口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-第三站-病例分析（二）-2.三叉神經(jīng)痛

口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-第三站-病例分析（二）-2.三叉神經(jīng)痛[問答題]1.患者，女，64歲，退休。主訴：面部右側(cè)陣發(fā)性劇烈疼痛5年余。現(xiàn)病史：5年前患者偶發(fā)面部右側(cè)劇烈疼痛，（江南博哥）呈電擊樣，疼痛持續(xù)約15秒后消失，無明顯不適，約6個月后疼痛再次發(fā)作，之后每隔數(shù)月疼痛就會發(fā)作，近幾個月來疼痛頻繁發(fā)作，每次持續(xù)10～60秒不等，有時疼痛一天可發(fā)作2～3次，自覺勞累或情緒低落時疼痛明顯，夜間休息時未出現(xiàn)疼痛，洗臉吃飯等都可誘發(fā)疼痛發(fā)作，疼痛消失后患者無任何癥狀，曾自行口服止痛藥無明顯效果。既往史：有心臟病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史。檢查：右側(cè)面頰部色素沉著，皮膚粗糙，拂診右側(cè)面部均無明顯異常。13、14、15頰側(cè)牙頸部硬組織缺損，根管口暴露，探診（－），冷熱診（－），電活力測試無反應(yīng)，叩診（－），不松動，牙齦黏膜無竇道（圖4-27-1）。病例分析<1>、主訴疾病的診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷。<2>、非主訴疾病的診斷和診斷依據(jù)。<3>、主訴疾病的治療原則。<4>、全口其他疾病的治療設(shè)計。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷(1)主訴疾病的診斷：右側(cè)三叉神經(jīng)痛。(2)非主訴疾病的診斷：13、14、15楔形缺損并發(fā)牙髓壞死。2.主訴疾病的診斷依據(jù)(1)病史：病史較長，呈電擊樣陣發(fā)性疼痛，持續(xù)時間數(shù)秒，間歇期無癥狀，口服一般止痛藥無效。(2)檢查：右側(cè)面頰部色素沉著，皮膚粗糙，為典型的三叉神經(jīng)痛面型。3.非主訴疾病的診斷依據(jù)(1)13、14、15頰側(cè)牙頸部硬組織缺損，根管口暴露。(2)13、14、15死髓。(3)叩診（－），不松動，牙齦黏膜無竇道。4.主訴疾病的鑒別診斷需與牙痛或其他牙源性疼痛、眼源性及鼻源性疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)病、舌咽神經(jīng)痛、非典型的三叉神經(jīng)痛鑒別。(1)牙源性疼痛多為持續(xù)性，夜晚疼痛加劇，有病灶牙存在，口服止痛藥一般可緩解；而三叉神經(jīng)痛時夜晚疼痛緩解，為陣發(fā)性劇烈疼痛。眼源性及鼻源性疼痛為持續(xù)性疼痛，不放射。(2)顳下頜關(guān)節(jié)病為鈍痛，疼痛在顳下頜關(guān)節(jié)周圍或咀嚼肌部位。(3)舌咽神經(jīng)痛在舌根及咽部，涂抹丁卡因或可卡因疼痛可緩解，三叉神經(jīng)的舌神經(jīng)痛，經(jīng)舌神經(jīng)麻醉后可止痛。(4)非典型的三叉神經(jīng)痛疼痛較輕，不按三叉神經(jīng)支分布，疼痛范圍廣泛、深在，無扳機點存在。5.主訴疾病的治療原則對于早期或輕癥患者，應(yīng)采用保守治療，無效時再用破壞性的治療方法。6.非主訴疾病的治療設(shè)計13、14、15根管治療?！静±梅峙c失分要點】1.關(guān)于診斷的失分要點(1)診斷不完整：如診斷為三叉神經(jīng)痛是不準(zhǔn)確的，一定要把病變的部位描述出來。(2)診斷錯誤：如診斷為其他類型的疼痛等。2.關(guān)于診斷依據(jù)的失分要點(1)病史回答不全：病史較長，呈電擊樣陣發(fā)性疼痛，持續(xù)時間數(shù)秒，間歇期無癥狀，口服一般止痛藥無效。(2)重要檢查結(jié)果被忽略：右側(cè)面頰部色素沉著，皮膚粗糙，為典型的三叉神經(jīng)痛面型。3.關(guān)于鑒別診斷的答題失分要點(1)疼痛性質(zhì)：三叉神經(jīng)痛為陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，其余疼痛多為持續(xù)性鈍痛。(2)有無扳機點：除舌咽神經(jīng)痛外，其余疼痛性疾病均無扳機點。