口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-第三站-病例分析（一）-10.口腔念珠菌病

口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-第三站-病例分析（一）-10.口腔念珠菌病[問答題]1.口腔念珠菌病正確答案：詳見解析參考解析：1.概述口腔念珠菌病是由念珠菌屬感染所引起的口腔黏膜（江南博哥）疾病，是人類最常見的口腔真菌感染。由于抗菌藥和免疫抑制藥在臨床上的廣泛應(yīng)用，發(fā)生菌群失調(diào)或免疫力降低，而使內(nèi)臟、皮膚、黏膜被真菌感染者日益增多。念珠菌種屬較多，其中白色念珠菌是最主要的病原菌。口腔念珠菌病按其主要病變部位可分為：念珠菌性口炎、念珠菌性唇炎、念珠菌性口角炎以及慢性黏膜皮膚念珠菌病。2.診斷要點（1）念珠菌性口炎①急性假膜型念珠菌口炎：由白色念珠菌急性條件性感染所引起的口腔黏膜疾病，也是最常見的口腔念珠菌病，又稱為雪口病。a.以新生兒最多見，多在出生后2～8天內(nèi)發(fā)生；亦可見于患慢性、消耗性、惡性疾病患者或長期應(yīng)用皮質(zhì)激素等免疫抑制劑及廣譜抗菌藥的患者。b.起病時患兒常表現(xiàn)為煩躁、啼哭、拒食，但全身反應(yīng)較輕，有時有輕度發(fā)熱。成人患者多感覺口干及黏膜灼痛。c.好發(fā)部位為頰、舌、軟腭、唇處，患區(qū)黏膜充血，有散在的白色的柔軟小斑點。d.白色小斑點不久即融合為白色絲絨狀斑片，并可擴大蔓延以致滿口皆白。斑片附著不十分緊密，稍用力可擦掉，創(chuàng)面為黏膜糜爛面，有輕度出血。e.少數(shù)病例可引起念珠菌性食管炎、肺念珠菌病或幼兒泛發(fā)性皮膚念珠菌病。f.假膜涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量的菌絲和孢子。g.抗真菌治療療效明顯。②急性紅斑型（萎縮型）念珠菌口炎a.多見于長期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素及HIV感染者。大多數(shù)患者原患有消耗性疾病。b.黏膜上出現(xiàn)外形彌散的紅斑，好發(fā)于舌黏膜，也可見于頰、腭及口角。c.患者可有味覺異常、口干、疼痛及燒灼感。d.若繼發(fā)于偽膜型可見偽膜。③慢性紅斑型（萎縮型）念珠菌口炎a.多見于女性佩戴義齒者。b.損害部位常在上頜義齒腭側(cè)面接觸的腭、齦黏膜。c.病損黏膜成亮紅色水腫，或有黃白色的條索狀或斑點狀假膜，可查見白色念珠菌菌絲和孢子。d.可并發(fā)口角炎。④慢性增殖型念珠菌口炎a.多見于頰、舌背及腭黏膜。b.頰黏膜病損常對稱地位于口角內(nèi)側(cè)三角區(qū)，呈結(jié)節(jié)狀或顆粒狀增生，或為白色角質(zhì)斑塊。c.腭部損害呈乳頭狀增生。d.組織學檢查可見到菌絲深入到黏膜內(nèi)，引起角化不全、棘層增生、輕度到中度的上皮不典型增生、微膿腫形成及固有層乳頭的炎細胞浸潤。（2）念珠菌性唇炎本病為念珠菌感染引起的慢性唇炎，多發(fā)于50歲以上患者。一般發(fā)生于下唇，可同時有念珠菌口炎或口角炎。本病可分為糜爛型和顆粒型。①糜爛型：下唇唇紅中部長期存在鮮紅色的糜爛面，周圍有過度角化現(xiàn)象，表面脫屑。②顆粒型：下唇腫脹，唇紅皮膚交界處常有散在突出的小顆粒，極類似腺性唇炎。因此，念珠菌唇炎應(yīng)刮取糜爛部位邊緣的鱗屑和小顆粒狀組織，鏡檢多次發(fā)現(xiàn)芽生孢子和假菌絲，并經(jīng)培養(yǎng)證明為白色念珠菌時，才能確診。（3）念珠菌口角炎常表現(xiàn)為雙側(cè)口角區(qū)的皮膚與黏膜發(fā)生皸裂，鄰近的皮膚與黏膜充血，皸裂處常有糜爛和滲出物，或結(jié)有薄痂，張口時疼痛或溢血。念珠菌口角炎多發(fā)生于兒童、身體衰弱患者和血液病患者。