臨床診斷報(bào)告模板

臨床診斷報(bào)告模板題目（Title）要求直接寫(xiě)出病名或新方法及例數(shù)，緊扣論文內(nèi)容，使讀者讀了以后，對(duì)論文報(bào)道內(nèi)容有一直大致了解，并能提出興趣性大的，在概念上、臨床上以及理論上存在的棘手問(wèn)題。常見(jiàn)的標(biāo)題格式有：1）XXX型腫瘤X例；2）XXX方法治療XXX腫瘤X例；3）XXX疾病誤診為XXX腫瘤X例；4）XXX藥物治療XXX腫瘤引起XX不良反應(yīng)X例等。摘要（Abstract）需要簡(jiǎn)介整個(gè)病例，如要討論的問(wèn)題、病人的主要干預(yù)方式、結(jié)果以及從病例獲得的主要信息。通常，病例報(bào)告的摘要非常簡(jiǎn)短，最好不超過(guò)150字。而在提供2-5個(gè)關(guān)鍵字時(shí)，必須經(jīng)過(guò)慎重考慮、仔細(xì)選擇，以優(yōu)化電子搜索。前言（Introduction）介紹病例研究的背景和研究問(wèn)題。應(yīng)該提供研究的對(duì)象、目的和病案的亮點(diǎn)和新穎點(diǎn)，要簡(jiǎn)短明了，重點(diǎn)要突出，背景信息應(yīng)該放在該病例報(bào)告對(duì)病案報(bào)告新穎之處的闡述之后。結(jié)尾通常會(huì)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)為什么該病例值得被報(bào)道，常見(jiàn)為：介紹一個(gè)少見(jiàn)的鑒別診斷；介紹一個(gè)罕見(jiàn)或未知的疾病或病源；描述疾病處理方面的失誤及其原因和后果；描述不尋常或令人費(fèi)解的臨床特征；對(duì)某疾病的發(fā)病機(jī)制提出新的見(jiàn)解；報(bào)告不尋常的藥物——藥物-藥物、藥物-食物或藥物-營(yíng)養(yǎng)的交互作用。病例描述（Casepresentation）作為文章的主體部分(核心部分)，最重要的是讓同行們從你介紹的這個(gè)少見(jiàn)病例中觸類(lèi)旁通、吸取經(jīng)驗(yàn)。按照疾病的發(fā)展順序陳述，而不是提供混雜或冗余的信息，一定要重點(diǎn)突出、主次分明。對(duì)病人的信息、臨床病史、家庭、社會(huì)職業(yè)病史、臨床檢查結(jié)果、診斷評(píng)估包括所有相關(guān)的調(diào)查、鑒別診斷、治療計(jì)劃、結(jié)果和病人的進(jìn)展、隨訪和并發(fā)癥進(jìn)行陳述。它必須遵循邏輯序列和時(shí)間線。其中值得注意是：患者的特征信息要完整，病程要按時(shí)間線來(lái)寫(xiě)，遵循客觀檢查和影像學(xué)結(jié)果、不加主觀判斷，既往病史盡可能寫(xiě)詳細(xì)，適時(shí)強(qiáng)調(diào)該病例的“特殊點(diǎn)”。對(duì)于如何發(fā)現(xiàn)少見(jiàn)的病例，則需要扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，需要臨床醫(yī)生從一點(diǎn)一滴做起，包括詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真總結(jié)臨床工作中的各種發(fā)現(xiàn)，不遺漏任何細(xì)節(jié)，并且通過(guò)查閱資料和向高資歷的醫(yī)生請(qǐng)教了解其前因后果。只有這樣，才能分清什么是有臨床意義的罕見(jiàn)病例，是否值得報(bào)道。下一步就是通過(guò)各種手段來(lái)查閱該病例的臨床價(jià)值，即少見(jiàn)到什么程度、有什么臨床指導(dǎo)意義、有多少國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道；同時(shí)需要了解當(dāng)前該疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷方法、治療措施等方面的進(jìn)展。可以先在搜索引擎進(jìn)行搜索，對(duì)該疾病的名稱、體征、癥狀、輔助檢查結(jié)果等有一定的了解后，再在PubMed等醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)站查找有關(guān)報(bào)道。