u形可折入式椎弓根螺釘微創(chuàng)治療胸腰椎骨折的臨床研究

u形可折入式椎弓根螺釘微創(chuàng)治療胸腰椎骨折的臨床研究

胸腰椎骨折是一種常見的損傷。在不穩(wěn)定型骨折中，后椎弓根固定是最常用的治療方法。傳統(tǒng)手術(shù)采用正中切口,廣泛的剝離椎旁肌,破壞了脊柱后方動(dòng)力和穩(wěn)定裝置,造成術(shù)后肌肉纖維化,給患者帶來腰背部疼痛、無力等后遺癥。本課題組在治療不需要植骨和減壓的胸腰椎骨折病例時(shí),利用2cm小切口,通過椎旁肌間隙植入U(xiǎn)形可折斷椎弓根釘,經(jīng)皮植入連接棒,取得了很好的療效,且與常規(guī)手術(shù)相比較,體現(xiàn)了很大的優(yōu)勢(shì)。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及分組選擇2010年8月至2012年6月北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科40例脊柱胸腰段骨折患者,男27例,女13例,年齡22~60歲。T11骨折4例,T12骨折13例,L1骨折17例,L2骨折6例。術(shù)前均行X線及CT檢查。依據(jù)Denis骨折分型,均為爆裂型骨折。依據(jù)AO分型,均為A型或B1型損傷。入選標(biāo)準(zhǔn):胸腰椎骨折,前柱爆裂,后柱完整或韌帶及骨性損傷,椎間盤未見損傷;椎管內(nèi)占位小于1/3,無神經(jīng)損傷癥狀和體征;傷后兩周內(nèi)的新鮮骨折。本研究開始前經(jīng)過北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),所有參加研究的患者均簽署知情同意書。將所有入選患者隨機(jī)分為兩組:A組(微創(chuàng)組)20例采用U形可折斷椎弓根釘小切口微創(chuàng)手術(shù)方法于傷椎上下一個(gè)節(jié)段植入椎弓根釘;B組(開放手術(shù)組)20例采用常規(guī)后正中入路開放椎弓根釘固定。1.2后期腰椎旁肌剝離入路的方法A組采用小切口經(jīng)椎旁肌間隙入路:全身麻醉,俯臥位,腹部墊空,髂嵴墊高,利用體位進(jìn)行椎體骨折的復(fù)位。透視定位傷椎相鄰上下椎體椎弓根,并標(biāo)記。沿棘突旁約2cm處做切口,長(zhǎng)約2cm。切開皮膚皮下組織和腰背筋膜,可以看到內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長(zhǎng)肌之間有少量的肌間脂肪組織,用手指可分離此間隙,并探及深處的橫突和小關(guān)節(jié)突。使用寬度1.5cm拉鉤顯露,橫突和上關(guān)節(jié)突交界處行骨膜下剝離附著的肌肉,注意剝離范圍不要過大,保護(hù)橫突尖部和上下方肌肉和組織的附著,不要破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊,只要顯露橫突和關(guān)節(jié)突交界處“人字嵴”部位即可,然后打入標(biāo)記釘。同法于傷椎上下一個(gè)椎體確認(rèn)入釘點(diǎn)后,進(jìn)行U形可折斷椎弓根螺釘植入。椎弓根釘尾可露出在切口附近,連接棒可以通過U形釘尾很容易地經(jīng)皮插入到椎旁肌間隙內(nèi),并連接于上下椎弓根釘U(kuò)形釘尾內(nèi),擰緊固定連接棒,穩(wěn)定脊柱,然后折斷椎弓根釘尾部。分別逐層關(guān)閉各個(gè)切口,無需放置引流。B組采用傳統(tǒng)的后正中椎旁肌剝離入路,棘突兩側(cè)放置引流管。所有患者均在傷后48h內(nèi)接受手術(shù)治療。1.3引流量、48h術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。開放手術(shù)組觀察引流量,24~48h拔除。患者疼痛明顯減輕,即可佩戴胸腰支具直立坐起、下地站立和行走。術(shù)后4周內(nèi)佩戴支具,后改用腰圍,輔助外固定不超過3個(gè)月。1.4術(shù)后并發(fā)癥觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線暴露時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量、術(shù)前及術(shù)后24和72h的VAS評(píng)分,觀察術(shù)后并發(fā)癥。遠(yuǎn)期隨訪復(fù)查X線觀察骨折愈合情況,椎體高度是否丟失,以及內(nèi)固定物是否發(fā)生斷裂松動(dòng)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以u(píng)e0af±s表示,應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用配對(duì)資料t檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2微創(chuàng)組與開放手術(shù)的比較通過對(duì)兩組患者資料的對(duì)比分析(表1),可以發(fā)現(xiàn)小切口經(jīng)椎旁肌間隙微創(chuàng)入路的手術(shù)時(shí)間少于開放手術(shù)(P<0.05),而且術(shù)中和術(shù)后的出血量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于開放手術(shù)(P<0.05)。微創(chuàng)組手術(shù)更加快捷,而X線暴露時(shí)間并沒有增加,與開放手術(shù)透視時(shí)間相差無幾。