（4）慢性黏膜皮膚念珠菌病是一組特殊類型的白色念珠菌感染性疾病，病變范圍涉及口腔黏膜、皮膚及甲床。多從幼年時發(fā)病，病程數(shù)年至數(shù)十年，常伴有內(nèi)分泌或免疫功能異常、細胞免疫功能低下，因此本組疾病實際上是一種綜合征的表現(xiàn)。各類慢性黏膜皮膚念珠菌病，首先表現(xiàn)的癥狀，往往都是長期不愈或反復發(fā)作的鵝口瘡和口角炎；繼而在頭面部和四肢發(fā)生紅斑狀脫屑皮疹、甲板增厚，也可發(fā)生禿發(fā)及前額部、鼻部的皮角樣損害。除了依靠以上病史和臨床表現(xiàn)外，口腔念珠菌病的確診還需要實驗室檢查證實組織內(nèi)確實有病原菌的存在。一般常用涂片法、培養(yǎng)法和免疫法來檢測是否存在念珠菌的菌絲及孢子。3.鑒別診斷（1）球菌性口炎與口腔念珠菌病的鑒別兩者損害特征均為假膜，但前者黏膜充血、水腫明顯，有成片的灰黃色假膜，表面光滑、致密，易被拭去，遺留糜爛面有滲血；后者嬰幼兒多見，有較明顯的前驅(qū)癥狀，病損為白色柔軟小斑點，不久融合為白色絲絨狀斑片，假膜不易剝離，并可繼續(xù)擴大蔓延，嚴重者可滿口如雪。（2）顆粒型念珠菌性唇炎與腺性唇炎兩者都可表現(xiàn)為下唇腫脹，唇紅皮膚交界處有散在突出的小顆粒。鑒別時刮取糜爛部位邊緣的鱗屑和小顆粒狀組織，鏡檢多次發(fā)現(xiàn)芽生孢子和假菌絲，并經(jīng)培養(yǎng)證明為白色念珠菌時，則可確診。（3）念珠菌口角炎與維生素B2缺乏癥前者表現(xiàn)為雙側(cè)口角區(qū)濕白糜爛，與后者的口角損害表現(xiàn)相似，但后者除了口角損害以外還同時并發(fā)舌炎、唇炎、陰囊炎或外陰炎。（4）念珠菌口角炎與細菌口角炎念珠菌口角炎常表現(xiàn)為雙側(cè)口角區(qū)發(fā)生皸裂，周圍充血糜爛，而細菌口角炎多單發(fā)于一側(cè)口角，且細菌培養(yǎng)陽性（以鏈球菌為主）。（5）念珠菌口角炎與白斑、扁平苔蘚后兩者屬于角化性的白色病變，多為慢性病程，且白色損害不能拭去。4.治療（1）局部治療應(yīng)用堿性含漱劑或抗真菌藥物局部涂抹。（2）全身抗真菌治療可酌情選用酮康唑、氟康唑或制霉菌素。（3）增強機體免疫力對身體衰弱、有免疫缺陷或長期使用免疫抑制藥及慢性念珠菌感染患者，可注射胸腺肽或轉(zhuǎn)移因子。（4）上述治療的同時應(yīng)盡量停用抗菌藥及免疫抑制藥。（5）手術(shù)治療對于念珠菌白斑中的輕度、中度上皮異常增生，若藥物治療效果不明顯或患者不能耐受藥物治療，可考慮手術(shù)切除。[問答題]2.患兒，男，2歲。主訴：口腔有白膜伴低熱5天?，F(xiàn)病史：患兒5天前煩躁不安，哭鬧、拒食。并且發(fā)燒，同時發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)有小白點，逐漸變成片狀，1周前因咳嗽服用抗生素（藥名不詳）。檢查：頰、舌、軟腭、唇等多處黏膜充血，上有廣泛而散在、微凸的白色柔軟小斑點或藍白色絲絨狀斑片(圖4-17-2)，用力擦掉后露出紅色糜爛面，有輕度滲血。假膜涂片：發(fā)現(xiàn)大量的菌絲和孢子。74O窩溝黑褐色，探針能鉤住，探診（－），叩（－），無松動。病例分析<1>、主訴疾病的診斷和診斷依據(jù)。<2>、非主訴疾病的診斷和診斷依據(jù)。<3>、主訴疾病的治療原則。<4>、全口其他疾病的治療設(shè)計。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷(1)主訴疾病的診斷：雪口病。(2)非主訴疾病的診斷：74O淺齲。2.主訴疾病的診斷依據(jù)有煩躁、啼哭、拒食等急性癥狀；有白色柔軟小斑點或藍白色絲絨狀斑片，斑片附著不緊密；涂片檢查：有大量的菌絲和孢子。3.非主訴疾病的診斷依據(jù)74O窩溝黑褐色，探針能鉤住，探診（－），叩（－），無松動。4.主訴疾病治療原則(1)局部治療：選用2%碳酸氫鈉液、0.2%氯己定液交替拭洗嬰兒口腔和母親乳頭或哺乳工具，堅持數(shù)日?？