同種異體跟腱移植物重建內(nèi)側(cè)副韌帶

！墾堊塑墾蘭鲞查蘭Q！呈箋?。〉希。■唧希海。∷躦墾也！曼P！坐叢鯉！盟！！蘭Q！三?。。。。海。。簤櫟海。。?49．。應(yīng)用研究。北京積水潭醫(yī)院運動損，傷科(北涼100035)摘要目的：評定采用同種異體跟腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)淺層構(gòu)造對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性的早期臨床療效。辦法：回憶性分析2005年8月至2010年12月我科收治的診療為陳舊膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷并符合重建手術(shù)指征的患者19例，均采用同種異體跟腱作為移植物?；颊呷脒x原則為：1)陳舊MCL損傷，受傷至手術(shù)時間超出3周；2)IKDC膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定分級為C級f內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開口程度(側(cè)側(cè)差值)為6。10mm]或D級(內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開口程度不不大于10mm)；3)隨訪時間最少12個月。術(shù)前、術(shù)后采用Telos裝置拍攝膝關(guān)節(jié)外翻位應(yīng)力像評定內(nèi)側(cè)構(gòu)造穩(wěn)定性。其它評價指標涉及IKDC主觀功效評分和Lysholm主觀功效評分。成果：19例患者中，16例獲得隨訪，其中男性12例，女性4例；平均年紀31．8歲(19~53歲)，受傷至手術(shù)時間平均17．6個月(24天~84個月)，隨訪時間平均27．8個月(12。67個月)?；颊咝g(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)閥隙開口程度平均為(8．9±3．1)mm(6~23．2mm)，術(shù)后平均(0．1±1．4)mm(一2~2．4mm)，手術(shù)前后比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。IKDC主觀功效評分術(shù)前平均(49．8±6．7)分(3l~57．5分)，術(shù)后平均(82．8±4．8)分(7lj3~93．．1分)，手術(shù)前后比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義。Lysholm評分術(shù)前平均(69．3±5．7)分(55~78分)，術(shù)后平均(88．3±4．6)分(75。95分)，手術(shù)前后比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義。16例患者中，術(shù)前膝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性IKDC分級C級12例，D級4例；術(shù)后A級14例，B級2例。結(jié)論：采用同種異體跟腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層構(gòu)造能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性．術(shù)后平均2年的隨訪表明患者主觀韌帶淺層構(gòu)造；重建；同種異體跟腱；應(yīng)力像SurgicaITreatmentforValg吣I璐tabmtyofKneethrou曲Super丘cialMedialCollateraILigamentReco璐trIlctionUsingAcllillesAllograft￡iMXin，屁ng日“o，Z危嘴日ui卻om胞dici耽|seMice，Be玎i愕如^Mi￡肌日。叩i刪，Be玎i愕，蕊in口JD0035c0珊叩卸di增Au￡矗or：忍增日Mn，Em以毋嘲酩磁D∞嘶J7＠J2矗comAbstract啦觸佰坩ToreconstWction2005toevaluate．theeadyoutcomeofsupemcialmedialc01lateraj1igament(sMCL)AugustusingAchillesa110伊aftsinpatientswithkneeValgusasinstability．朋它咖D幽FmmDece珥ber2010，19consecutivepatientsdiagnosedmedialcollateralligament(MCL)inju珂toandreceivedsMCLreconstlllctionusingAchillesallograftswereineludedinthisstudyaccordingfollowinginclusionthecriteria：1)chronicMCLinjury，durati9pfI．0minitialCorinjurytosurgerymoEethan3weeks．