周圍神經(jīng)病業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

周圍神經(jīng)病2023/11/291.中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)

腦脊髓周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS）顱神經(jīng)(cranialnerves,Ⅲ~Ⅻ)

脊神經(jīng)(spinalnerves)神經(jīng)系統(tǒng)2023/11/292.感覺神經(jīng)病運動神經(jīng)病感覺運動神經(jīng)病自主神經(jīng)病(1)功能障礙周圍神經(jīng)病--臨床分類2023/11/293.軸突神經(jīng)病脫髓鞘性神經(jīng)病間質(zhì)性損害混合型神經(jīng)病(2)病理特點周圍神經(jīng)病--臨床分類2023/11/294.單神經(jīng)病多發(fā)性單神經(jīng)病神經(jīng)叢神經(jīng)病多神經(jīng)病(3)神經(jīng)分布特點周圍神經(jīng)病--臨床分類2023/11/295.遺傳性

獲得性(4)病因?qū)W周圍神經(jīng)病--臨床分類2023/11/296.HMSN遺傳性感覺性神經(jīng)病遺傳性感覺和自主神經(jīng)病遺傳性壓迫易感性周圍神經(jīng)病卟啉性周圍神經(jīng)病家族性臂叢神經(jīng)病家族性淀粉樣多神經(jīng)病巨大軸索性神經(jīng)病神經(jīng)軸索營養(yǎng)不良異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良球樣細胞性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良Fabry病Niemann-Pick病Tangier病葡萄糖多聚小體病腦膜黃色瘤病神經(jīng)病合并小腦變性綜合癥遺傳性的周圍神經(jīng)病2023/11/297.感染HIV相關(guān)性神經(jīng)病Lyme神經(jīng)炎等免疫介導(dǎo)AIDP/CIDP/MMN單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經(jīng)病獲得性淀粉樣多神經(jīng)病POEMS綜合癥等代謝糖尿病性周圍神經(jīng)病尿毒癥性周圍神經(jīng)病營養(yǎng)障礙性周圍神經(jīng)病線粒體代謝性周圍神經(jīng)病等缺血多系統(tǒng)血管炎和結(jié)締組織病“單發(fā)的”周圍神經(jīng)血管炎中毒藥物中毒/工業(yè)毒物慢性卡壓胸出口綜合征腕管綜合征肘管綜合征放射性周圍神經(jīng)病腫瘤浸潤性神經(jīng)病淋巴瘤白血病其他獲得性的周圍神經(jīng)病2023/11/298.一、周圍神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu)2023/11/299.周圍神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu)

神經(jīng)干神經(jīng)外膜（衣）神經(jīng)束膜（衣）神經(jīng)內(nèi)膜（衣）大小有髓神經(jīng)纖維

2023/11/2910.

神經(jīng)纖維由中央的軸索和外周的神經(jīng)鞘膜構(gòu)成，包括有髓神經(jīng)纖維和無髓神經(jīng)纖維。有髓神經(jīng)纖維是一個Schwann細胞僅包繞一個軸索形成一個結(jié)間段。無髓神經(jīng)纖維是一個Schwann細胞包圍數(shù)個軸索，不纏繞形成髓鞘。周圍神經(jīng)的電鏡結(jié)構(gòu)2023/11/2911.結(jié)間段Ranvier結(jié)Schwann細胞和髓鞘軸索2023/11/2912.神經(jīng)纖維直徑的粗細和傳導(dǎo)速度有關(guān)，直徑越細，傳導(dǎo)速度越慢，不同直徑的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的信號也不同。神經(jīng)纖維的結(jié)構(gòu)與功能2023/11/2913.