討論（Discussion）需要闡述在病例中的“新發(fā)現(xiàn)”，簡(jiǎn)明扼要概括疾病的背景，突出重點(diǎn)；對(duì)照現(xiàn)有文獻(xiàn)，找出差異點(diǎn)，著重強(qiáng)調(diào)病例的重要特點(diǎn)及對(duì)臨床、科研的啟示，并描述其局限性；涉及不良反應(yīng)或誤診的，需闡述警示意義；對(duì)未來(lái)的臨床實(shí)踐意義，如是否能對(duì)疾病治療方案產(chǎn)生新的提示作用等；以及下一步研究計(jì)劃，比如長(zhǎng)期隨訪或新的研究課題。結(jié)論（Conclusion）依據(jù)期刊要求的格式，病例報(bào)告會(huì)以結(jié)論或概要作結(jié)，這部分需帶讀者看此案例報(bào)告涵蓋的重點(diǎn)，作者可以提供建議反饋給醫(yī)生、老師或研究人員。有些期刊不會(huì)將結(jié)論獨(dú)立成一個(gè)章節(jié)，那么可以在討論章節(jié)的最后一段進(jìn)行總結(jié)。參考文獻(xiàn)（References）相比較研究類(lèi)或綜述類(lèi)的文章，病例報(bào)告中參考文獻(xiàn)或許不是很重要，但也不能完全忽視。主要注意幾點(diǎn)：“特色病例”引用的文獻(xiàn)沒(méi)必要很多（否則等于告訴評(píng)審該病例不罕見(jiàn)）；不要引用二手文獻(xiàn)和綜述類(lèi)文章；盡量引用可供你討論中用到的文獻(xiàn)。病例報(bào)告發(fā)表期刊：病例報(bào)告的發(fā)表并不容易，最明顯的原因就是期刊雜志更傾向于具有高水平實(shí)驗(yàn)證據(jù)的研究論文，其次，病例報(bào)告引用率低，無(wú)益于提高期刊雜志的影響因子。目前已有幾個(gè)新的在線期刊專門(mén)發(fā)表臨床病例報(bào)告，如BMJCaseReports、theJournalofMedicalCaseReports、ClinicalCaseReports、CasesJournal、JournalofOrthopaedicCaseReports和RadiologyCaseRepo

今天介紹一下最權(quán)威的病例報(bào)告規(guī)范，也是國(guó)際公用規(guī)范——CARE規(guī)范：1.標(biāo)題：(對(duì)于病例報(bào)告，每個(gè)期刊都有字?jǐn)?shù)和圖表的限制，請(qǐng)按照目標(biāo)期刊的要求調(diào)整。)主要突出病例中的特色診斷或干預(yù)，要在標(biāo)題中體現(xiàn)casereport。2.關(guān)鍵詞：病例報(bào)告需要2-5個(gè)關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞也要包括“casereport”。3.摘要：摘要中作者需要突出這個(gè)案例有什么獨(dú)特之處?病例的主要癥狀和/或重要的臨床發(fā)現(xiàn)、主要診斷、治療、干預(yù)、結(jié)果、結(jié)論、以及從這個(gè)案例中我們可以學(xué)到什么?4.前言：用1~2段總結(jié)為什么這個(gè)案例是獨(dú)特的。5.患者信息：患者人數(shù)/來(lái)源/入選標(biāo)準(zhǔn)；去除病人私人信息；患者的主要問(wèn)題和癥狀；醫(yī)學(xué)、家庭、心理和社會(huì)史，以及相關(guān)遺傳信息；既往史。6.臨床發(fā)現(xiàn)：描述重要的體格檢查和重要的臨床發(fā)現(xiàn)。7.時(shí)間線：歷史和當(dāng)前的信息被歸納為時(shí)間線。8.診斷：診斷的實(shí)驗(yàn)(如PE，實(shí)驗(yàn)室測(cè)試，影像學(xué)，調(diào)查)；診斷的挑戰(zhàn)(如獲得測(cè)試，經(jīng)濟(jì)，或文化）；鑒別診斷(包括其他診斷考慮)；預(yù)后的適用(如腫瘤的分期)。9.治療干預(yù):治療的類(lèi)型(如藥理學(xué)的、外科的、預(yù)防性的、自我保健的)；治療干預(yù)的管理(如劑量、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間)；治療干預(yù)的變化(理由)。10.隨訪：總結(jié)所有隨訪的臨床過(guò)程，包括-臨床醫(yī)生和患者評(píng)估結(jié)果-重要的后續(xù)測(cè)試結(jié)果(陽(yáng)性或陰性)-干預(yù)依從性和耐受性(以及這是如何評(píng)估的)-不利