膈肌麻痹、食管受壓、胸腔心包積液等；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如鎖骨上和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癥狀如偏癱和癲癇發(fā)作、脊髓受壓如肩背痛、下肢無力等。二、體征〔1注意中心氣道不完全阻塞時(shí),可產(chǎn)生單側(cè)局限性哮鳴音,中心氣道阻塞嚴(yán)重時(shí),可有明顯吸氣性呼吸困難?！?仔細(xì)檢查頸、鎖骨及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！?發(fā)生Pancoast瘤時(shí),可有Horner綜合征?！?注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫、胸腔及心包積液,肝、骨、皮膚轉(zhuǎn)移體征?！?肺癌的肺外表現(xiàn)：杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病、分泌紊亂體征及神經(jīng)肌肉綜合征。三、檢查項(xiàng)目〔1影像學(xué)檢查：正側(cè)位胸片,CT或螺旋CT及低劑量螺旋CT,當(dāng)不能分辯胸淋巴結(jié)或血管陰影時(shí),可行胸部核磁。〔2痰脫落細(xì)胞檢查：由氣管深部咳出的新鮮痰標(biāo)本,送檢應(yīng)6次以上?！?支氣管鏡檢查：可在氣管鏡下做病理活檢及毛刷細(xì)胞學(xué)檢查,也可經(jīng)支氣管鏡行肺活檢<TBLB>,經(jīng)支氣管鏡針吸活檢〔TNBA,了解隆突、縱隔及肺門區(qū)淋巴結(jié)或腫物并進(jìn)行穿刺活檢,或經(jīng)支氣管鏡做支氣管肺泡灌洗檢查?！?其它活檢檢查：經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)縱膈鏡及胸腔鏡活檢、鎖骨上腫大淋巴結(jié)及胸膜活檢、超聲引導(dǎo)下行肺病灶或轉(zhuǎn)移灶針吸或活檢,必要時(shí)可剖胸探查。〔5核素閃爍顯像：ECT可了解有無骨轉(zhuǎn)移,PET可做為肺癌的定性診斷。〔6癌標(biāo)志物的檢測(cè)：組織多肽抗原〔TPA、癌胚抗原〔CEA、鱗癌抗原〔Scc-Ag、細(xì)胞角蛋白〔CYFRA21-1、神經(jīng)特異性烯醇化酶〔NSE、胃泌肽〔GRPC等?！?為分期計(jì),還應(yīng)做骨髓穿刺及活檢,頭顱和腹部CT。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁四、分期：精確分期有利于選擇最佳治療方案,評(píng)價(jià)療效和判斷預(yù)后。非小細(xì)胞肺癌<NSCLC>按1997年肺癌國際分期,小細(xì)胞肺癌<SCLC>采用美國退伍軍人醫(yī)院制訂的限局性和廣泛性兩期方法。五、鑒別診斷；肺癌常需與下列疾病鑒別〔1肺門淋巴結(jié)核：多見于兒童和少年,多數(shù)有發(fā)熱等中毒癥狀,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性,抗結(jié)核治療有效?！?支氣管膜結(jié)核：有明顯結(jié)核中毒癥狀,病程長,病變圍廣,痰抗酸菌陽性,纖支鏡有結(jié)核改變。〔3肺膿腫：起病急,中毒癥狀嚴(yán)重,寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、大量膿性痰,影像學(xué)特征改變?！?浸潤型肺結(jié)核：有結(jié)核中毒癥狀,病變有好發(fā)部位,抗結(jié)核治療有效?！?粟粒型肺結(jié)核：病人年輕,有中毒癥狀,組織學(xué)或細(xì)菌學(xué)可確診?！?炎性假瘤：病程長,密度高而均勻,邊緣清楚,輪廓完整。六、治療〔1非小細(xì)胞肺癌Ⅰ期病人首先考慮根治性手術(shù),術(shù)后通常不用化療和放療,不能耐受或不愿接受手術(shù)者,可根治性放療,放療不能達(dá)到CR者,再行化療,以預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。Ⅱ期病人首先考慮手術(shù)治療,術(shù)后是否需要化療,主要根據(jù)腫瘤是否切凈和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來決定。