MBP,髓鞘堿性蛋白(myelinbasicprotein

)

P0,髓鞘蛋白0

(myelinproteinzero)

PMP22,周圍神經(jīng)髓鞘蛋白22(peripheralmyelinprotein22)

Cx32,連接蛋白32(Connexin32)

MAG,髓鞘相關(guān)糖蛋白(myelin-associatedglycoprotein)髓鞘的蛋白組成2023/11/2914.E.節(jié)段性脫髓鞘(軸索可無損害)

周圍神經(jīng)病四種基本病理過程示意圖A.正常B.華勒變性(損傷遠端軸索&髓鞘變性)D.神經(jīng)元變性(軸索&髓鞘變性)C.軸索變性(軸索變性&脫髓鞘自遠端向近端發(fā)展)2023/11/2915.二、周圍神經(jīng)病變的癥狀和體征2023/11/2916.周圍神經(jīng)病變的癥狀和體征

周圍神經(jīng)系統(tǒng)由感覺、運動、植物神經(jīng)纖維混合組成，并參與組成反射弧。周圍神經(jīng)損害后出現(xiàn)：

感覺改變—損毀或刺激癥狀運動改變—損毀或刺激癥狀反射改變植物神經(jīng)功能改變2023/11/2917.感覺損害感覺減退/缺失感覺異常疼痛:神經(jīng)痛/刀割樣/擠壓樣/電擊樣疼痛

感覺過敏感覺過度2023/11/2918.運動損害

肌束震顫(fasciculation)肌痙攣(myospasm)或肌纖維顫搐(myokymia)痛性痙攣(algospasm)

(1)運動神經(jīng)刺激癥狀(2)運動神經(jīng)麻痹癥狀肌力減低&喪失

肌萎縮2023/11/2919.2.運動神經(jīng)損害(1)運動神經(jīng)刺激癥狀下運動神經(jīng)元損傷或某些正常人可出現(xiàn)癥狀學(xué)①肌束震顫(fasciculation)

肌肉靜息時運動單位自發(fā)放電→肌肉顫動②肌痙攣(myospasm)或肌纖維顫搐(myokymia)

一&多個運動單位短暫自發(fā)的痙攣性收縮較肌束震顫緩慢,持續(xù)時間長放射性損傷周圍神經(jīng)局限受壓代謝性疾病③痛性痙攣(algospasm)

肌肉&肌群短暫痛性收縮

--正常生理現(xiàn)象腓腸肌常見許多神經(jīng)疾病常見用力收縮可誘發(fā)2023/11/2920.(2)運動神經(jīng)麻痹癥狀①肌力減低&喪失多發(fā)性神經(jīng)病:肢體遠端肌無力,輕癥僅下肢受累

GBS四肢癱卟啉病\鉛中毒\副腫瘤綜合征\淀粉樣變性神經(jīng)病,

主要累及雙上肢②肌萎縮肌肉失神經(jīng)營養(yǎng)&不可逆性失神經(jīng)損害與肌無力程度一致2023/11/2921.

腱反射減低&消失多發(fā)性神經(jīng)病腱反射減低&消失酒精中毒性多發(fā)性神經(jīng)病(細纖維受累)即使痛溫覺嚴重喪失,腱反射仍存在2023/11/2922.植物性傳入神經(jīng)的損毀現(xiàn)象泌汗血管運動營養(yǎng)障礙植物性傳入神經(jīng)的刺激現(xiàn)象自發(fā)性痛如幻肢痛、灼性神經(jīng)痛感覺異常感覺倒錯侵及內(nèi)臟神經(jīng)導(dǎo)致內(nèi)臟危象或平滑肌功能障礙。植物神經(jīng)功能改變2023/11/2923.無汗豎毛障礙直立性低血壓無淚無涎陽痿膀胱直腸功能障礙植物神經(jīng)功能改變2023/11/2924.鑒別脫髓鞘及軸索損傷波幅，遠端潛伏期

