u形可折入式椎弓根螺釘微創(chuàng)治療胸腰椎骨折的臨床研究

u形可折入式椎弓根螺釘微創(chuàng)治療胸腰椎骨折的臨床研究

胸腰椎骨折是一種常見的損傷。在不穩(wěn)定型骨折中，后椎弓根固定是最常用的治療方法。傳統(tǒng)手術采用正中切口,廣泛的剝離椎旁肌,破壞了脊柱后方動力和穩(wěn)定裝置,造成術后肌肉纖維化,給患者帶來腰背部疼痛、無力等后遺癥。本課題組在治療不需要植骨和減壓的胸腰椎骨折病例時,利用2cm小切口,通過椎旁肌間隙植入U形可折斷椎弓根釘,經(jīng)皮植入連接棒,取得了很好的療效,且與常規(guī)手術相比較,體現(xiàn)了很大的優(yōu)勢。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及分組選擇2010年8月至2012年6月北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科40例脊柱胸腰段骨折患者,男27例,女13例,年齡22~60歲。T11骨折4例,T12骨折13例,L1骨折17例,L2骨折6例。術前均行X線及CT檢查。依據(jù)Denis骨折分型,均為爆裂型骨折。依據(jù)AO分型,均為A型或B1型損傷。入選標準:胸腰椎骨折,前柱爆裂,后柱完整或韌帶及骨性損傷,椎間盤未見損傷;椎管內(nèi)占位小于1/3,無神經(jīng)損傷癥狀和體征;傷后兩周內(nèi)的新鮮骨折。本研究開始前經(jīng)過北京大學人民醫(yī)院倫理委員會審查批準,所有參加研究的患者均簽署知情同意書。將所有入選患者隨機分為兩組:A組(微創(chuàng)組)20例采用U形可折斷椎弓根釘小切口微創(chuàng)手術方法于傷椎上下一個節(jié)段植入椎弓根釘;B組(開放手術組)20例采用常規(guī)后正中入路開放椎弓根釘固定。1.2后期腰椎旁肌剝離入路的方法A組采用小切口經(jīng)椎旁肌間隙入路:全身麻醉,俯臥位,腹部墊空,髂嵴墊高,利用體位進行椎體骨折的復位。透視定位傷椎相鄰上下椎體椎弓根,并標記。沿棘突旁約2cm處做切口,長約2cm。切開皮膚皮下組織和腰背筋膜,可以看到內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長肌之間有少量的肌間脂肪組織,用手指可分離此間隙,并探及深處的橫突和小關節(jié)突。使用寬度1.5cm拉鉤顯露,橫突和上關節(jié)突交界處行骨膜下剝離附著的肌肉,注意剝離范圍不要過大,保護橫突尖部和上下方肌肉和組織的附著,不要破壞關節(jié)突關節(jié)囊,只要顯露橫突和關節(jié)突交界處“人字嵴”部位即可,然后打入標記釘。同法于傷椎上下一個椎體確認入釘點后,進行U形可折斷椎弓根螺釘植入。椎弓根釘尾可露出在切口附近,連接棒可以通過U形釘尾很容易地經(jīng)皮插入到椎旁肌間隙內(nèi),并連接于上下椎弓根釘U形釘尾內(nèi),擰緊固定連接棒,穩(wěn)定脊柱,然后折斷椎弓根釘尾部。分別逐層關閉各個切口,無需放置引流。B組采用傳統(tǒng)的后正中椎旁肌剝離入路,棘突兩側(cè)放置引流管。所有患者均在傷后48h內(nèi)接受手術治療。1.3引流量、48h術后24h內(nèi)常規(guī)應用抗生素預防感染。開放手術組觀察引流量,24~48h拔除?；颊咛弁疵黠@減輕,即可佩戴胸腰支具直立坐起、下地站立和行走。術后4周內(nèi)佩戴支具,后改用腰圍,輔助外固定不超過3個月。1.4術后并發(fā)癥觀察記錄兩組患者手術時間、術中X線暴露時間、出血量、術后引流量、術前及術后24和72h的VAS評分,觀察術后并發(fā)癥。遠期隨訪復查X線觀察骨折愈合情況,椎體高度是否丟失,以及內(nèi)固定物是否發(fā)生斷裂松動。1.5統(tǒng)計學分析計量資料以ue0af±s表示,應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計學分析,采用配對資料t檢驗,P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。2微創(chuàng)組與開放手術的比較通過對兩組患者資料的對比分析(表1),可以發(fā)現(xiàn)小切口經(jīng)椎旁肌間隙微創(chuàng)入路的手術時間少于開放手術(P<0.05),而且術中和術后的出血量也遠遠少于開放手術(P<0.05)。