Ⅲa期病人可手術(shù)者,應(yīng)考慮手術(shù)為主,術(shù)后輔助化療及放療,腫瘤較大和侵犯圍較廣,也可考慮新輔助化療。不可手術(shù)者,可選擇化療和/或放療。Ⅲb期病人可耐受放化療,且愿意接受者,根據(jù)具體情況,選擇適當(dāng)?shù)姆呕焋方案。Ⅳ：以化療為主,輔以姑息性放療。無法耐受放化療者,可選擇免疫和中藥治療。〔2小細(xì)胞肺癌局限型患者,腫瘤局限,無肺門、縱膈和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,相當(dāng)于Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌,可選擇手術(shù),術(shù)后給以適當(dāng)化療,病變超過上述圍,但局限于一側(cè)胸腔,無明顯上腔靜脈壓迫,聲帶麻痹和胸腔積液,可化療法-3周期再行放療?；熀竽[瘤已局限,相當(dāng)于Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌,仍可考慮手術(shù)。廣泛型患者,可采用化療為主,放療為輔的綜合治療。七、化療原則〔1嚴(yán)格掌握適應(yīng)征,必須在有化療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。〔2化療應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,采取個(gè)體化方案,KPS評(píng)分<60分時(shí),化療宜慎重。〔3強(qiáng)調(diào)以體表面積計(jì)算藥物劑量,一般以21-28天為1個(gè)周期,連續(xù)應(yīng)用2個(gè)周期后評(píng)價(jià)療效,不宜隨便更改化療方案。〔4化療前必須有2周影像學(xué)資料,血像、肝腎功能檢查結(jié)果。〔5化療前應(yīng)了解患者的既往用藥史,以便針對(duì)性用藥?！?化療前簽署知情同意書。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁八、化療方案的選擇〔1對(duì)小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌,化療均有一線和二線方案之分?！?根據(jù)患者的身體狀況、病理組織分型、分子生物學(xué)檢測(cè)的結(jié)果,個(gè)體化選擇化療方案?！?注意化療藥物的毒副作用,并采取保護(hù)措施。九、并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移的綜合治療：包括下列并發(fā)癥〔1惡性胸腔積液的治療：穿刺抽液,注入化療藥物,免疫調(diào)節(jié)劑或胸腔封閉治療?！?骨轉(zhuǎn)移的治療：外放療、阻止骨溶解藥物以及止痛治療?！?腦轉(zhuǎn)移的治療：根據(jù)具體情況,可手術(shù)、放療、結(jié)合r刀治療?！?心包轉(zhuǎn)移的治療：穿刺抽液,注入化療藥物?！?支氣管堵塞的治療：支氣管鏡局部治療,放置支架、放療。〔6肝轉(zhuǎn)移的治療：介入、放療和局部治療?！?上腔靜脈綜合癥的治療：放療、化療、支架及對(duì)癥治療?！?惡病質(zhì)的治療：〔9疼痛的治療：三階梯止痛原則?！?0心理治療：九、咯血喉以下的呼吸道或肺組織出血,經(jīng)口腔咳出者稱咯血?？┭慷嗌僖啦∫蚝筒∽冃再|(zhì)不同而異,少則痰中帶血,多則大量咯血。小量咯血指每次咯血小于100ml,中等量咯血指每次咯血100～300ml；大咯血指24小時(shí)咯血量超過600ml或每次量在300ml以上,急性致死性大咯血是指大量鮮血從口鼻急劇噴出,出血量在2000ml以上者。大咯血死亡率高達(dá)50％～100％。[病因]引起咯血的病因繁多．目前已知有近100種,按解剖部位可劃分為四大類1．氣管、支氣管疾?。憾嘁娪谥夤軘U(kuò)、支氣管膜結(jié)核、支氣管癌、支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石、支氣管子宮膜異位癥及慢性支氣管炎等。2．肺組織及肺血管疾?。