MCV/SNCVF波/H反射傳導(dǎo)阻滯針極肌電圖周圍神經(jīng)電生理特點意義2023/11/2925.鑒別脫髓鞘及軸索損傷脫髓鞘：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠端潛伏期延長軸索損傷：波幅降低嚴重損傷：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低鑒別神經(jīng)根與周圍神經(jīng)損害F波H反射周圍神經(jīng)病變的電生理特點2023/11/2926.蛋白研究基因檢查神經(jīng)或肌肉活檢肌電圖、血液指標病史、家族史、查體

診斷思路2023/11/2927.不同類型的周圍神經(jīng)病遺傳性運動感覺性周圍神經(jīng)病(HMSN)遺傳性自主感覺性周圍神經(jīng)病(HASN)AIDP/CIDP/MMN糖尿病周圍神經(jīng)病類淀粉周圍神經(jīng)病血管炎性周圍神經(jīng)病危重病性周圍神經(jīng)病2023/11/2928.一、遺傳性運動感覺性周圍神經(jīng)?。℉MSN）2023/11/2929.遺傳性運動感覺性周圍神經(jīng)病遺傳性運動感覺性周圍神經(jīng)病是一組慢性運動感覺性多神經(jīng)病。Charcot-Marie-Tooth（CMT）臨床特點典型表現(xiàn)為肢體遠端肌無力和肌萎縮。常伴有輕到中度感覺缺失。腱反射低下及高弓足。2023/11/2930.HMSNⅠ：脫髓鞘性周圍神經(jīng)病(CMT1)HMSNⅡ：軸索性周圍神經(jīng)病(CMT2)HMSNⅢ：肥大間質(zhì)性周圍神經(jīng)病(Dejerine-Sottas)HMSNⅣ：植烷酸沉積癥(Refsum)HMSNⅤ：HMSN伴痙攣性截癱HMSNⅥ

：HMSN伴視神經(jīng)萎縮HMSNⅦ：HMSN伴視網(wǎng)膜色素變性

HMSN的臨床分類—Dyck法2023/11/2931.CMT1脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，以肢體遠端肌無力、肌萎縮、感覺缺失為特征，高弓足和足下垂。多在5-25歲出現(xiàn)癥狀，緩慢進展。神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（38m/s）CMT1A亞型占70-80%，17p11-PMP22。CMT1B亞型約占5-10%，1q22-P0蛋白。CMT1C亞型占15%，致病基因不明。2023/11/2932.CMT2

非脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為肢體遠端的肌無力和肌萎縮、輕度感覺異常神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。CMT2的臨床表現(xiàn)類似于CMT1，但癥狀較輕，沒有周圍神經(jīng)的肥大。CMT2有五種臨床亞型。CMT2A/2B/2D/2C/2E2023/11/2933.二、遺傳性自主交感性周圍神經(jīng)?。℉ASN）2023/11/2934.遺傳性自主交感性周圍神經(jīng)病（HSAN）

遺傳性感覺交感神經(jīng)?。℉SAN）是一組主要累及感覺神經(jīng)的遺傳性感覺神經(jīng)病常伴隨多發(fā)性的潰瘍，所以又被稱為遺傳性多潰瘍性神經(jīng)病，疾病后期伴隨出現(xiàn)肢體無力，又被歸于Charcot-Marie-Tooth病的范疇。2023/11/2935.分為5型：HSANⅠ～Ⅴ型具有顯性和隱性遺傳特點HSANⅠ型最常見，顯性遺傳，多于20歲以后發(fā)病，又稱為遺傳性感覺交感神經(jīng)病HASNⅡ～Ⅴ型，嬰兒期發(fā)病，隱性遺傳HSAN的臨床分類2023/11/2936.HSANⅠ型最常見，常染色體顯性遺傳，多于20歲以后發(fā)病致病基因位點位于9q22.1-22.3，編碼絲氨酸軟脂酰轉(zhuǎn)移酶的C1亞單位（SPTLC1）出現(xiàn)雙下肢感覺和自主神經(jīng)功能障礙，伴有皮膚潰瘍以及耳聾，后期出現(xiàn)雙下肢不同程度的力弱病理特點：周圍神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)纖維的脫失。HSANⅠ的臨床特點2023/11/2937.患者，男性，28歲2023/11/2938.先證者先證者之母2023/11/2939.三、急性免疫性周圍神經(jīng)病2023/11/2940.急性&亞急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

