圍術(shù)期抗凝藥與應(yīng)對(duì)策略

朱斌 葉鐵虎 華寶來(lái)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院血液科圍術(shù)期抗凝/凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相增進(jìn)的兩個(gè)要緊環(huán)節(jié)。抗栓治療要緊針對(duì)兩個(gè)環(huán)節(jié)，分不稱抗凝治療和抗血小板治療。靜脈系統(tǒng)血栓的防治要緊針對(duì)凝血酶；動(dòng)脈血栓的防治則以抗血小板為主。而有關(guān)某些[1]香豆素衍生物8~12h后才發(fā)揮作用，1~3d2~5d。凝血酶原時(shí)PT所對(duì)應(yīng)的國(guó)際原則化比值（INR）2~3。原則肝素與低分子量肝素[3-普通肝素（UnfractionatedHeparin,UFH）與低分子量肝素(LowMolecularWeightHeparin,LMWH)要緊通過(guò)激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）來(lái)發(fā)揮UFH的劑量-效應(yīng)（dose-effect）有關(guān)性較差，其強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)刻并不UFH100、400、800IU/kg，半衰期分不1mg∶UFH100U。LMWHUFH3~4倍，抗凝成效呈明顯的量效關(guān)系，臨床（argatroban(Copidogrel)均為血小板P這兩類藥品常聯(lián)合應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)病人，如冠脈支架植入術(shù)后和急性冠脈綜合征患者，以協(xié)同拮抗血小板集合功效。糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑（abciximabGPⅡb/Ⅲa受體，從而克制血小板集合。由于缺少特效的抗血機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)后或房顫。長(zhǎng)久的抗血小板治療則見(jiàn)于冠心病、腦血80%75%，66%[6]。ashi等[7]67歲因同意過(guò)主動(dòng)脈機(jī)械瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)久服用華3d6h發(fā)生急性心肌梗死，其緣故可能與停用抗凝治療有20%為致命40%可造成病人長(zhǎng)久失能。靜脈血栓栓塞后果則相對(duì)較輕，與靜脈6%3%[6]。INR≤1.5，大多數(shù)外科手術(shù)能夠安全實(shí)施。如果病人來(lái)不及停用香INR8~10h內(nèi)可糾K經(jīng)靜脈使用可即刻起效，但有可能造成嚴(yán)峻的過(guò)敏反映，曾有過(guò)快速靜脈注射致死1mg/minINR2~3g24h內(nèi)糾正華法林的抗凝成效[9]<30d12h可復(fù)原肝素替代治療（如果存在明顯滲30d以內(nèi)患者，應(yīng)推遲其擇期手Dunn等[11]31份報(bào)29例病人（1.6%）7例（0.4%。共2371例顯現(xiàn)栓塞事件.4%996（0.6%166無(wú)栓塞事件發(fā)生（0%；180LMWH替1例顯現(xiàn)栓塞事件（0.6%21例栓塞病人沒(méi)有特定的圍術(shù)LMWHUFH相比，有量效有關(guān)性好、抗凝成效容易推測(cè)、無(wú)mg4次）3.6g/d（900mg4次）100mg/d都不增加（protininC（>50KIUml強(qiáng)力克制血纖維蛋白溶酶，高濃度（>200KIU/ml）同時(shí)克制激肽開(kāi)釋酶和白細(xì)胞蛋白酶FA同意的用于心臟手術(shù)以減少20050萬(wàn)/h200[13]40％～50％和肝移植手40％～60％。抑肽酶應(yīng)用的要緊副作用涉及栓塞、過(guò)敏、腎毒性和循環(huán)克制。在高凝病人，如惡性腫瘤、布加綜合征、門靜脈血栓的病人不適宜使用。雖有r的研究[14]表明抑肽酶含有強(qiáng)抗纖溶作用和較弱的抗凝作用，不致引發(fā)血栓形成。抑肽酶提取于牛肺組織，過(guò)敏反映較常見(jiàn)，0.7%的患者初次接觸顯現(xiàn)過(guò)敏反映，二次接觸后過(guò)敏反映上10%或可考慮在建立體外循環(huán)后使用，或用血速寧替代。另外，在嚴(yán)峻腎功效不全也應(yīng)慎用。循環(huán)克制采納同樣支持即可。血小板輸注指征數(shù)<1萬(wàn)/μl，或存在上述風(fēng)險(xiǎn)，其血小板計(jì)數(shù)<2萬(wàn)/μl；管出血時(shí)；而有關(guān)小手術(shù)，即使血小板計(jì)數(shù)<5萬(wàn)/μl，也能夠不予輸注；5~10萬(wàn)/μl；④盡管血小板計(jì)數(shù)>10萬(wàn)/μl，如果存在嚴(yán)峻的功效障礙，如服用抗血K（24h內(nèi)用庫(kù)存血置換病人全部血容量或數(shù)小時(shí)內(nèi)輸注血量4000ml）INRAPTTFFP輸注可能會(huì)帶來(lái)某些并發(fā)癥，如發(fā)熱、過(guò)敏反映、細(xì)菌FFP來(lái)進(jìn)行容量替代治療。