微創(chuàng)組手術更加快捷,而X線暴露時間并沒有增加,與開放手術透視時間相差無幾。在術后疼痛的控制方面,微創(chuàng)組患者術后更早地緩解了疼痛,從而能夠早期下地活動,減少了住院時間。遠期隨訪12~24個月,平均18.5個月,所有隨訪患者的胸腰椎骨折椎體均獲得了良好愈合,無一例發(fā)生骨折復位丟失以及內(nèi)固定物的松動、斷裂。典型病例:患者50歲女性,T12爆裂骨折,后方棘間韌帶損傷,前后柱損傷,行T11L2椎弓根釘固定(圖1~5)。3微創(chuàng)微創(chuàng)技術胸腰椎爆裂骨折是最常見的脊柱損傷,發(fā)生于胸椎和腰椎交界移行部位。椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的最常用方法,可以達到三柱支撐、穩(wěn)定脊柱的作用。傳統(tǒng)的開放性手術在穩(wěn)定脊柱的同時,也帶來了醫(yī)源性損傷。后方椎旁肌的大量剝離,破壞了其附著點和血供,造成的損傷不可逆,導致術后局部椎旁肌肉瘢痕化,出現(xiàn)慢性腰背疼痛。Wiltse等發(fā)現(xiàn)腰椎椎旁多裂肌和最長肌間隙入路可以很容易地顯露橫突和關節(jié)突,這個入路被廣泛應用于胸腰椎骨折后路椎弓根釘固定的手術治療中。國內(nèi)外有很多研究認為經(jīng)椎旁肌間隙入路創(chuàng)傷小,出血少,并發(fā)癥少,而且保護了后方韌帶復合體,減少了術后腰痛的發(fā)生率。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,經(jīng)皮椎弓根釘技術正在逐漸被許多醫(yī)生嘗試和掌握,但設備和器械的特殊要求,以及X線暴露時間增多,又限制了該技術的普及。本研究所采用的手術方法是在置釘處做小切口,借助窄型拉鉤經(jīng)椎旁肌間隙顯露,結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘特點,使用U形可折斷椎弓根釘固定,經(jīng)皮植入連接棒進行固定。這實際是一種小切口微創(chuàng)手術技術(minimalinvasivesurgery,MIS),并不是嚴格意義的經(jīng)皮技術(percutaneous)。該技術操作簡便,直視下找到椎弓根入釘點,螺釘植入準確性高,減少術者和患者的X線暴露時間,而且U形可折斷椎弓根釘價格低廉,易于獲得,使此項技術有利于在廣大基層醫(yī)院開展和推廣。本研究發(fā)現(xiàn),相對于后正中入路的開放手術,小切口椎旁肌間隙入路技術有一定優(yōu)勢:由于是通過椎旁肌自然間隙顯露椎弓根釘入點,對多裂肌附著處剝離很少,所以手術中出血很少,術后也不需要放置引流,對出血的控制好于開放手術;直視下入釘使醫(yī)生和患者的X線暴露時間與開放手術無異,這一點要優(yōu)于經(jīng)皮椎弓根釘技術;使用U形可折斷椎弓根螺釘是為了使U形釘尾盡量接近皮膚切口,甚至高出切口,連接棒可以通過一個切口經(jīng)皮插入椎旁肌間隙內(nèi),很輕易地連接于上下椎體椎弓根釘?shù)尼斘矁?nèi),而且可以利用U形釘?shù)奶崂饔脕磉M行骨折復位;切口小,出血少,直視入釘,連接棒的方便植入,決定了手術速度,小切口技術手術時間明顯少于開放手術,更重要的是微創(chuàng)技術對軟組織激惹少,術后早期疼痛的緩解明顯好于開放手術,這就意味著患者能更快的恢復,更早的下地活動,從而減少住院時間。開放手術組病例住院時間為12d左右,而微創(chuàng)組縮短到了7d左右。本研究顯示了小切口U形可折斷椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折,具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、住院時間少等優(yōu)點。此微創(chuàng)技術的局限性在于無法神經(jīng)減壓,無法行后外側(cè)植骨融合,所以適應征局限為無神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折,AO分型為A型和B1型。該類型急性胸腰椎骨折的復位大多靠體位復位即可,只需固定,無需減壓和融合。對于那些嚴重骨折脫位、椎間盤損傷、伴有脊髓損傷等復雜脊柱創(chuàng)傷,本微創(chuàng)技術還不能單獨應用于治療