健康檔案程序

健康檔案表單的填寫老君坡鄉(xiāng)衛(wèi)生院李曉虹

2014年5月13日正常人群健康檔案基本表單?

1.居民健康檔案封面?

2.個(gè)人基本信息表?

3.健康檔案體檢表?

4.居民健康檔案信息卡重點(diǎn)人群健康檔案基本內(nèi)容?

1.居民健康檔案封面?

2.個(gè)人基本信息表?

3.健康檔案體檢表?

4.老年人生活自理能力評(píng)估表/老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)?

5.1高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表?

5.2

2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表?

5.3重性精神疾病患者管理記錄表?

5.3.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表?

5.3.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表?

6.轉(zhuǎn)診記錄單?

7.居民健康檔案信息卡1.居民健康檔案封面TT填表說明：1.編號(hào)：去掉健康檔案網(wǎng)上的倒數(shù)第6位“0”，例如：620422—070—106—000704填寫：620422—070—106—007042、個(gè)人基本信息表?

填表說明??編號(hào)：填寫封面的后8位既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。?（1）疾病

填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱。個(gè)人基本信息表（2）手術(shù)

填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷

填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血

填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。3.健康檔案體檢表?

填表說明????本表為年度健康檢查。一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。（1）老年人健康狀況自理能力評(píng)估：老年人健康狀況自理能力評(píng)估表健康體檢表??老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、

卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。健康體檢表3.生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒

“××兩”。白酒1兩折合啤酒1瓶、黃酒半斤、葡萄酒4兩、果酒4兩。健康飲酒：健康成年男性每日飲用酒精不超過30克，女性則不能超過20克，乙醇(酒精)含量(克)=酒量

(毫升)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)健康體檢表職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。4.臟器功能運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：

“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。5.查體：如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。附件：左右兩側(cè)分別記錄。健康體檢表6.輔助檢查尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿

潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、

“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量

檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、

2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。健康體檢表7.中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。8.現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。9.住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。健康體檢表10.主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性

病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間（單位為年、月或天）。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。4.老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)體質(zhì)辨識(shí)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)5.1

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重計(jì)體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?.遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。3.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。4.

服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。高血壓患者隨訪表7．此次隨訪分類：“控制滿意”意為血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況。?

填表說明：主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。糖尿病人一日的主食量為

350-800g5.2

2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表?

填表說明??初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。5.3.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表??既往治療情況：首次抗精神病藥治療時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。若未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)?；疾?duì)家庭社會(huì)的影響：指患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。??輕度滋事：指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的。肇事：指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。?（3）肇禍：指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的?

填表說明????1.危險(xiǎn)性評(píng)估：（1）0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為。（2）1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。（3）2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止。5.3.2

重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表???（4）3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說而停止。（5）4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。（6）5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表????2.自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表??

（1）病情穩(wěn)定，危險(xiǎn)性等級(jí)為0級(jí)，自知力基本恢復(fù)，3個(gè)月時(shí)隨訪；（2）對(duì)病情基本穩(wěn)定，危險(xiǎn)性等級(jí)為1-2級(jí)，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4～6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪；若仍無(wú)效果，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表?(3)對(duì)病情不穩(wěn)定，危險(xiǎn)性等級(jí)為3-5級(jí)，精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會(huì)功能較差，有影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病)的忠者：建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，

2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表6.轉(zhuǎn)診記錄單雙向轉(zhuǎn)診單存

根患者姓名

性別

年齡

檔案編號(hào)

.

家庭住址

聯(lián)系電話

.

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年

月

日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）年

月

日雙向轉(zhuǎn)診表存

根患者姓名

性別

年齡

病案號(hào)

.家庭住址

聯(lián)系電話

.于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年

月

日雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。診斷結(jié)果

住院病案號(hào)

.主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）年

月

日居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年

月

日健康檔案編號(hào)□□□-□□-□□□□-□□ABO血型□A

□B

□O

□ABRH血型□Rh陰性□Rh陽(yáng)性□不詳慢性病患病情況：□無(wú)

□高血壓

□糖尿病

□腦卒中

□冠心病

□哮喘□其他疾病

.過