2)IntemationalKneeDocumentationCommittee(IKDC)gradestressDvalgusinstability．3)at194st12monthsfollow—upperiodaftersurgery．ThevalgusstabilityofMCLbothpreoperativelyandmdiographswereusedforevaluationoftheincludedIKDCpostopemtiVely．OtherassessmentsubjectiVe收稿日期：2012．04．“通信作者：馮華，Email：fenghua20080617＠126．com．950．生旦重墊墮堂鲞查蘭Q！呈至??！旦：笙！?。唧希。∷荇~些璺』曼巳！坐叢！魚！盟！！三Q！蘭?。。。。海。。☆拢。海?！scorefunctionaleValuationandLysholmestimation．j宅口s牲露摹16ofthe19patientsineh工ding12malesa廷d4femalesreceivedfinalfollow—up．Theirmedianagewas32years(mnge，19~53)．7IheaVeragedurationf而m’injurymonthstosurge黟－was17；6months(24daysto84months)，andmediandetecte40．1±1．4bystressfollow—upperiodwas．27．8(range，12~67)．711hecasesmm，side—to—sidemedialsidekne9instabilityradiographswas8．9±3．1mmmm，side—to—sidediⅡbr—kneefunctionalLysholm(6~23．2difference)pfeoperafively‘a(chǎn)ndmm(一2~2．4ence)postoperatiVelyscorewithsignificantstatisticaldifI．erence．TheaverageIKDCandsubjectivewaswas49．8(31—57．5)preoperatiVely69．3(55~78)preoperatively82．8(71．3—93．1)postoperatiVely(JP＜0．05)．Thescoreand1288．3(75~95)postoperati寸ely(P＜O．05)．FortheeValuationofthemedialsideinstability，therewere14casesIKDCgradeCand4basesgradeDpI_eoperatiVely，andgradeAand2casesgradeBpostoperatiVely．ClD療c西墨sZD療ThevalgusstabilityofkneecouldbeefI’ectivelycoITectedwiththe，I．econstmctionofsupedjcialmedialcollaferalligamentusingAchillesallo—graft．ThesubjectiVefunctionalscoreofallthepatientsimprovedsignmcantly．Keywordsvalgusinstability，supe正eialmedialcollateralligament，reconstnlction，AehiUesallo—graft，stressradio{；raph膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(MedialCollateral“ga．病例排除原則：1、單純急性MCI損傷患者；2、合并多發(fā)韌帶損傷．在手術(shù)中探查^虛CL損傷尚有修復(fù)條件而無需行韌帶重建手術(shù)者。最后人選本研究的16例患者中．男性12例．女性4例。接受sMCL重建手術(shù)時平均年紀為31．8歲(19~53歲)，平均受傷至手術(shù)時間17．6個月(0．8~84個月)，平均隨訪時間27．8個月(12~67個月)。16例患者中．12例合并后交叉韌帶(PosteriorCmciateLigament，PCL)損傷，接受PCL重建，其中11ment．MCL)損傷是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷最常受累的結(jié)構(gòu)之一[t－3】。對于絕大多數(shù)(Hu婦ston分級[41I度、U度MCL損傷)病例．諸多文獻報道采用保守治療效果滿意【3．s，6]。MCL損傷需要手術(shù)治療者少見，重要針對嚴重的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷(Hu出ston分級[a1III度MCL損傷)伴有多發(fā)韌帶損傷的患者．或陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶損傷．膝關(guān)節(jié)存在明顯外翻不穩(wěn)定者[z?，，s|．手術(shù)方式涉及縫合修復(fù)術(shù)和韌帶重建術(shù)[，＇9_l引。