憾嘁娪诜谓Y(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺轉(zhuǎn)移癌、肺栓塞、肺寄生蟲病、肺挫傷、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)靜脈瘺等。3．心血管疾?。猴L(fēng)心病二尖瓣狹窄,急性左心衰引起咯血為多見,先心病房間隔缺損,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等引起的肺動(dòng)脈高壓也可引起咯血。4全身性疾病與其他：如血液病、自身免疫性疾病<如白塞病、多動(dòng)脈炎、肺出血一腎炎綜合征以及肉芽腫疾病等>、傳染病<如流行性出血熱、鉤端螺旋體病>、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)癥、彌散性血管凝血<DIC>、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥,咯血原因不明的隱匿性咯血<約占5％～15％>。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁[診斷]1．病史：咯血因其病因不同病史各異,詳細(xì)地詢問病史可為診斷與鑒別診斷提供重要的依據(jù),如咯血的誘因、咯血量、咯血的物理性狀、發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間及伴隨癥狀,既往史、個(gè)人史等。2．臨床表現(xiàn)：以痰中帶血,咳鮮紅色血痰、膿痰、胸痛、心悸、頭暈為常見的臨床表現(xiàn),但不同疾病及疾病程度的不同可有不同的臨床表現(xiàn)。<1>咯血伴發(fā)熱：多見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血管炎、支氣管癌等。<2>咯血伴胸痛：可見于大葉性肺炎、肺栓塞、肺結(jié)核、支氣管癌等。<3>咯血伴大量膿痰：可見于肺膿瘍、支氣管擴(kuò)及支氣管癌合并感染等。<4>咯血伴嗆咳：可見支氣管癌、肺炎、支原體肺炎等。<5>咯血伴皮膚粘膜出血：可見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、免疫病及結(jié)核組織病。<6>咯血伴黃疸：須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺栓塞等。[檢查項(xiàng)目]1．血液檢查：白細(xì)胞總數(shù)增多,核左移者多為炎癥,如是幼稚白細(xì)胞則為白血病。伴有其他器官出血者應(yīng)查凝血時(shí)間,凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)。2．痰液檢查：痰涂片查找結(jié)核菌、細(xì)菌、真菌、寄生蟲卵及瘤細(xì)胞等。3．胸部X線檢查：對(duì)咯血的診斷意義重大。4．支氣管鏡檢查：纖維支氣管通過活檢及細(xì)菌和細(xì)胞學(xué)檢查,可顯著提高咯血的病因診斷,維支氣管鏡可直接對(duì)出血部位進(jìn)行局部止血,還可為治療方法的選擇提供依據(jù)<如外科手術(shù)、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)等。>5．支氣管造影：由于支氣管造影的潛在危險(xiǎn),大咯血病人往往難以耐受。因此,對(duì)于近期活動(dòng)性咯血病人而言,其診斷價(jià)值相當(dāng)有限。6．血管造影：選擇性支氣管動(dòng)脈造影不僅可以明確出血的部位,同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈的異常擴(kuò)、扭曲變形、動(dòng)脈瘤及及體循環(huán)—肺循環(huán)交通支支的存在,從而為支氣管動(dòng)脈栓塞治療提供依據(jù)。[鑒別診斷]1．咯血與嘔血的鑒別：2．上呼吸道出血與咯血的鑒別：[治療]咯血急診治療的重點(diǎn)在于及時(shí)制止出血,保持呼吸道通暢,防止氣道阻塞,維持患者的生命功能,并同時(shí)進(jìn)行病因治療。<一>一般療法1．臥床休息及對(duì)癥處理：少量咯血,如痰中帶血,一般無須特殊處理,適當(dāng)減少活動(dòng)量。對(duì)癥治療即可；中等量咯血者應(yīng)臥床休息,大量咯血應(yīng)絕對(duì)臥床休息。