醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《危重病人的觀察要點(diǎn)》

危重病人的觀察要點(diǎn)

危重病人病情變化快而復(fù)雜，具有危險(xiǎn)性，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將會(huì)錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果，如昏迷、出血、休克、心衰等病人對(duì)危重病人的病情必須認(rèn)真細(xì)致全面地進(jìn)行綜合性觀察，制訂護(hù)理計(jì)劃，注意病情的微小變化、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)概念危重癥病人:是指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人病情觀察：醫(yī)務(wù)人員在工作中運(yùn)用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程

病情觀察的目的和意義為疾病的診斷和施護(hù)提供依據(jù)判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸細(xì)致觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)，為危重病人的搶救贏得時(shí)間準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)病情觀察的方法

直接觀察法間接觀察法直接觀察法視診(inspection)聽診(auscultation)觸診(palpation)叩診(percussion)嗅診(smelling)其他間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢查報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)的信息借助儀器正確進(jìn)行觀察，提高觀察效果。如各類監(jiān)護(hù)儀等。（舉例：心電監(jiān)護(hù)）病情觀察意識(shí)情況觀察病人意識(shí)變化，按其意識(shí)障礙程度可分：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷，如果病人意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷或昏迷進(jìn)行性加速，提示顱內(nèi)壓增高或者腦疝發(fā)生.瞳孔觀察雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、是否等大等圓，對(duì)光反色是否靈敏等。生命體征危重病人每15-30分鐘測(cè)量生命體征1次。如果脈搏慢而有力，呼吸深慢，血壓進(jìn)行性升高，應(yīng)警惕顱內(nèi)壓增高或腦疝的發(fā)生。傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可有中等程度發(fā)熱，傷后即發(fā)生持續(xù)性高熱，多系視丘腦下部或腦干損傷。如果體溫降至正常后又增高，應(yīng)考慮感染性并發(fā)癥。其他肢體活動(dòng)是否對(duì)稱，肌力及肌張力情況，有無癱瘓。有無急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐等。正常瞳孔呈圓形,兩側(cè)等大等圓,位置居中,對(duì)光反應(yīng)靈敏,調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等.在自然光線下，直徑為2-5mm異常瞳孔對(duì)光反射：重危及昏迷患者，對(duì)光反射可遲鈍或消失瞳孔大?。褐睆叫∮?mm為縮小，﹤1mm為針尖樣瞳孔，大于5mm為散大①雙側(cè)瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高，顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)②單側(cè)瞳孔散大、固定：常表示同側(cè)顱內(nèi)病變，如腦腫瘤、硬腦膜外血腫或鉤回疝的發(fā)生③雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪中毒，虹膜炎癥④單側(cè)瞳孔縮小：常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期一般情況觀察發(fā)育與體形飲食與營養(yǎng)面容與表情皮膚與黏膜嘔吐其他觀察如排泄物，飲食、睡眠、疼痛等情況的觀察飲食與營養(yǎng)

應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食等情況觀察各類疾病采用特殊治療飲食的反應(yīng)：糖尿病人根據(jù)病情與身體需要，定時(shí)、定量、定餐，計(jì)算每日糖、脂肪、蛋白質(zhì)需要量.常見的典型面容

急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦。見于急性病癥，如大葉性肺炎、瘧疾等慢性病容：消瘦無力、精神萎靡、面色蒼白或灰暗，面容憔悴、目光暗淡。見于：慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。見于重癥搶救患者，如嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于：風(fēng)濕性心臟病病人貧血面容：面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力。見于各種類型的貧血病人恐懼面容表現(xiàn)：眼球突出，眨動(dòng)少，呈驚嚇恐懼面容。見于：甲亢突眼病人

皮膚與黏膜

主要觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮腫、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況缺氧病人：口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺。如肺心病、心力衰竭休克病人：面色蒼白，皮膚濕冷嚴(yán)重脫水：皮膚彈性減弱出血性疾?。夯颊咂つw粘膜可出現(xiàn)瘀點(diǎn)，紫癜、瘀斑心性水腫：下肢水腫腎性水腫：表現(xiàn)為晨起眼臉、顏面水腫膽道梗阻：可見皮膚、鞏膜黃染嘔吐

次數(shù)時(shí)間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀各種引流管的觀察

觀察引流的顏色、性狀、量保持各類導(dǎo)管通暢：及時(shí)更換，妥善固定，安全放置防止扭曲、受壓、堵塞、脫落

警惕活動(dòng)性出血的發(fā)生：＞200ml,2-3h

結(jié)合臨床評(píng)價(jià)

自理能力

觀察患者的活動(dòng)能力、耐力及生活料理的能力根據(jù)患者能否自己完成進(jìn)食、行走、上下床、個(gè)人清潔衛(wèi)生等日常生活活動(dòng)的自理程度和自理需要不同，分別提供完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和支持教育三種護(hù)理系統(tǒng)的幫助肢體被動(dòng)鍛煉：病情穩(wěn)定時(shí)，進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，2-3次/d，防止肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬直、靜脈血栓形成、足下垂等特檢或特殊藥物治療的觀察