每單位血小板輸注能夠提高血0.5~1萬(wàn)/μl，F(xiàn)FP10ml/kg劑量來(lái)改善病人凝血狀況。rFⅦarFⅦa止血效應(yīng)的臨床研究[17]rFⅦa20μg/kg40μg/kg能夠較安慰劑組明顯減少失血量（rFⅦa20、40μg/kg組和安慰劑組失血量分不為：1235ml、1089l2688ml。胡大一.心血管疾病的溶栓、抗栓治療.6版：358-362.HirshJ,FusterV,AnsellJ,etal.AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiologyFoundationguidetowarfarintherapy.Circulation,;107(12):1692-1711.QuinlanDJ,McQuillanA,EikelboomJW.Low-molecular-weightheparincomparedwithintravenousunfractionatedheparinfortreatmentofmonaryembolism:ameta-analysisofrandomized,controlledtrials.AnnInternMed,;140(3):175-183.EikelboomJW,AnandSS,MalmbergK,etal.Unfractionatedheparinandlow-molecular-weightheparininacutecoronarysyndromewithoutSTelevation:ameta-analysis.Lancet,;355(9219):1936-1942.IbbotsonT,McGavinJK,GoaKL.Abciximab:anupdatedreviewofitstherapeuticuseinpatientswithischaemicheartdiseaseundergoingpercutaneouscoronaryrevascularisation.Drugs,;63(11):1121-1163.KearonC,HirshJ.Managementofanticoagulationbeforeandaftersurgery.NEnglJMed,1997;336(21):1506-1511.TakahashiT,KawamataT,NamikiA.Acaseofpostoperativeacutemyocardialinfactionduetotheinterruptionofanticoagulationtherapy.Masui,;51(3):280-282.JafriSM.Periproceduralthromboprophylaxisinpatientsreceivingchronicanticoagulationtherapy.AmHeartJ,;147(1):3-15.HirshJ,DalenJE,AndersonDR,etal.Oralanticoaulants:mechanismofaction,clinicaleffectiveness,andoptimaltherapeuticalrange.Chest,;119(1Suppl):8S-DunnAS,TurpieAG.Perioperativemanagementofpatientsreceivingoralanticoagulants:asystematicreview.ArchInternMed,;163(8):901-.ShpitzB,PlotkinE,SpindelZ,etal.Shouldaspirintherapybewithheldbeforeinsertionand/orremovalofapermanentperitonealdialysiscatheter?AmSurg,;68(9):762-764.PorteRJ,MolenaarIQ,BegliominiB,etal.Aprotininandtransfusionrequirementsinorthotopiclivertransplantation:amulticentrerandomizeddoubleblindstudy.Lancet,;355(9212):1289-1290.MolenaarIQ,PorteRJ.Aprotininandthromboembolisminlivertransplantation:istherereallyacausaleffect?AnesthAnalg,;94(5):1367-BombeliT,SpahnDRUpdatesinperioperativecoagulation:physiologyandmanagementofthromboembolismandhaemorrhage.BrJ;93(2):275-IselinBM,WillimannPF,SeifertB,etal.Isolatedreductionofhaematocritdoesnotcompromiseinvitrobloodcoagulation.BrJAnaesth,;87FriederichPW,HennyCP,Messeli