4.關(guān)于治療設(shè)計的答題失分要點治療設(shè)計不規(guī)范：如只答保守治療，而未答破壞性治療等。5.非主訴疾病的診斷應(yīng)該答13、14、15楔形缺損伴牙髓壞死，但是許多僅答牙體缺損。[問答題]2.患者，女，62歲。主訴：右側(cè)面部陣發(fā)性疼痛3年余，加重10天?，F(xiàn)病史：患者于3年前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)面部陣發(fā)性疼痛，以面中下部為重。疼痛呈間斷性、針刺樣，每次持續(xù)3～5分鐘，經(jīng)藥物治療10余天后癥狀消失。此后反復(fù)發(fā)作。10天前發(fā)作，疼痛加重，發(fā)作頻繁。洗臉吃飯時疼痛加重。既往無精神病病史。檢查：口腔頜面部對稱，面部皮膚色澤、彈性良好，無破損，面下1/3可及"扳機點"。發(fā)作時患者呈持續(xù)開口狀，不敢言語及張閉口。輔助檢查：右側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后右面部疼痛消失，1小時內(nèi)不發(fā)作。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷右側(cè)下牙槽神經(jīng)痛。2.診斷依據(jù)（1）病史右側(cè)面部陣發(fā)性疼痛3年余，加重10天。（2）檢查面下1/3可及扳機點。發(fā)作時患者呈持續(xù)開口狀，不敢言語及張閉口。右側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后右面部疼痛消失，1小時內(nèi)不發(fā)作。3.鑒別診斷（1）非典型面部痛疼痛不局限于某一感覺神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)，疼痛范圍廣泛、深在，無扳機點存在，常伴有明顯自主神經(jīng)癥狀。（2）鼻竇炎鼻竇炎多在流感后發(fā)生。疼痛呈持續(xù)性，不如三又神經(jīng)痛劇烈。疼痛持續(xù)時間長，局部皮膚可有炎癥表現(xiàn)。X線表現(xiàn)見病變鼻旁竇竇腔密度增高，呈普遍性模糊陰影，有時可見液平面?？股刂委熡行А＃?）耳顳神經(jīng)痛一側(cè)耳顳部發(fā)作性疼痛，呈灼痛性質(zhì)，疼痛部位集中于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)、外耳道前壁及其深部和顳部，在外耳道及髁突之間有明顯壓痛。常伴耳顳神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)自主神經(jīng)癥狀。也可在夜晚發(fā)作。疼痛常由咀嚼食物引起。（4）中間神經(jīng)痛或面神經(jīng)痛陣發(fā)性一側(cè)外耳部、乳突部及鼓膜深處刺痛，常伴有舌前2/3味覺過敏或味覺減退、聽力改變。發(fā)作時間一般比三叉神經(jīng)痛時間長，由數(shù)秒、數(shù)分到數(shù)小時。（5）神經(jīng)官能癥性面痛患有神經(jīng)官能癥、抑郁癥及癔癥等患者易患此病。疼痛時間長、不劇烈，范圍廣泛而不確定，常呈壓迫性鈍痛，可波及一側(cè)面部、頭頸部。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。4.治療計劃（1）行右側(cè)右側(cè)下牙槽神經(jīng)撕脫術(shù)，可在口腔前庭溝做切口。（2）術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保持口腔清潔。[問答題]3.三叉神經(jīng)痛治療原則正確答案：詳見解析參考解析：對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛采用以保守治療為主的綜合治療，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛應(yīng)針對病因進(jìn)行治療，首先去除病因。對三叉神經(jīng)痛選擇治療方法時，應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。應(yīng)首選對機體無損害性或損害性最小的治療方法。一般應(yīng)先從藥物治療或封閉、理療等開始，如無效時再依次選擇半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮?、注射療法、神?jīng)撕脫等。只有當(dāng)這些方法均無效時才考慮作顱內(nèi)手術(shù)。1.藥物治療包括卡馬西平(痛痙寧)、苯妥英鈉、維生素B12、654-2(山莨菪堿)以及中藥。2.封閉治療可行三叉神經(jīng)患支主干封閉，常用藥物包括1%～2%普魯卡因(可加入維生素B12)，每日1次，10次為一療程。3.理療用離子導(dǎo)入法將藥物導(dǎo)入到疼痛部位或穴位，常用藥物包括維生素B1、維生素B12及普魯卡因。4.注射療法無水乙醇或95%乙醇或純消毒甘油行神經(jīng)干或半月神經(jīng)節(jié)注射，使神經(jīng)纖維變性，阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)。5.針刺療法按循經(jīng)穴與神經(jīng)分布的解剖位置相結(jié)合的原則，選擇鄰近神經(jīng)干的穴位，以患者有強烈針感為宜。6.冷凍、激光等方法近年來有的學(xué)者采用冷凍、激光等方法治療三叉神經(jīng)痛，獲一定療效。7.組織療法包括腸線埋藏、組織漿注射。8.半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮?.手術(shù)療法①病變骨腔清除術(shù)；②三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)。[問答題]4.病例摘要患者，女性，55歲，(1)主訴：右面部發(fā)作性疼痛3年。(2)現(xiàn)病史：3年前，患者不明原因的出現(xiàn)右面部眶下區(qū)劇烈性疼痛，呈刀割樣或針刺樣，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)十秒，每日發(fā)作數(shù)次，說話、刷牙、進(jìn)食等均可引起疼痛發(fā)作，間隙期無任何癥狀，不伴有頭昏、頭痛。在院外診斷為"三叉神經(jīng)痛"，給予卡馬西平0.1g，3次/天，疼痛明顯緩解或消失，在服藥后1個月左右，復(fù)查血象顯示白細(xì)胞計數(shù)減少，遂停用卡馬西平。(3)檢查：痛苦面容，右手護(hù)面，右面部無感覺異常，右鼻唇溝有明確的扳機點，角膜反射正常。正確答案：詳見解析參考解析：病例分析(1)診斷：右側(cè)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。診斷依據(jù)：①疼痛部位：右面部眶下區(qū)；②疼痛性質(zhì)：劇烈疼痛，刀割樣或針刺樣，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)十秒，每日發(fā)作數(shù)次，間隙期無任何癥狀；③誘發(fā)因素：說話、刷牙、進(jìn)食等；④右鼻唇溝可查及扳機點；⑤右面部無感覺異常，角膜反射正常。(2)鑒別診斷1)不典型面痛：一般分界不清，疼痛常為持續(xù)性，程度較輕，伴面部出汗、潮紅等，可行蝶腭神經(jīng)阻滯。2)舌咽神經(jīng)痛：是舌咽神經(jīng)支配區(qū)反復(fù)發(fā)作性劇痛的疾病。屬特發(fā)性神經(jīng)痛的一種。①疼痛部位：耳深部、耳下后部、咽喉部、舌根部等，以中耳深部痛最多；②疼痛特點：發(fā)作性疼痛，為針刺樣、電擊樣疼痛，可有夜間痛；③扳機點：舌根部、腭、扁桃體、咽部；多見于吞咽食物時痛，且在咀嚼動作時痛；④伴隨癥狀：發(fā)作時有涎液和淚腺分泌、發(fā)汗等；⑤局麻藥咽部、舌根部噴霧或涂抹有效。(3)治療1)藥物治療：該患者在服用卡馬西平治療過程中出現(xiàn)明顯的白細(xì)胞數(shù)下降，停用后白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，以后改用苯妥英鈉無此副作用?？R西平常作為三叉神經(jīng)痛最有效首選藥物，但它有明顯的骨髓抑制、藥物性肝炎以及發(fā)生過敏反應(yīng)等副作用，故在治療過程中必須密切監(jiān)測血象和肝功能。如出現(xiàn)上述副作用應(yīng)減量或停用，改用其他藥物或下述方法。2)封閉治療：可用1%～2%普魯卡因(可加入維生素B12)，行眶下神經(jīng)主干封閉。3)理療：選用維生素B1、維生素B12及普魯卡因，用離子導(dǎo)入法將藥物導(dǎo)入到疼痛部位或穴位。