內(nèi)側(cè)副韌帶重建的手術(shù)技術(shù)涉及淺層構(gòu)造(SupedicialMedialCollateral例采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)。1例采用Inlav技術(shù)。5例合并前交叉韌帶(AnteriorCnlciate“gament，ACL)損傷，采用單束技術(shù)重建，以自體或異體肌腱(半腱肌、股薄肌或骨一髕腱一骨)作為移植物。7例合并后外側(cè)復(fù)合體(Poster01ateralComplex，PLC)損傷，其中4例胭肌腱損傷(1例采用同種異體脛前肌腱行胭肌腱重建，3例行胭腓韌帶重建)。2例外側(cè)副韌帶損傷，以同種異體骨一髕腱一骨移植物行外側(cè)副韌帶重建。1例胭肌腱及外側(cè)副韌帶損傷，重建胴肌腱和外側(cè)副韌帶。4例合并半月板損傷．行部分切除術(shù)。2例合并髕骨脫位．其中l(wèi)例采用保守治療．另1例接受肉側(cè)髕骨股骨Ligament，sMCL)重建或同時進行后內(nèi)側(cè)構(gòu)造(如后斜韌帶、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊等)重建[z．14】。所采用的韌帶移植物涉及自體或異體胭繩肌肌腱、異體跟腱。．且相對缺少全方面、客觀的術(shù)前、術(shù)后量化評定數(shù)據(jù)[z，－引。本研究的目的即評定1病例資料2005年8月至20r0年12月．我科收治19例持續(xù)病例診療為陳舊膝關(guān)節(jié)內(nèi)傾lj副韌帶損傷的患者．均接持帶松解以及脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移固定術(shù)?；颊咴\療及手術(shù)方式見表2。16例患者中．1例在初次損傷時曾接受ACL重建術(shù)，MCL損傷行保守治療．此患者合并PCL損傷(同樣為保守治療)．于初次手術(shù)后72個月發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)殘留明顯后向及外翻不穩(wěn)定．行后交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)。3例患者在初次傷后曾接受內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)手術(shù)，分別于術(shù)后lO、24、26個月發(fā)現(xiàn)MCL失效并接受sMCL重建術(shù)。受sMCL重建手術(shù)治療，采用同種異體跟腱移植物，其中，16例獲得最后隨訪。隨訪率為84．2％?；颊咂胀顩r見表l。一…病例人選原則：1、陳舊性MCL損傷．受傷至手術(shù)時間超出3周；2、IKDC膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定評級為C級(內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開口較對側(cè)增大6．10mm)或D級(內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開口較對側(cè)增大超出10mm)(見圖1)。，塵！蘭些墊墮’蘭墨一釜墊！呈至?。〉希。◆~笙??！塑垡！i！！蘭巴墮！塑型，墮表1患者普通資料．951．圖1右膝關(guān)節(jié)，術(shù)前檢查應(yīng)力像成果顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為22．6mm。左膝關(guān)節(jié)(同一患者，同期檢查)，術(shù)前檢查應(yīng)力像成果顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為6．7mm。該患者應(yīng)力像成果表明膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造不穩(wěn)定為15．9mm。IKDC不穩(wěn)定分級D級2辦法2．1手術(shù)技術(shù)者．先行前交叉韌帶、后的手術(shù)治療，前、后重建技術(shù)。后外側(cè)于術(shù)技術(shù)．其他構(gòu)造損傷(如半月板損傷、骨軟骨損傷等)均進行對應(yīng)手術(shù)解決．、|人J側(cè)剮韌帶重建采HJ深凍I司種異體跟腱作為移植物(！Jll圖2)．使用時先以混合抗生素生理鹽水于窒溫卜^復(fù)溫30分鐘，．制備移植物骨塊端．長25~30mn血釋10nml．肌腱部分長度10~15(．m．罐端寬度約3￣4…n移植物骨塊端以縫線穿過．用于牽引骨塊進入骨隧道于股骨遠端內(nèi)側(cè)作縱行切f1．硅露股骨內(nèi)|^I髁．識別內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點．于其中心點以兜氏針定位．于脛，目繩肌向遠端牽拉．n＜，、11Hj云動陌堂伽東2lnl2鋒…Il鋪21淼傺…上flIr1‰1I‘州，n。M，”N…？n12、？”I1l、k幽∥圈2十j梟作臺上市J備MCL移植物．