可能與感染有關(guān)&免疫機制參與

Guillain-Barré綜合征(GBS)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病Acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies,AIDP2023/11/2941.脫髓鞘型：運動感覺型，經(jīng)典的GBS和急性發(fā)病的CIDP運動型

軸索型：感覺運動型，如GBS樣綜合征和血管炎運動型，伴空腸彎曲菌和流感嗜血桿菌感染感覺型植物神經(jīng)型顱神經(jīng)綜合征Fisher綜合征急性免疫性周圍神經(jīng)病2023/11/2942.經(jīng)典型GBSFisher綜合征急性運動型（AMAN）急性運動感覺型（AMSAN）不能分類的GBS

急性炎性脫鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP）2023/11/2943.病前1~4周多有胃腸道\呼吸道感染\疫苗接種史急性&亞急性起病四肢對稱性弛緩性癱,自雙下肢開始,近端較重危重者1~2d完全性四肢癱,呼吸肌&吞咽肌麻痹感覺異常(燒灼\麻木\刺痛\不適感)常見雙側(cè)面癱\球麻痹可為首發(fā)癥狀自主神經(jīng)紊亂癥狀臨床表現(xiàn)2023/11/2944.腦脊液：蛋白-細胞分離現(xiàn)象（2-3周）EMG：可累計運動、感覺、顱神經(jīng)、自主神經(jīng)輔助檢查脫髓鞘病變

運動&感覺NCV減慢--失神經(jīng)&軸索變性早期僅見F波\H反射延遲&消失

(F波異常代表神經(jīng)近端&神經(jīng)根損害,有助于診斷節(jié)段性病變--應(yīng)檢查多根神經(jīng))軸索損害

遠端波幅減低2023/11/2945.經(jīng)典的GBS：周圍神經(jīng)炎性改變、節(jié)段性脫髓鞘AMAN和AMSAN：以軸索損害為主的急性炎性周圍神經(jīng)病神經(jīng)束內(nèi)、束間局灶性血管周圍淋巴細胞浸潤。后期出現(xiàn)薄髓鞘有髓神經(jīng)纖維和洋蔥球樣結(jié)構(gòu)。病理改變2023/11/2946.診斷標準（2010）(1)常有前驅(qū)感染史，呈急性起病，進行性加重，多在2周左右達高峰。(2)對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力，重癥者可有呼吸肌無力，四肢腱反射減低或消失。(3)可伴輕度感覺異常和自主神經(jīng)功能障礙。(4)腦脊液出現(xiàn)蛋白一細胞分離現(xiàn)象。(5)電生理檢查提示遠端運動神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長、傳導(dǎo)速度減慢、F波異常、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散等。(6)病程有自限性。2023/11/2947.免疫球蛋白靜脈滴注（0.4g/(kg·d）

(intravenousimmunoglobulin,IVIG)血漿交換(plasmaexchange,PE)皮質(zhì)類固醇(corticosteroids)輔助呼吸對癥治療&預(yù)防治療治療2023/11/2948.慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病Chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies,CIDP2023/11/2949.

CIDP是一組免疫介導(dǎo)的慢性炎性脫鞘性周圍神經(jīng)病。

1/3開始診斷不明的獲得性神經(jīng)病

多數(shù)CIDP對免疫抑制劑有效

復(fù)發(fā)常見由于發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)存在炎細胞浸潤，通過血漿置換有效，所以推測此病是自身免疫病。概述-----CIDP2023/11/2950.2023/11/2951.臨床表現(xiàn)