取患側(cè)臥位避免吸人性肺炎或肺不。出血部位不明時(shí)宜平臥位。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁2．鎮(zhèn)靜：對(duì)精神緊、恐懼不安者,應(yīng)解除不必要的顧慮,必要時(shí)可給少量鎮(zhèn)靜藥。3．鎮(zhèn)咳：原則上一般不用鎮(zhèn)咳藥。劇咳者給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。4．嚴(yán)密觀察與護(hù)理：應(yīng)密切觀察病人,隨時(shí)作大大咯血和窒息的各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備。<二>止血治療1．止血藥的應(yīng)用：視病情選用下列藥物。．．．一般止血藥：通過改善出凝血機(jī)制、毛細(xì)血管及血小板功能而起作用。實(shí)際上臨床常見的咯血并非或不完全是上述原因所致,故其治療效果并不確切,可酌情選用。〔2垂體后葉素：大咯血時(shí),可用5～l0U加入25%葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注<10～20分鐘>,2～6小時(shí)后可重復(fù)靜脈注射,或繼以l0～20U加入葡萄糖液250～500ml中靜滴,每天總量以不超過40U為宜,大咯血控制后仍可繼續(xù)用藥1-2天,2次／日,每次5～0OU肌注．以鞏固止血效果。高血壓、冠心病、心力衰竭、動(dòng)脈硬化、肺心病、孕婦等原則上禁用,若非用不可,宜從小劑量開始,并應(yīng)在密切觀察下進(jìn)行。<3>血管擴(kuò)劑：可擴(kuò)血管降低肺動(dòng)脈壓及肺楔壓以減少回心血量,起到"放血"的作用。對(duì)垂體后葉素禁忌者尤為適用,應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上運(yùn)用血管擴(kuò)劑,臨床上常用的藥物有：①酚妥拉明：為a受體阻滯劑?？捎?0～20mg加入5％葡萄糖液250～500ml中靜滴,可連用5～7天。大咯血病人也可先靜注5～lOmg。②硝酸甘油：可用5～lOmg加入5％～10％葡萄糖液250～500ml中靜滴。尤適用于與垂體后葉素合用。③M受體阻滯劑：阿托品lmg或山莨菪堿<654-2>10mg肌注、皮下注射1次／6～8小時(shí)。④普魯卡因：常用0．5％普魯卡因lOml<50mg>加入25％葡萄糖液40ml中靜注l～2次／日,或0.3～0.5g加入5％葡萄糖液500ml靜滴,2次／日,見效后減量。⑤其他藥物：如糖皮質(zhì)激素、10％高滲鹽水、西咪替丁、甲硝唑等均有一定的療效。2．經(jīng)纖維支氣管鏡局部止血療法：咯血期間及早行纖維支氣管鏡檢查,不僅能確診出血部位,而且可以用硬質(zhì)氣管鏡和纖維支氣管鏡插入出血側(cè)支氣管,將血液吸出行鏡下止血。<1>冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500ml或加入腎上腺素4mg分次注入出血肺段,停留1分鐘后吸出,并行面罩給氧或高頻通氣,多數(shù)出血可停止。對(duì)科保守治療無效,未能明確病灶,又不擬行支氣管動(dòng)脈栓塞或手術(shù)者可采用。<2>氣囊導(dǎo)管止血：經(jīng)纖支鏡將氣囊導(dǎo)管送人相應(yīng)出血支氣管,使氣囊充氣或充水,堵塞出血支氣管并壓迫止血,且防出血淹溺健肺,24小時(shí)后放松氣囊,觀察數(shù)小時(shí)無出血即可拔管。l常用于不能手術(shù)的在咯血或纖支鏡檢查后的大出血。<3>局部給藥：通過纖支鏡對(duì)出血灶噴灑0.1%腎上腺素或去甲腎上腺素0．3～0．5ml或麻黃素30mg,<4>激光冷凍止血：一般用于氣管及第一、二級(jí)支氣管部位明確的出血灶。3．選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)：經(jīng)股動(dòng)脈插管,將漂浮導(dǎo)管插入到病變區(qū)域支氣管動(dòng)脈分支的血管腔,注入明膠海綿或氧化纖維素或無水乙醇等栓塞物。I4．人工氣腹：人工氣腹對(duì)頑固性咯血,經(jīng)常規(guī)治療無效者可試用,部分患者可取得良好的效果。