米崩i口J豐巾異體婊腱移植物露其下方的sMCL月爭骨附麗部分．同樣于其中心點以－、r吸取擠rt螺釘岡定將移植物游離端通過軟紺織克氏針定位。在股骨切u和脛竹。Ⅵ口之問分離皮下隧道引出于脛骨近端切U．展開肌腱．于MCL脛骨止組織以供移植物穿過。先以縫線穿過皮下組織隧道．點中心1)(域以皮質(zhì)骨螺釘及帶齒犟片卜q定(見罔3)．分別纏繞丁兩端克氏針，于屈膝20度位，內(nèi)、外翻及合并多發(fā)韌帶損傷患者．重建的同定次序為旋轉(zhuǎn)中立位{訌緊該縫合線．緩慢活動膝關(guān)節(jié)．伸直0PCL—PLC—ACI。一MC卜同定MCT．時．首先同定股骨度位至屈膝120度位，確認兩點間擬固定移植物的等止點，然后屈膝30度位，保持膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻以及旋長。阡．?。畇MCI。股骨附日Ⅱ點處做直徑10mm骨隧道．深轉(zhuǎn)中立位．合適拉緊移植物后．同定脛度30nun異{小跟腱骨塊端由牽引線引入骨隧道．以圖3右膝關(guān)節(jié)，術(shù)中移植物固定。示意圖可見內(nèi)側(cè)副韌帶固定后走行方向(左圖)。股骨壓螺釘固定(右圖。圖中自色箭頭標記)，脛骨側(cè)采用皮質(zhì)骨螺釘配合帶齒墊片固定(右圖，圖中黑2．2術(shù)后康復(fù)以健側(cè)與患側(cè)的差值(側(cè)側(cè)差fIIf)反映患側(cè)膝父節(jié)內(nèi)術(shù)后患昔接受統(tǒng)一的康復(fù)鍛煉計劃．術(shù)后【！I】刻側(cè)構(gòu)造的穩(wěn)定程度根據(jù)IKDC(111cel．11ationalKI…t、予以膝關(guān)節(jié)支具制動．罔定于伸直位．支具制動4J剮．o(－LlnlPllfaci()nCI)111111iliee)m膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。陀}甲估原則．膝其問重要進行直腿抬高訓(xùn)練．恢復(fù)股叫頭肌肌力．并關(guān)仃內(nèi)側(cè)構(gòu)造穩(wěn)定性分級為：(A)I卜常．膝火節(jié)內(nèi)側(cè)陽J適u{進行推動髕骨活動以避免膝炎節(jié)廣泛料i連j之隙張I|掣^度≤3Innl；(B)靠近證常，膝關(guān)書內(nèi)側(cè)間隙0長后丌始被動活動度練爿．以“閉鏈”式功效鍛煉為主，11程度為3~5洲11．(C)異常，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張【|程度術(shù)后8蒯膝關(guān)節(jié)被動屈膝達90度。術(shù)后12周被動心膝為6~10IⅢn：(D)明顯異常．膝火社內(nèi)側(cè)間隙張u程達120度，．術(shù)后2~3個月后開始負重行走度≥10mm、患者術(shù)前及術(shù)后最后隨訪時均進行雙側(cè)2．3臨床評定下肢心力像檢合．評f占膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造穩(wěn)定性(見{冬1客觀評定：采』{J拍攝下肢麻／J像測量法．．患者于4)屈膝20度位，采HjTelos裝置拍攝膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力像．影像。、二評定：患者術(shù)后隨訪時同時拍攝術(shù)后膝施加心力為15kg，測量膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)問隙張口程度，火節(jié)X線片、核磁共振(MRI)以理解1人J同定螺釘和骨主里堊墊墾蘭塞查三Q！蘭笙?。〉希?！鲞箜！！塑堡壘i?。¤钒蛪m墮型！型業(yè)蘭Q隧道狀況(見圖5)以及內(nèi)側(cè)副韌帶重建后的信號改變(見圖6)。?953?抽屜實驗以及運用Telos裝置于屈膝90度位拍攝下肢后向關(guān)節(jié)外側(cè)構(gòu)造穩(wěn)定性經(jīng)屈膝20度位采用Telos裝置拍攝膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力像進行采用后外側(cè)抽屜實驗以及外旋撥號實驗進行檢查。主觀功效評分：患者術(shù)前、術(shù)后進行IKDC主觀功效評分[16]、Lvsholm主觀功效評分[17]。其它合并損傷的檢查辦法涉及：ACL損傷采用Lachman實驗和軸移實驗進行檢查．PCL損傷采用后圖4右膝關(guān)節(jié)術(shù)后應(yīng)力像檢查(與圖l為同一患者)，患側(cè)(左圖)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為9．5mm，健側(cè)(右圖)為7．9mm圖5術(shù)后右膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片(與圖l為同一患者)，可見sMCL脛骨端固定螺釘及墊片(圖中白色箭頭標記)。另可見用于固定PCL移植物的螺釘以及帶齒墊片固定物圖6右膝關(guān)節(jié)。術(shù)前檢查Mm顯示內(nèi)側(cè)副韌帶顯影不清。