主要起病隱襲,進展期數(shù)月~數(shù)年(平均3mon)階梯式進展/穩(wěn)定進展/復(fù)發(fā)-緩解對稱性肢體遠端&近端無力,遠端→近端發(fā)展腱反射減弱&消失，呼吸肌受累較少(11%)大多數(shù)患者運動&感覺障礙并存肌萎縮較輕少見癥狀:Horner征\原發(fā)性震顫\陽痿(4%)\尿失禁(2%)2023/11/2952.病理改變部位：主要集中在神經(jīng)根和神經(jīng)干腓腸神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘和洋蔥球形成神經(jīng)內(nèi)衣的毛細血管增生

單核細胞浸潤部分病人合并出現(xiàn)軸索損害CIDP的病理特點2023/11/2953.

典型CIDP以脫髓鞘為主的神經(jīng)傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)阻滯（寸進法）神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，低于正常低限的80%，不同神經(jīng)存在很大的差異，運動和感覺同時累及CMAP改變：暫時性彌散、遠端潛伏期延長F波，不持續(xù)或潛伏期延長感覺神經(jīng)動作電位波幅，和軸索損害相關(guān)性差CIDP的電生理檢查2023/11/2954.

IgM和IgG：非對稱性CIDPIgM：急性CIDP血清M蛋白偶見

CSF：提示蛋白細胞分離現(xiàn)象是CIDP的特點(>90%)，除HIV和Lyme性的CIDP腦脊液細胞數(shù)增多非常罕見。血抗體和腦脊液改變2023/11/2955.

病程大于2個月肢體感覺運動障礙，進展或反復(fù)出現(xiàn)腱反射減退或消失無括約肌功能障礙和感覺平面除外其他周圍神經(jīng)病診斷標準2023/11/2956.(2)電生理檢查:須具備脫髓鞘病變以下特點中3點①2或多個運動神經(jīng)NCV減慢②1或多個運動神經(jīng)部分性傳導(dǎo)阻滯,如腓\正中

\尺神經(jīng)③2或多個運動神經(jīng)遠端潛伏期延長④2或多個運動神經(jīng)F波消失(1)臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)病變,進展性&復(fù)發(fā)性運動

\感覺功能障礙,癥狀至少2個月美國神經(jīng)病學(xué)會(1991)CIDP必備診斷標準(3)病理:神經(jīng)活檢明確脫髓鞘&髓鞘再生(4)CSF檢查:細胞數(shù)<10

106/L2023/11/2957.中國2010年診斷標準CIDP的診斷目前仍為排除性診斷。符合以下條件的可考慮本?。?1)癥狀進展超過8周，慢性進展或緩解復(fù)發(fā)；(2)臨床表現(xiàn)為不同程度的肢體無力，多數(shù)呈對稱性，少數(shù)為非對稱性(如MADSAM)，近端和遠端均可累及，四肢腱反射減低或消失，伴有深、淺感覺異常；(3)腦脊液蛋白．細胞分離；(4)電生理檢查提示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散；(5)除外其他原因引起的周圍神經(jīng)??；(6)糖皮質(zhì)激素治療有效。2023/11/2958.

多灶性運動神經(jīng)病(MMN)復(fù)發(fā)型GBS

遺傳性感覺運動性神經(jīng)病(HSMN)

慢性進行性PN

異常蛋白血癥合并周圍神經(jīng)病

慢性特發(fā)性軸索性周圍神經(jīng)病(CIAP)鑒別診斷2023/11/2959.