首次注氣500～600ml,3～4天后再注入等量的氣體。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁5．手術(shù)治療<1>適應(yīng)證：①24小時(shí)咯血量超過1500ml或24小時(shí)1次咯血量達(dá)500ral,經(jīng)科治療無效者；②反復(fù)大咯血,有引起窒息先兆時(shí)；③一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆病變。<2>禁忌證：①兩肺廣泛的彌漫性病變；②非原發(fā)性肺部病變所引起的咯血；③肺癌晚期的咯血；④全身情況差,心肺功能不全；⑤出凝血機(jī)制障礙。<三>原發(fā)病的治療咯血的病因很多,應(yīng)根據(jù)不同的病因,采取相應(yīng)的措施針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療,如二尖瓣狹窄、急性左心衰所致的咯血,應(yīng)按急性左心衰處理；全身性出血性疾病者,可少量多次輸新鮮血；肺結(jié)核引起的咯血,應(yīng)抗結(jié)核治療；肺炎或支氣管擴(kuò)引起的咯血,應(yīng)選用敏感的抗生素控制感染；肺腫瘤所致者,有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)應(yīng)及早手術(shù)?！菜牟l(fā)癥的治療1．窒息：窒息是咯血病人致死的主要原因,應(yīng)及早識(shí)別和搶救,窒息搶救的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢和糾正缺氧。其具體措施為：<1>體位引流：①對(duì)于一次大咯血窒息者,立即抱起病人下半身,倒置使身體軀干與床成40?！?0。角,由另一人輕托病人的頭部向背部屈曲并拍擊背部,倒出肺積血。防止血液淹溺整個(gè)氣道。②對(duì)一側(cè)肺已切除,余肺發(fā)生咯血窒息者,將病人臥于切除肺一側(cè),健側(cè)肺在上方．頭低腳高。<2>清除積血：用開口器將患者口打開,并用舌鉗將舌拉出,清除口咽部積血；或用導(dǎo)管自鼻腔插至咽喉部,用吸引器吸出口、鼻、咽喉的血塊,并刺激咽喉部,使病人用力咳出氣道的積血；必要時(shí)可用氣管插管或氣管切開,通過沖洗和吸引,亦可迅速恢復(fù)呼吸道通暢。<3>高流量吸氧．同時(shí)注射呼吸興奮劑如尼可剎米、洛貝林等。<4>其他措施：包括迅速建立輸液通道,使用止血藥物及補(bǔ)充血容量、糾正休克、抗感染、準(zhǔn)備氣管插管及機(jī)械通氣、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和護(hù)理。2．出血性休克：治療上應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量<輸液或輸血>適當(dāng)使用血管活性藥,但血壓不易升得太高,以免加重或誘發(fā)咯血。3．肺不及肺炎：因大咯血血塊堵塞支氣管,或因病人過度緊,鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑用量過大。妨礙支氣管分泌物或血液的排出,阻塞支氣管導(dǎo)致肺不,且常合并感染。一旦出現(xiàn)應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽,并行體位引流,停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳劑,應(yīng)用祛痰劑及解痙劑霧化吸人,并適當(dāng)應(yīng)用抗生素。有條件時(shí)可在纖支鏡下吸出血塊。十、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的特點(diǎn)是睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)的部分或完全上氣道阻塞,氣流減少或完全停止,引起低氧、二氧化碳潴留和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,從而導(dǎo)致白天嗜睡和心腦血管并發(fā)癥。[診斷]診斷標(biāo)準(zhǔn)1．無其它原因解釋的過度嗜睡。