股骨側(cè)MCL附麗點韌帶信號消失(白色箭頭所示)。術(shù)后Mm檢查顯示．膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建組織信號均勻。持續(xù)性良好．股骨以及脛骨附麗點(白色箭頭標記)未見高信號．954．生墾重墊墮蘭壟查蘭Q！呈至?。〉咸m！鲞笙?。∷軌▔檳|！墨巳！塑叢塑！墮竺！蘭主、客觀功效評分：患者IKDC主觀功效評分術(shù)前平均(49．8±6。7)分(31~57．5分)，術(shù)后平均(82．8±4．8)分(71．3~93．1分)。手術(shù)前后比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)?；颊咝g(shù)前Lysh01m主觀功效評分平均(69．3±5．7)分(55。78)，術(shù)后評分平均(88．3±4．6)分(75~95)，手術(shù)前后比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)(見表3)。患者膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)狀況：16例患者中，12例術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度完全恢復(fù)正常．與健側(cè)無明顯差別。另4例患者中，2例屈膝較對側(cè)差10度，1例屈膝較2．4統(tǒng)計學(xué)分析患者術(shù)前、術(shù)后IKDC膝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定評級對比采用秩和檢查。術(shù)前、術(shù)后IKDC以及Lvsholm主觀功能評分采用配對￡檢查分析其差別。P＜0．05表達差別有統(tǒng)計學(xué)意義。3成果膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造穩(wěn)定性評定：16例患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增大，為(8．9士3．1)mm(6~23．2碘m)，術(shù)后為(0．1±1．4)mm(一2~2．4mm)，手術(shù)前后比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)(見表2)。IKDC膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性評級，術(shù)前C級12例，D級4例；術(shù)后A級對側(cè)差20度．1例患者于術(shù)后康復(fù)功效鍛煉時膝關(guān)節(jié)屈膝恢復(fù)緩慢．在麻醉條件下手法推拿松解，最后屈膝受限10度。全部患者膝關(guān)節(jié)無伸14例，B級2例，手術(shù)前后比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。表2患者診療、手術(shù)方式以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造穩(wěn)定性術(shù)前、隨訪時對比成果注：AcL：前交叉韌帶；PcL：后交叉韌帶；McL：內(nèi)側(cè)副韌帶；Lct：外側(cè)副韌帶；PFL：胭腓韌帶；Pop—T：胭肌腱；MPFL：內(nèi)側(cè)髕！里墮塑墾蘭壟查蘭Q！蘭至?。〉希。■唧希?！塑璺墮墮?。篿P！堡！墜盟！盟?。√mQ！蘭：y?。。海。。櫍。海。。?55．表3患者隨訪時膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造穩(wěn)定性IKDC分級注：P，值為手術(shù)前后比較。4討論本研究采用同種異體跟腱移植物重建sMCL治療膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定．患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造穩(wěn)定性由術(shù)前的(8．9±3．1)mm(6~23．2mm)改善為(O．1±1．4)mm(一2~2．4mm)，表明sMCL重建能夠有效恢復(fù)膝關(guān)文獻報道的MCL重建手術(shù)方式不一。按解剖形態(tài)分類重要涉及單束重建、雙束重建以及聯(lián)合后斜韌帶(P0sterior0bliqueLigament，POL)重建。單束重建的既往研究涉及：Yoshiva等[9]采用自體半腱肌、股薄肌重建sMCL治療24例患者．平均隨訪27個月(24~48個月)，術(shù)前不穩(wěn)定程度(側(cè)側(cè)差值．)平均3．1mm(3~6mm)，術(shù)后平均0．2mm(一1~2mm)。該研究拍攝應(yīng)力像的辦法為手法施加應(yīng)力．且未涉及患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功效評分。