皮質(zhì)類固醇免疫球蛋白靜脈滴注(IVIG)

血漿交換(PE)

免疫抑制劑治療2023/11/2960.四、糖尿病周圍神經(jīng)病2023/11/2961.對稱性多發(fā)性神經(jīng)病

非對稱性神經(jīng)病遠端型原發(fā)性感覺性神經(jīng)病急性或亞急性近端型運動神經(jīng)病自主神經(jīng)病顱神經(jīng)單神經(jīng)病慢性進行性感覺運動自主神經(jīng)病單神經(jīng)病或多發(fā)性單神經(jīng)病嵌壓性神經(jīng)病糖尿病周圍神經(jīng)病的分類2023/11/2962.血管及血液改變學(xué)說微血管病變糖尿病患者的血小板及纖溶系統(tǒng)功能異常急性發(fā)病的單神經(jīng)病，與血管堵塞有關(guān)代謝學(xué)說雪旺氏細胞生成過多的山梨醇及果糖，引起節(jié)段性脫髓鞘患者排尿增多，肌醇排出增多，神經(jīng)中肌醇進入減少，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)減慢發(fā)病機制2023/11/2963.遠端型原發(fā)性感覺性神經(jīng)病表現(xiàn)是最常見的綜合癥臨床有疼痛、麻痹、末梢感覺受損及遠端反射消失；常首先累及下肢遠端，上肢少見。遠端運動神經(jīng)也會受累。自主神經(jīng)病幾乎出現(xiàn)于病程較長的所有糖尿病患者，交感和副交感均可受累。包括心血管、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等。體位性低血壓。臨床特點2023/11/2964.

在血糖控制不良，體重減輕或開始胰島素治療的情況下，會出現(xiàn)急性疼痛性的糖尿病性神經(jīng)病。糖尿病性周圍神經(jīng)病可伴有疼痛、向心性肌無力、肌萎縮、體位性低血壓以及不同程度的感覺缺損。糖尿病脊髓病糖尿病肌萎縮臨床特點2023/11/2965.血管改變：神經(jīng)束膜，束間和神經(jīng)內(nèi)膜小血管改變最明顯神經(jīng)纖維病變：有髓纖維呈輕-中度的減少或脫失，薄髓鞘脫失明顯，軸索變性較輕，可見明顯再生。既有節(jié)段性脫髓鞘也有軸索變性?；啄じ淖儯夯啄ぴ龊?，以神經(jīng)束膜增厚明顯，血管壁膜增厚次之。此改變?yōu)楸静〉奶卣餍宰兓?。肌肉病變：示神?jīng)元性肌萎縮，無肌炎樣改變。病理改變2023/11/2966.嚴格控制血糖對癥治療：減輕水腫，改善循環(huán)神經(jīng)營養(yǎng)藥物預(yù)后

治療與預(yù)后2023/11/2967.五、多灶性運動神經(jīng)病（MMN）2023/11/2968.周圍運動神經(jīng)受累為主

多表現(xiàn)為慢性、非對稱性遠端肢體運動無力，感覺系統(tǒng)一般不受影響神經(jīng)電生理表現(xiàn)以運動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯或部分傳導(dǎo)阻滯為特點(Conductionblock,CB)常伴有血、腦脊液的抗GM1抗體的滴度升高病理顯示局灶性脫髓鞘性改變。MMN2023/11/2969.髓鞘中主要含有神經(jīng)節(jié)苷脂和半乳糖腦苷脂抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體可以與周圍神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)苷脂特異性結(jié)合，激發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致運動神經(jīng)的脫髓鞘在軸索表面結(jié)合直接阻止髓鞘的再生，導(dǎo)致運動神經(jīng)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。神經(jīng)節(jié)苷脂在運動前根含量較多，因此運動神經(jīng)容易受累。發(fā)病機理2023/11/2970.