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁2．下列兩項(xiàng)或更多不能被其它原因解釋：〔1在睡眠中窒息或憋氣。〔2睡眠中反復(fù)喚醒。〔3不能恢復(fù)精力的睡眠?！?日間疲勞。〔5注意力受損。3．整夜監(jiān)測(cè)證實(shí)在睡眠期間每小時(shí)有5次或更多的阻塞性呼吸事件。必須滿足標(biāo)準(zhǔn)1或明或暗,加標(biāo)準(zhǔn)3。二、易患因素：肥胖、男性、頜面部異常包括頜面發(fā)育不全、咽腔軟組織或淋巴組織增加,包括扁桃腺肥大。三、相關(guān)臨床表現(xiàn)：打鼾、肥胖、高血壓、肺動(dòng)脈高壓、睡眠片段、睡眠相關(guān)心律紊亂、夜間心絞痛、胃腸返流、生活質(zhì)量受損、失眠。[治療]一般治療1．控制體重2．避免煙酒和鎮(zhèn)靜劑3．改變睡眠姿勢(shì)二、特殊治療1．經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣〔CPAP：最有效的治療方法。2．口腔矯治器3．外科治療十一、呼吸衰竭當(dāng)呼吸功能損傷到氣體交換不能維持正常的動(dòng)脈血?dú)馑?PaO2的降低和/或PaCO2增高超越正常圍時(shí),即有呼吸衰竭存在。[診斷]導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)。二、低氧血癥的臨床表現(xiàn)：主要是呼吸困難和紫紺。精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷等,慢性缺氧出現(xiàn)智力、定向力障礙。血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心率增快,心搏量增加等。消化系統(tǒng)和腎功能的改變：消化道出血、少尿、無尿。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定：是確診呼吸衰竭、判斷病情輕重和酸堿紊亂類型及指導(dǎo)治療的重要依據(jù)。[治療]氧療：無論何種原因?qū)е碌募甭院粑ソ?給氧并將PaO2提高到一個(gè)安全水平都是相當(dāng)重要的措施。二、建立人工氣道和輔助通氣：氧療及一般治療后,血?dú)夥治鑫匆姾棉D(zhuǎn),且進(jìn)行性惡化者,應(yīng)盡快建立人工氣道,必要時(shí)進(jìn)行輔助通氣。對(duì)癥治療：1．支氣管擴(kuò)劑：茶堿類、β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥。2．糖皮質(zhì)激素：針對(duì)支氣管平滑肌痙攣及粘膜水腫。3．祛痰藥：促進(jìn)痰液排出,利于管腔通暢。4．抗感染治療：支氣管、肺感染是呼吸衰竭最常見的誘發(fā)因素和加重因素,根據(jù)具體情況,選用敏感抗生素也是治療呼吸衰竭的根本措施。5．清除呼吸道分泌物：濕化氣道、拍背、鼓勵(lì)咳痰、氣管插管者積極吸引都是解除分泌物潴留的有效方法。6．糾正水電解質(zhì)平衡紊亂：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行。7．呼吸興奮劑的使用：在氣道通暢的情況下,適當(dāng)試用呼吸興奮劑。8．營養(yǎng)治療：營養(yǎng)不良可導(dǎo)致免疫功能低下,易誘發(fā)感染,充足的營養(yǎng)有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。9．肝素的應(yīng)用：降低血粘度,防止血栓形成。十二、醫(yī)院獲得性肺炎診治常規(guī)醫(yī)院獲得性肺炎<HAP>是指病人入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期,而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。[HAP的嚴(yán)重程度分類及常見病原體]輕-中度HAP1．輕-中度HAP,入院后5天起病的HAP,其病原菌多為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和對(duì)甲氧西林敏感的金葡菌。2．若入院>5天,則腸道革蘭陰性桿菌的比例將提高。3．