谇火つひ部赏坎?%碘甘油。(2)抗真菌治療：輕癥不需用其他藥物，病變一般在2～3天內(nèi)消失。如上述局部治療效果不佳，可酌情選用0.5%酮康唑溶液涂搽，每日3次，效果良好。(3)全身支持治療：適當補充維生素B、復合維生素B，酌情補充液體等。5.非主訴疾病治療原則74擇期充填術(shù)?！静±梅峙c失分要點】1.在診斷方面基本正確，有個別答膜性口炎和白斑。2.診斷依據(jù)的答題中，少數(shù)失分主要原因是沒答病史和假膜涂片檢查發(fā)現(xiàn)大量的菌絲和孢子。3.在答鑒別診斷時失分原因，有的不會鑒別，有的僅與扁平苔蘚和白斑鑒別。4.治療原則方面，局部應(yīng)首選堿性藥物，而有的答用3%過氧化氫。5.未答用0.2%氯己定液交替拭洗母親乳頭或哺乳工具。6.多數(shù)忽略了非主訴疾病的治療。[問答題]3.口腔念珠菌病概述正確答案：詳見解析參考解析：口腔念珠菌病是真菌--念珠菌屬感染所引起的口腔黏膜疾病。近年來，由于抗生素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，發(fā)生菌群失調(diào)或免疫力降低，而使內(nèi)臟、皮膚、黏膜被真菌感染者舊益增多，口腔黏膜念珠菌病的發(fā)生率也相應(yīng)增高。[問答題]4.病例摘要男嬰，5天，啼哭、哺乳困難，臨床檢查見患兒兩頰黏膜、軟腭充血，上有散在的色白如雪的柔軟小斑點，針帽大小，斑點稍用力可擦掉。正確答案：詳見解析參考解析：病例分析(1)診斷：該病是急性假膜型念珠菌口炎(雪口病)。診斷依據(jù)：新生兒發(fā)??；患兒哭鬧、哺乳困難；兩頰黏膜、軟腭充血，上有散在的色白如雪的柔軟小斑點，斑點稍用力可擦掉。(2)治療：急性假膜型念珠菌口炎(雪口病)病因明確是由白色念珠菌感染所致，故治療采取局部抗真菌治療。1)2%～4%碳酸氫鈉(小蘇打)溶液：用于哺乳前后洗滌口腔，以消除能分解產(chǎn)酸的殘留凝乳或糖類，使口腔成為堿性環(huán)境，可阻止白色念珠菌的生長和繁殖。輕癥患兒不用其他藥物，病變載2～3天內(nèi)即可消失，但仍需繼續(xù)用藥數(shù)日，以預防復發(fā)。也可用本藥在哺乳前后洗凈乳頭，以免交叉感染或重復感染。2)甲紫水溶液：口腔黏膜以用1/2000(0.5%)濃度為宜，每日涂搽3次，以治療嬰幼兒鵝口瘡和口角炎。[問答題]5.口腔念珠菌病治療正確答案：詳見解析參考解析：口腔念珠菌以局部治療為主，但嚴重病例及慢性念珠菌感染常需輔以全身治療才能奏效。1.局部藥物治療(1)2%～4%碳酸氫鈉(小蘇打)溶液：用于哺乳前后洗滌口腔，以消除能分解產(chǎn)酸的殘留凝乳或糖類，使口腔成為堿性環(huán)境，可阻止白色念珠菌的生長和繁殖。輕癥患兒不用其他藥物，病變在2～3天內(nèi)即可消失，但仍需繼續(xù)用藥數(shù)日，以預防復發(fā)。也可用本藥在哺乳前后洗凈乳頭，以免交叉感染或重復感染。(2)甲紫水溶液：口腔黏膜以用1/2000濃度為宜，每日涂搽3次，以治療嬰幼兒鵝口瘡和口角炎。(3)洗必泰(氯己定)：0.12%溶液或1%凝膠局部涂布，沖洗或含漱，也可與制霉菌素配伍成軟膏或霜劑，其中亦可加入適量去炎舒松，以治療口角炎、牙托性口炎等(可將霜劑涂于基托組織面戴入口中)。以氯己定液與碳酸氫鈉液交替漱洗，可消除白色念珠菌的協(xié)同致病菌--革蘭陰性菌。(4)西地碘：每日3～4次，每次1片，含化后吞服。(5)制霉菌素：局部用5萬～10萬U/ml的水懸液涂布，每2～3小時1次，涂布后可吞服。(6)咪康唑：局部使用其散劑或霜劑，達到殺滅真菌的作用。2.全身抗真菌藥物治療(1)酮康唑：成人劑量為每日1次口服200mg，2～4周一個療程。有肝病史的患者應(yīng)慎用，一個療程不宜超過10天。(2)伊曲康唑：是一種口服有效的三唑類抗真菌藥，其作用強于酮康唑。每日口服100mg。(3)氟康唑：為新型廣譜高效抗真菌劑。