4)注射療法：無水乙醇或95%乙醇或純消毒甘油行眶下神經(jīng)干或半月神經(jīng)節(jié)注射。5)針刺療法：選擇鄰近神經(jīng)干的穴位。6)冷凍、激光等方法：近年來有的學(xué)者采用冷凍、激光等方法治療三叉神經(jīng)痛，獲一定療效。7)手術(shù)療法：可行眶下神經(jīng)撕脫術(shù)。8)半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮問答題]5.三叉神經(jīng)痛診斷要點正確答案：詳見解析參考解析：1.發(fā)病情況40歲以上者占70%～80%，女性居多。2.疼痛部位不超出三叉神經(jīng)分布范圍，常局限于一側(cè)，多累及一支，以第二、三支最常受累，約占95%。3.疼痛特點(1)疼痛發(fā)生于三叉神經(jīng)某一分支分布區(qū)域內(nèi)。(2)疼痛呈電擊樣、刀割樣、針刺樣。(3)疼痛驟然發(fā)生，也可由刺激扳機點而引發(fā)疼痛。(4)每次疼痛持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘。呈周期性發(fā)作，每一發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。緩解期可為數(shù)天或數(shù)年，緩解期疼痛消失，無癥狀。但很少有自愈者。4.臨床體征(1)臨床檢查可能發(fā)現(xiàn)疼痛扳機點，即在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感，對此點稍加觸碰立即引起疼痛發(fā)作。疼痛從扳機點開始迅速擴(kuò)散至整個神經(jīng)分支。扳機點可能是一個，也可能是兩個以上。(2)疼痛發(fā)作時患者為了減輕疼痛會做出各種特殊動作，表現(xiàn)為痛性抽搐等。(3)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，只有在個別患者有某個部位皮膚敏感性增加。(4)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由于機體的其他病變壓迫或侵犯三叉神經(jīng)所致?？砂橛忻娌科つw感覺減退、角膜反射減退、聽力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。(5)患者因痛而不洗臉、刷牙、進(jìn)食，致面部、口腔衛(wèi)生極差，精神抑郁、情緒消極。[問答題]6.三叉神經(jīng)痛正確答案：詳見解析參考解析：1.概述三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，間歇期無癥狀。疼痛可由于口腔或顏面的任何刺激引起。以老年人多見，多數(shù)為單側(cè)性。2.診斷要點（1）疼痛部位不超出三又神經(jīng)分布范圍，常局限于一側(cè)，多累及一支，以第二、三支最常受累，約占95%。（2）疼痛性質(zhì)驟然發(fā)生閃電式的電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。每次疼痛時間短暫，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。間歇期無任何疼痛癥狀。發(fā)作間歇期逐漸縮短、疼痛逐漸加重。很少自愈。多在白天發(fā)作。病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。部分病例發(fā)作與氣候有關(guān)，一般冬、春季發(fā)作較多。（3）存在誘發(fā)因素及扳機點疼痛發(fā)作常由說話、咀嚼、刷牙、洗臉等動作誘發(fā)，甚至風(fēng)吹或聲音也能引起發(fā)作。有些患者觸摸鼻旁、口周、牙齦、眉弓內(nèi)端等區(qū)域即可引起疼痛發(fā)作，這些敏感區(qū)域稱為扳機點或觸發(fā)點。（4）體征發(fā)作時可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎。疼痛發(fā)作時患者常用手揉搓同側(cè)面部，久而久之面部皮膚變得粗糙、增厚、眉毛脫落，再因不敢吃飯、洗臉、不修邊幅，患者往往顯得消瘦、面容憔悴。3.鑒別診斷（1）非典型面部痛疼痛不局限于某一感覺神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)，疼痛范圍廣泛、深在，無扳機點存在，常伴有明顯自主神經(jīng)癥狀。