在術(shù)后疼痛的控制方面,微創(chuàng)組患者術(shù)后更早地緩解了疼痛,從而能夠早期下地活動(dòng),減少了住院時(shí)間。遠(yuǎn)期隨訪12~24個(gè)月,平均18.5個(gè)月,所有隨訪患者的胸腰椎骨折椎體均獲得了良好愈合,無一例發(fā)生骨折復(fù)位丟失以及內(nèi)固定物的松動(dòng)、斷裂。典型病例:患者50歲女性,T12爆裂骨折,后方棘間韌帶損傷,前后柱損傷,行T11L2椎弓根釘固定(圖1~5)。3微創(chuàng)微創(chuàng)技術(shù)胸腰椎爆裂骨折是最常見的脊柱損傷,發(fā)生于胸椎和腰椎交界移行部位。椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的最常用方法,可以達(dá)到三柱支撐、穩(wěn)定脊柱的作用。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)在穩(wěn)定脊柱的同時(shí),也帶來了醫(yī)源性損傷。后方椎旁肌的大量剝離,破壞了其附著點(diǎn)和血供,造成的損傷不可逆,導(dǎo)致術(shù)后局部椎旁肌肉瘢痕化,出現(xiàn)慢性腰背疼痛。Wiltse等發(fā)現(xiàn)腰椎椎旁多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路可以很容易地顯露橫突和關(guān)節(jié)突,這個(gè)入路被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折后路椎弓根釘固定的手術(shù)治療中。國(guó)內(nèi)外有很多研究認(rèn)為經(jīng)椎旁肌間隙入路創(chuàng)傷小,出血少,并發(fā)癥少,而且保護(hù)了后方韌帶復(fù)合體,減少了術(shù)后腰痛的發(fā)生率。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)正在逐漸被許多醫(yī)生嘗試和掌握,但設(shè)備和器械的特殊要求,以及X線暴露時(shí)間增多,又限制了該技術(shù)的普及。本研究所采用的手術(shù)方法是在置釘處做小切口,借助窄型拉鉤經(jīng)椎旁肌間隙顯露,結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘特點(diǎn),使用U形可折斷椎弓根釘固定,經(jīng)皮植入連接棒進(jìn)行固定。這實(shí)際是一種小切口微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)(minimalinvasivesurgery,MIS),并不是嚴(yán)格意義的經(jīng)皮技術(shù)(percutaneous)。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便,直視下找到椎弓根入釘點(diǎn),螺釘植入準(zhǔn)確性高,減少術(shù)者和患者的X線暴露時(shí)間,而且U形可折斷椎弓根釘價(jià)格低廉,易于獲得,使此項(xiàng)技術(shù)有利于在廣大基層醫(yī)院開展和推廣。本研究發(fā)現(xiàn),相對(duì)于后正中入路的開放手術(shù),小切口椎旁肌間隙入路技術(shù)有一定優(yōu)勢(shì):由于是通過椎旁肌自然間隙顯露椎弓根釘入點(diǎn),對(duì)多裂肌附著處剝離很少,所以手術(shù)中出血很少,術(shù)后也不需要放置引流,對(duì)出血的控制好于開放手術(shù);直視下入釘使醫(yī)生和患者的X線暴露時(shí)間與開放手術(shù)無異,這一點(diǎn)要優(yōu)于經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù);使用U形可折斷椎弓根螺釘是為了使U形釘尾盡量接近皮膚切口,甚至高出切口,連接棒可以通過一個(gè)切口經(jīng)皮插入椎旁肌間隙內(nèi),很輕易地連接于上下椎體椎弓根釘?shù)尼斘矁?nèi),而且可以利用U形釘?shù)奶崂饔脕磉M(jìn)行骨折復(fù)位;切口小,出血少,直視入釘,連接棒的方便植入,決定了手術(shù)速度,小切口技術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯少于開放手術(shù),更重要的是微創(chuàng)技術(shù)對(duì)軟組織激惹少,術(shù)后早期疼痛的緩解明顯好于開放手術(shù),這就意味著患者能更快的恢復(fù),更早的下地活動(dòng),從而減少住院時(shí)間。開放手術(shù)組病例住院時(shí)間為12d左右,而微創(chuàng)組縮短到了7d左右。本研究顯示了小切口U形可折斷椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折,具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間少等優(yōu)點(diǎn)。此微創(chuàng)技術(shù)的局限性在于無法神經(jīng)減壓,無法行后外側(cè)植骨融合,所以適應(yīng)征局限為無神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折,AO分型為A型和B1型。該類型急性胸腰椎骨折的復(fù)位大多靠體位復(fù)位即可,只需固定,無需減壓和融合。對(duì)于那些嚴(yán)重骨折脫位、椎間盤損傷、伴有脊髓損傷等復(fù)雜脊柱創(chuàng)傷,本微創(chuàng)技術(shù)還不能單獨(dú)應(yīng)用于治療