若有危險(xiǎn)因素存在,病原體就可能發(fā)生變化。如有明確的誤吸發(fā)生、新近的胸腹手術(shù)等。4．金葡菌多為甲氧西林敏感的金葡菌<MSSA>,在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等患者中多見。如入院時(shí)間過長,或已用過大量抗生素,則耐甲氧西林金葡菌<MRSA>出現(xiàn)的可能性就明顯增多。同樣,具有耐藥特性的綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌的比例也會(huì)升高。5．糖皮質(zhì)激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細(xì)胞下降等影響機(jī)體免疫力的因素均會(huì)造成軍團(tuán)菌病感染的HAP增多。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁重度HAP1．入住ICU2.呼吸功能衰竭需用機(jī)械通氣。3．影像學(xué)進(jìn)展迅速,多葉肺炎或肺浸潤性空洞。4．嚴(yán)重的低血壓性膿毒血癥或/和晚期臟器功能衰竭。5．休克。6．需用升壓藥>4h。7．尿量<20ml/h或4小時(shí)<80ml。8．需要血透的急性腎功能衰竭。[診斷]痰/氣道吸出物的化驗(yàn)：應(yīng)有病毒、真菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌等涂片和培養(yǎng)。但咳出痰檢查對(duì)診斷HAP既不敏感也不特異,其主要測(cè)定抗生素對(duì)病原體的敏感程度,幫助選用恰當(dāng)?shù)目股?。支氣管鏡檢查：對(duì)有氣管插管的患者,可通過支氣管鏡行氣管吸引分泌物,并注意避免被污染。肺泡灌洗<BAL>：非保護(hù)性BAL也存在被污染的可能,保護(hù)性BAL用于HAP的診斷,其敏感度和特異度分別為92%和97%。保護(hù)性毛刷<PSB>：可有效取得未被污染的下呼吸道標(biāo)本。胸腔穿刺：如有胸腔積液存在,應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺,并作細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類等以及革蘭染色、需氧、厭氧培養(yǎng)。[治療]原則：HAP理想的治療是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來選擇抗生素,但這在臨床工作中往往很難辦得到,治療初經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物,應(yīng)依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間、危險(xiǎn)因素的存在給予相應(yīng)的抗生素,一旦有了培養(yǎng)結(jié)果,應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整。特異治療方案：分為以下的三種情況"1．輕中度HAP,無特殊危險(xiǎn)因素,發(fā)病時(shí)間不定或早期嚴(yán)重的HAP核心病原菌核心抗生素腸肝菌科革蘭陰性細(xì)菌第二代或非抗綠膿桿菌的第三代頭孢菌素大腸桿菌頭孢呋辛克雷白桿菌頭孢噻肟變形桿菌頭孢唑肟粘滯沙門菌第四代頭孢菌素β酰胺+β酰酶抑制劑流感嗜血桿菌若青霉素/頭孢菌素過敏,選用氟喹諾酮類對(duì)甲氧西林敏感金葡菌若青霉素/頭孢菌素過敏,選用氟喹諾酮類肺炎鏈球菌林可霉素/氨曲南醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁2．輕中度HAP,伴有危險(xiǎn)因素,發(fā)病時(shí)間限核心病原菌核心抗生素厭氧菌〔近期腹部手術(shù),有林可霉素+β酰酶抑制劑胃容物吸入金葡菌〔昏迷、胸外傷、糖尿病、腎衰+/-萬古霉素〔直至MRSA被排除軍團(tuán)菌紅霉素+/利富平綠膿桿菌〔長住ICU、大量按重度HAP處理使用糖皮質(zhì)激素和抗生素3．