①周期性偏頭痛性神經(jīng)痛或簇集性頭痛：主要癥狀為一側(cè)的發(fā)作性劇烈頭痛，呈燒灼樣、刀割樣或跳痛，發(fā)作時伴有明顯植物神經(jīng)癥狀，疼痛多起始于一側(cè)眼窩部或眼的周圍，向同側(cè)額部、顳部、頭頂及耳鼻部和上下頜擴(kuò)散。多在夜晚或午睡后突作，發(fā)作前無任何先兆，每次發(fā)作時間大致相同。好發(fā)于青壯年男性，發(fā)作有周期性，緩解期長，可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。②蝶腭神經(jīng)痛：常繼發(fā)于蝶竇感染。常在夜間發(fā)作，無扳機點存在，一般無明顯誘因。表現(xiàn)為一側(cè)下半面部發(fā)作性疼痛并伴有植物神經(jīng)癥狀，疼痛廣泛深在，疼痛較劇烈，為灼痛或鉆痛性質(zhì)，持續(xù)時間由數(shù)十分鐘至數(shù)小時。③耳顳神經(jīng)痛：一側(cè)耳顳部發(fā)作性疼痛，呈灼痛，疼痛部位集中于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)、外耳道前壁及其深部和顳部，在外耳道及髁狀突之間有明顯壓痛。常伴耳顳神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)植物神經(jīng)癥狀。也可在夜晚發(fā)作。疼痛常由咀嚼食物引起。④中間神經(jīng)痛或面神經(jīng)痛：陣發(fā)性一側(cè)外耳部、乳突部及鼓膜深處刺痛，常伴有舌前2/3味覺過敏或味覺減退、聽力改變。發(fā)作時間一般比三叉神經(jīng)痛時間長，有數(shù)秒、數(shù)分到數(shù)小時。⑤神經(jīng)官能癥性面痛：患有神經(jīng)官能癥、抑郁癥及癔癥等患者易患此病。疼痛時間長、不劇烈，范圍廣泛而不確定，常呈壓迫性鈍痛，可波及一側(cè)面部、頭頸部。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。⑥莖突過長綜合征：發(fā)病緩慢，病史可由數(shù)月至數(shù)年。主要表現(xiàn)為一側(cè)咽部疼痛和異物感，吞咽時加重，可放射至頭頸部和面部。于扁桃體窩處，可觸及骨樣條索狀硬物，并可誘發(fā)疼痛。攝莖突正位、側(cè)位X線片可顯示莖突過長或彎曲。（2）牙痛和其他牙源性疾患三叉神經(jīng)痛多白天發(fā)作，夜晚疼痛減輕或消失，而牙痛和牙源性疾患夜晚疼痛加劇。三叉神經(jīng)痛有扳機點，而牙痛和牙源性疾患無扳機點。三叉神經(jīng)痛對溫度刺激不敏感，而牙痛和牙源性疾患對溫度刺激敏感，有病灶牙存在。三叉神經(jīng)痛疼痛短暫，持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，而牙痛和牙源性疾患多為持續(xù)性疼痛。三叉神經(jīng)痛有周期性發(fā)作特點，而牙痛和牙源性疾患無周期性發(fā)作特點。（3）鼻竇炎鼻竇炎多在流感后發(fā)生。疼痛呈持續(xù)性，不如三叉神經(jīng)痛劇烈。疼痛持續(xù)時間長，局部皮膚可有炎癥表現(xiàn)。X線表現(xiàn)為病變鼻旁竇竇腔密度增高，呈普遍性模糊陰影，有時可見液平面?？股刂委熡行А＃?）偏頭痛有頭痛史。疼痛區(qū)域超出三叉神經(jīng)分布范圍，疼痛部位深在，常伴惡心、嘔吐。每次持續(xù)時間長，常由數(shù)小時至1～2天。頭痛發(fā)作前常有視覺預(yù)兆，如視覺模糊及眼前暗點等。（5）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征一般無自發(fā)痛，一般在咀嚼及張大口時誘發(fā)疼痛。多表現(xiàn)為張口及咀嚼時關(guān)節(jié)區(qū)及其周圍肌群出現(xiàn)疼痛。常伴開口受限、關(guān)節(jié)彈響、張口時開口型偏斜、歪曲等癥狀。（6）舌咽神經(jīng)痛疼痛常由吞咽、講話、咀嚼、咳嗽引起。有扳機點，但此點常位于扁桃體部、外耳道及舌根等處。為舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇痛，疼痛部位在咽后壁、舌根、軟腭、扁桃體、咽部及外耳道等處。睡眠時也可發(fā)作，此點與三叉神經(jīng)痛不同。可用1%～2%丁卡因噴于咽部、扁桃體及舌根部，如能止痛即可確診。4.治