成人首劑200mg/d，以后每日1次，每次100mg，療程為10～14日。3.增強機體免疫力如注射胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子等。4.手術(shù)治療對于白色念珠菌白斑，治療中應(yīng)嚴格觀察白斑的變化，若療效不明顯或患者不能耐受藥物治療，應(yīng)考慮手術(shù)切除。[問答題]6.口腔念珠菌病診斷要點正確答案：詳見解析參考解析：根據(jù)病史及各型口腔念珠菌的臨床特征及實驗室檢查綜合進行診斷。實驗室檢測方法包括：1.涂片法。2.培養(yǎng)法。3.免疫法。4.活檢法。5.基因診斷。[問答題]7.口腔念珠菌病臨床表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：念珠菌性口炎根據(jù)臨床表現(xiàn)不同可分為4型。1.急性假膜型(雪口病)急性假膜型念珠菌口炎，可發(fā)生于任何年齡的人，但以新生嬰兒最多見，發(fā)生率為4%，又稱新生兒鵝口瘡或雪口病。病損可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位。新生兒鵝口瘡多在生后2～8日內(nèi)發(fā)生，好發(fā)部位為頰、舌、軟腭及唇。損害區(qū)黏膜充血，有散在的色白如血的柔軟小斑點，如帽針頭大小，不久即相互融合為白色或藍白色絲絨狀斑片，并可繼續(xù)擴大蔓延至扁桃體、咽部、牙齦。早期黏膜充血較明顯，故呈鮮紅色與雪白的對比。而陳舊的病損黏膜充血消退，白色斑片帶淡黃色。斑片附著十分緊密，稍用力可擦掉，暴露紅的病損黏膜及輕度出血?；純簾┰瓴话?、啼哭、哺乳困難，有時有輕度發(fā)熱，全身反應(yīng)一般較輕；但少數(shù)病例，可能蔓延到食管和支氣管，引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病。少數(shù)患者還可并發(fā)幼兒泛發(fā)性皮膚念珠菌病、慢性黏膜皮膚念珠菌病。2.急性紅斑型急性紅斑型念珠菌性口炎多見于成年人，常由于廣譜抗生素長期應(yīng)用而致，且大多數(shù)患者原有消耗性疾病，如白血病、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂、腫瘤化療后等。某些皮膚病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、天皰瘡等，在大量應(yīng)用青霉素、鏈霉素的過程中，也可發(fā)生念珠菌性口炎，因此，本型又被稱為抗生素口炎。應(yīng)當注意的是，這種成人急性念珠菌性口炎以舌黏膜多見，兩頰、上腭、口角、唇等部位亦可發(fā)生?？捎屑倌?，并伴有口角炎，但主要表現(xiàn)為黏膜充血、糜爛及舌背乳頭呈團塊萎縮，周圍舌苔增厚。患者常首先有味覺異常或味覺喪失，口腔干燥，黏膜灼痛。3.慢性肥厚型(增殖型)可見于頰黏膜、舌背及腭部。由于菌絲深入到黏膜或皮膚的內(nèi)部，引起角化不全、棘層肥厚、上皮增生、微膿腫形成以及固有層乳頭的炎細胞浸潤，而表層的假膜與上皮層附著緊密，不易剝脫。組織學檢查，可見到輕度到中度的上皮不典型增生，有人認為念珠菌白斑病有高于4%的惡變率，特別是高齡患者應(yīng)提高警惕，爭取早期活檢，以明確診斷。本型的頰黏膜病損，常對稱地位于口角內(nèi)側(cè)三角區(qū)，呈結(jié)節(jié)狀或顆粒狀增生，或為固著緊密的白色角化斑塊，類似一般黏膜白斑。腭部白色可由牙托性口炎發(fā)展而來，黏膜呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀增生；舌背病損，可表現(xiàn)為絲狀乳頭增殖。肥厚型念珠菌口炎，可作為慢性黏膜皮膚念珠菌疾病癥狀的一個組成部分，也可見于免疫不全綜合征和內(nèi)分泌功能低下的患者。4.慢性紅斑型本型又稱牙托性口