特檢后的觀察：如各種造影、各種內(nèi)鏡檢查、各種穿刺術(shù)等創(chuàng)傷性檢查，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀察生命體征、傾聽病人主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生某些治療處置后的觀察、特殊引流、特殊置管穿刺、吸氧、吸痰、輸血、手術(shù)等治療處置觀察。特殊藥物治療病人的觀察護(hù)士應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。如抗心律失常藥物教會(huì)病人自數(shù)脈搏，每次1分鐘，當(dāng)脈搏低于60次/分應(yīng)予停藥；利尿劑、退熱藥物、胰島素、易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的血清類和青霉素類藥物等（舉例：硝普鈉）

硝普鈉降壓作用迅速短暫、有效，應(yīng)用時(shí)要求劑量準(zhǔn)確，滴速均勻，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度，避光輸注防止體位性低血壓長(zhǎng)期或大劑量使用應(yīng)注意可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其在腎功能損害者，8小時(shí)更換應(yīng)用過程中應(yīng)向患者及家屬說明硝普鈉的藥理作用、注意事項(xiàng)及危險(xiǎn)性通常劑量下不良反應(yīng)輕微:有惡心，嘔吐，肌肉顫動(dòng)滴注部位如藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應(yīng)最佳心理護(hù)理時(shí)間研究報(bào)道：病人心理護(hù)理時(shí)間與效果的關(guān)系在19：00~21：00時(shí)是心理護(hù)理的最佳時(shí)間。在此間實(shí)施心理護(hù)理，能最大限度地調(diào)動(dòng)病人的積極因素，使其處于最佳心理狀態(tài)生物學(xué)家研究指出：人體每天9：00~11：00、16：00~17：00、19：00~21：00時(shí)為精神活性提高的時(shí)間區(qū)，表現(xiàn)為精神愉快，喜歡與人接近，樂意回答和提出問題。19：00~21：00時(shí)醫(yī)護(hù)操作少，病區(qū)環(huán)境安靜，病人易感寂寞，此時(shí)開展心理護(hù)理，能使病人較快地進(jìn)入角色生物節(jié)律、時(shí)間護(hù)理與病情觀察根據(jù)人體生理活動(dòng)的節(jié)律變化，重視對(duì)病人夜間的觀察

根據(jù)人體生理活動(dòng)的節(jié)律變化，重視用藥規(guī)律

重視夜間病情觀察深夜安靜入睡時(shí)，迷走神經(jīng)張力增高，冠狀動(dòng)脈痙攣，機(jī)體各臟器功能降低，致某些病人在午夜至凌晨3:00時(shí)之間易發(fā)生病情惡化及死亡。還有人的呼吸、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖的含量、脈博的快慢、均隨著晝夜的變化而呈現(xiàn)出周期性的節(jié)律波動(dòng)有文獻(xiàn)報(bào)道肺心病病人發(fā)病及死亡時(shí)間在0:00到5:00時(shí)，心肌梗塞發(fā)病在0:00時(shí)居多。這是由于晚上迷走神經(jīng)張力增加，冠狀動(dòng)脈痙攣，心律減慢，加之平臥回心血量增加所致。變異性心絞痛在夜間發(fā)作較多心絞痛合并有心功能不全的老年人，夜間睡眠可抬高床頭10cm，降低病人夜間心絞痛的發(fā)病率重視用藥規(guī)律重視用藥規(guī)律是提高治療護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。心臟病病人在3：00～4：00時(shí)對(duì)洋地黃的敏感性比白天高40倍，如夜間仍給與白天同樣劑量的藥物，就可引起洋地黃中毒。護(hù)士不僅要了解用藥的劑量，還要注意用藥規(guī)律，減輕病人的痛苦，避免副作用的發(fā)生

觀察后的處理一般病情變化的處理

重要病情變化的處理突然發(fā)生的緊急病情變化的處理

一般病情變化的處理

病情雖有變化，但對(duì)整個(gè)疾病的經(jīng)過無影響或影響不大，對(duì)這類情況，可根據(jù)自己的能力和責(zé)權(quán)范圍，給予適當(dāng)處理，以減輕或解除病人的痛苦，并將經(jīng)過情況報(bào)告醫(yī)生，也可先報(bào)告醫(yī)生后再作處理

重要病情變化的處理

當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情惡化或有嚴(yán)重并發(fā)癥的先兆，如顱內(nèi)出血，將床頭抬高15~30o，頭稍偏向患側(cè)，及借助重力壓迫漏口，給氧、準(zhǔn)備好急救物品等，通知醫(yī)生做好搶救工作

突然發(fā)生的緊急病情變化的處理

如病人突然發(fā)生心搏驟?；蚝粑Ｖ箷r(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷采取必要的應(yīng)急措施。如吸氧、胸外心臟按壓或人工呼吸，切勿驚慌失措，離開病人去喊醫(yī)生，應(yīng)另請(qǐng)一人速去通知醫(yī)生，待醫(yī)生到場(chǎng)后，按醫(yī)囑配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。在搶救過程中的各項(xiàng)搶救措施及病情變化，均應(yīng)詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，以便進(jìn)一步觀察病情及搶救治療后的效果

病情觀察與記錄病情觀察與護(hù)理記錄密切相關(guān)認(rèn)真、細(xì)致地觀察是護(hù)理記錄的前提，及時(shí)、正確地記錄是觀察的反映為醫(yī)療、護(hù)理措施提供信息和依據(jù)作為醫(yī)療文件上升到法律的高度

口頭搶救醫(yī)囑（五步曲）