嚴(yán)重的HAP,伴有危險(xiǎn)因素和早期發(fā)病或嚴(yán)重發(fā)病HAP晚期疾病核心病原菌核心抗生素綠膿桿菌氨基糖甙類或環(huán)丙沙星加上以下一種抗生素不動(dòng)桿菌哌拉西林-他唑巴坦或泰能多或少或美洛培南或凱復(fù)定或頭孢匹肟或頭孢匹羅十三、急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸宭迫綜合征是一種以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭,其實(shí)質(zhì)是多種原因引起的急性肺損傷。[臨床表現(xiàn)]1．病史：ARDS的原發(fā)病或誘因是診斷ARDS必不可少的條件。2．癥狀：ARDS起病隱匿,癥狀大多在各種原發(fā)疾病過程中逐漸出現(xiàn)。典型的癥狀為呼吸頻數(shù),呼吸宭迫,呼吸頻率>20次/分,并可呈進(jìn)行性加快,另外可有不同程度的咳嗽。3．體征：早期可無明顯呼吸系統(tǒng)體征,以后可出現(xiàn)吸氣三凹征,發(fā)紺,晚期有支氣管呼吸音,干性啰音,捻發(fā)音和水泡音,醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁4．實(shí)驗(yàn)室檢查：〔1白細(xì)胞計(jì)數(shù)：早期短暫下降,隨病情進(jìn)展,很快回升至正常,也可顯著升高。〔2動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2<60mmHg,并呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)?！?X線檢查：早期無異?；蚍渭y增多,以后表現(xiàn)為肺實(shí)變,繼續(xù)向前發(fā)展則成為均勻致密的磨玻璃樣,甚至可因廣泛肺水腫、實(shí)變出現(xiàn)白肺。〔4病原學(xué)檢查：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素,應(yīng)盡早采取有關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。[診斷標(biāo)準(zhǔn)]1．急性發(fā)病。2．氧合指數(shù)PaO2/FiO2<200mmHg。3,X線胸片兩肺有浸潤影。4．肺楔壓<PAWP><18mmHg,或無左房壓力增高的臨床證據(jù)。[治療]呼吸支持治療：機(jī)械通氣是治療ARDS的主要方法,其應(yīng)用以維持生理功能為目標(biāo)?！?模式：開始可用容量切換通氣,用輔助/控制通氣模式,也可用IMV?！?參數(shù)：目標(biāo)是使SaO2>0.9。〔3PHV原則?！?PEEP治療ARDS。2．肺外支持治療：〔1胃腸道：及早給予胃腸道進(jìn)食,建立完整的胃腸道屏障、恢復(fù)腸道菌群失調(diào)是ARDS整體治療的關(guān)鍵因素。〔2液體管理：在維持環(huán)境穩(wěn)定,全身血流動(dòng)力學(xué)滿足機(jī)體代需要的前提下,盡量保持肺處于干一些的狀態(tài),有利于ARDS肺功能的恢復(fù)?！?合理應(yīng)用抗生素?！?注意維持環(huán)境穩(wěn)定?！?營養(yǎng)支持治療。避免發(fā)生多臟器功能衰竭,防止呼吸肌疲勞和免疫功能減退。十四、肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌感染引起的急性肺部炎癥,為社區(qū)獲得性肺炎最常見的細(xì)菌性肺炎。[臨床表現(xiàn)]1．癥狀：起病多急驟,短時(shí)寒戰(zhàn)繼之出現(xiàn)高熱,呈稽留熱型,伴肌肉酸痛及全身不適。呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰,典型者呈鐵銹色,累及胸膜可有針刺樣胸痛。其它系統(tǒng)癥狀：惡心,嘔吐等消化道癥狀,嚴(yán)重感染者有周圍循環(huán)衰竭乃至休克。醫(yī)院京西院區(qū)編號(hào)：CYJX-BMWJ版次A/0部門文件生效日期：第頁共頁2．體征：急性病容,呼吸急促,肺部聽診為實(shí)變體征或可聽到濕啰音,累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增加,中性粒細(xì)胞增多達(dá)80%以上,痰涂片及莢膜染色鏡檢可見革蘭染色陽性雙球菌,2-3次痰檢為同一細(xì)菌有意義。4．胸