運動系統(tǒng)主要表現(xiàn)為肢體遠端的慢性進行性非對稱性肌無力伴肌萎縮上肢多于下肢，遠端重于近端，肌萎縮與肌無力不平行，腱反射減弱或消失感覺系統(tǒng)無客觀體征顱神經(jīng)表現(xiàn)為運動性顱神經(jīng)受累。中樞神經(jīng)無累及病程很長。MMN的臨床特點2023/11/2971.神經(jīng)電生理運動時限延長運動波幅降低出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯運動傳導(dǎo)速度減慢神經(jīng)病理學(xué)脫髓鞘改變和再生軸索輕度損害神經(jīng)纖維水腫無炎癥細胞浸潤和神經(jīng)束膜水腫神經(jīng)電生理、病理特點2023/11/2972.治療靜脈用丙種球蛋白免疫抑制劑2023/11/2973.六、類淀粉樣周圍神經(jīng)病2023/11/2974.1854年RudolphVirchou首次提出類淀粉物質(zhì)的概念，這些物質(zhì)對碘的反應(yīng)與淀粉一致。淀粉樣物質(zhì)是體內(nèi)正常無害的可溶性蛋白聚合成不溶的原纖維，與血漿和細胞外基質(zhì)蛋白及糖蛋白結(jié)合形成。沉積在不同的器官和組織形成的一組臨床綜合征在周圍神經(jīng)系統(tǒng)沉積稱之為淀粉樣周圍神經(jīng)病概述2023/11/2975.

最常見的首發(fā)癥狀無力易疲勞體重下降多系統(tǒng)受累表現(xiàn)周圍神經(jīng)嵌壓（腕管綜合征）多神經(jīng)病自主神經(jīng)功能紊亂心、腎臟、皮膚等淀粉樣多神經(jīng)病的臨床特點2023/11/2976.

家族性的淀粉樣變性多神經(jīng)?。‵AP）原發(fā)型淀粉樣多神經(jīng)病（AL）繼發(fā)型多發(fā)周圍神經(jīng)?。ˋA）淀粉樣變性多神經(jīng)病的分類2023/11/2977.

FAP依靠基因檢查結(jié)果和沉積蛋白成分的不同分為4個亞型FAPⅠ型（ATTR、葡萄牙/日本/瑞士型）FAPⅡ型（ATTR、印第安那/瑞士型）FAPⅢ型（apoA1、衣阿華型）FAPⅣ型（gelsolin、芬蘭型）均為常染色體顯性遺傳不同的亞型具有各自的臨床特點。家族性淀粉樣變性多神經(jīng)病(FAP)2023/11/2978.漿細胞異常增生導(dǎo)致免疫球蛋白輕鏈空間構(gòu)象改變，形成非折疊結(jié)構(gòu)。免疫球蛋白輕鏈的穩(wěn)定性和溶解度下降，不穩(wěn)定的單體聚集成不溶性的類淀粉樣細絲沉積。原發(fā)型淀粉樣多神經(jīng)?。ˋL）2023/11/2979.AA與自身免疫反應(yīng)相關(guān)，血清類淀粉蛋白（SAA）增高常繼發(fā)于其他原發(fā)疾?。篈S、RA、TB家族性地中海熱最常見的表現(xiàn)為腎臟累及，出現(xiàn)蛋白尿等臨床分類：腫瘤相關(guān)腎上腺瘤/反應(yīng)性繼發(fā)型多發(fā)周圍神經(jīng)?。ˋA）2023/11/2980.細胞外沉積的蛋白可以與剛果紅染料結(jié)合偏光顯微鏡下發(fā)出蘋果綠樣的光電鏡下排列成直徑7.5~10nm不分枝的細絲X光結(jié)晶學(xué)檢查表現(xiàn)為扭曲和反平行的β折疊結(jié)構(gòu)免疫組織學(xué)染色證實由不同結(jié)構(gòu)蛋白沉積類淀粉變性病病理學(xué)特點2023/11/2981.

診斷病理檢查：類淀粉樣物質(zhì)沉積活檢部位：肌肉、周圍神經(jīng)、皮下脂肪、直腸等腹部皮下脂肪抽吸術(shù)(ASFA)通過ASFA方法可以發(fā)現(xiàn)亞臨床病變

鑒別診斷遺傳性感覺性神經(jīng)病腓骨肌萎縮癥POEMS綜合征CIDP糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病2023/11/2982.細胞毒藥物：甲氨碟呤、硫唑嘌呤、秋水仙素等依那西普（TNF-α拮抗劑,抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥）肝移植：TTR變異的FAP，植物神經(jīng)及多臟器功能損害的患者，手術(shù)效果較差預(yù)后較差治療與預(yù)后2023/11/2983.七、血管炎性周圍神經(jīng)病2023/11/2984.大血管巨細胞（顳）動脈炎Takayasu動脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫病（Wegener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill,1994）2023/11/2985.變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(AGA)，歸入系統(tǒng)性小血管炎，ANCA相關(guān)性血管炎中小動脈受累和嗜酸性粒細胞浸潤為病理特點主要表現(xiàn)為哮喘,心臟、腎臟受累,周圍神經(jīng)病,

皮膚及胃腸道損害。多系統(tǒng)累及Churg－Strauss綜合征(CSS)2023/11/2986.

周圍神經(jīng)表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)病或多神經(jīng)病90%的患者存在腓神經(jīng)損害，其他神經(jīng)包括脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)出現(xiàn)遠端疼痛型感覺障礙，感覺障礙主要出現(xiàn)在四肢，下肢重于上肢。運動神經(jīng)損害以遠端為主。中樞神經(jīng)CSS的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害少見,為27%腦血管炎和腦膜肉芽腫性炎癥可出現(xiàn)驚厥、意識錯亂、昏迷和腦梗死少數(shù)發(fā)生顱內(nèi)出血。CSS神經(jīng)病變2023/11/2987.壞死性血管炎。嗜酸性粒細胞浸潤。血管外肉芽腫。3種病理改變可同時共存,也可單獨存在。CSS病理表現(xiàn)2023/11/2988.

p-ANCA/MPO-ANCA:40-60%為陽性類風(fēng)濕因子(86%)ANA抗體陰性血液學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血嗜酸性粒細胞增多，IgE(74%)和IgG升高(40%)血沉快和C反應(yīng)蛋白增加血清LDH增加，血清白蛋白減少。

輔助檢查2023/11/2989.哮喘

嗜酸性粒細胞比例>10%

單神經(jīng)病(包括多發(fā)的)或多發(fā)性神經(jīng)病X線表現(xiàn)為非固定的肺部浸潤鼻旁竇異常

病理顯示血管外嗜酸性粒細胞浸潤符合6個條件中的4個或更多者可診斷CSS，特異性大于99%，敏感性大于85%診斷標準（MasiAT，1990）2023/11/2990.糖皮質(zhì)激素可顯著改善預(yù)后。大劑量激素沖擊治療后改為口服,直到癥狀好轉(zhuǎn)。胸部X線、血嗜酸細胞計數(shù)、血沉、CPR、RF得到控制1個月后逐漸減量,維持治療1年以上。激素療效欠佳或產(chǎn)生依賴者可加用免疫抑制劑治療2023/11/2991.八、危重病性周圍神經(jīng)病（CIP）2023/11/2992.危重病性多發(fā)性神經(jīng)病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)與肌病（criticalillnessmyopathy,CIM），是繼發(fā)于重癥監(jiān)護患者的一大類神經(jīng)肌肉病變多由于敗血癥、多臟器功能衰竭以及長時間機械通氣等引起許多患者由于并發(fā)神經(jīng)肌肉病變而導(dǎo)致脫機困難，甚至脫機后由于四肢癱瘓和肌肉萎縮而不得不長期臥床顯然CIP和CIM在當今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已成為威脅ICU患者預(yù)后的主要原因之一概述2023/11/2993.19世紀末Osler首先描述了敗血癥患者快速進展性的肌肉萎縮1955年Erbsloh對昏迷患者出現(xiàn)多神經(jīng)病進行了描述1961年Mertens等提出了由于缺血和代謝異常導(dǎo)致的多周圍神經(jīng)病變1977年Bischoff等對4例敗血癥患者并發(fā)多神經(jīng)病進行了報道1977-1981年期間，Bolton通過對5例脫機困難的ICU患者1983-1984年Bolton