Ibrahim等[－o]治療了20例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者，其中15例合并MCL損傷，采用人工韌帶組織(artificialgr世s)重建sMCL。平均隨訪時間53個月(36~96個月)。15例患者中，14例術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造穩(wěn)定性恢復(fù)正常．1例殘存外翻不穩(wěn)定(1＋)，術(shù)后Lysholm評分為(91±4)分(78~100分)。但Ibrahim的研究未指出患者術(shù)前不穩(wěn)定程度。Fanelli等[－s]采用自體或異體半腱肌重建sMCL治療7例多發(fā)韌帶損傷患者．術(shù)后穩(wěn)定性與健側(cè)無差別．但該研究未給出量化評定數(shù)據(jù)。Marx等[?叩在近來的一項研究中．對14例患者施行sMCL重建術(shù)．采用同種異體跟腱移植物．術(shù)后14例患者膝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性達成0~1＋級，IKDC主觀評分、Lysholm評分、KOOS—sports評分均較術(shù)前明顯改善．12例患者膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常．2例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲受限15度，但該文未采用應(yīng)力像對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造穩(wěn)定性進行量化評定。本研究采用Telos裝置施加外翻應(yīng)力拍攝膝關(guān)節(jié)應(yīng)力像，該辦法具有更加好的可重復(fù)性和可信度[馴。所應(yīng)力像評定．成果表明膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造穩(wěn)定性恢復(fù)滿意，患者術(shù)后Lvsholm評分平均為68分(55~78分)，早期臨床主觀功效評定成果與其MCL雙束重建的定義尚不統(tǒng)一，重要爭議點在于擬定脛骨側(cè)止點的辦法。Borden等[z，]采用同種異體脛前肌腱重建MCL．脛骨側(cè)采用雙隧道．分別重建內(nèi)側(cè)副韌帶的前部構(gòu)造和后部構(gòu)造。Feelev等[也】在一項研究中，于MCL脛骨側(cè)附麗區(qū)域重建組對抗膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力效果明顯優(yōu)于單束重建組．但該標本的生物力學(xué)研究。有關(guān)MCL雙束重建的具體手術(shù)技術(shù)和臨床成果有待進一步研究。近年來．諸多學(xué)者主張在治療陳舊膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的同時．對POL損傷進行修復(fù)或重建手術(shù)[，丑馴。POL是膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)構(gòu)造的重要構(gòu)成部分．其重要作用為在膝關(guān)節(jié)屈曲角度增大時對抗外翻應(yīng)力，并且也參加維持膝關(guān)節(jié)外旋穩(wěn)定性∞’25捌?！皀d等[1]對61例陳舊損傷伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造不穩(wěn)定、r仗DC分級為C級或D級的患者．采用自體半腱肌移植重建sMCL及POL進行治療．術(shù)后IKDC評分膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性98％達成正?；蚩拷＃颊咧饔^滿意度達91％．Lind認為對于陳舊損傷病例．嚴重的內(nèi)側(cè)構(gòu)造不穩(wěn)定意味著MCL合并POL損傷．因此需要對MCL和POL同時進行重建。Kim等㈣采用自體半腱肌重建sMCL以及POL治療26例患者．24例患者獲得2年以上隨訪，術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙開口程度(側(cè)側(cè)差值)為平均7．8mm(5~12mm)，術(shù)后22例患者(22，24，92％)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)問隙開口程度 (側(cè)側(cè)差值)不大于2mm，平均1．1mm(0。5mm)。Laprade等[7別在一項研究中指出．膝關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)側(cè)間隙開口增大超出6．5mm及屈膝20度位時內(nèi)側(cè)間隙開口增大超出9．8mm．提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造完全損傷．涉及sMCL、dMCL以及POL．故在重建內(nèi)側(cè)構(gòu)造時主張同時重建sMCL和POL。本組5例患者術(shù)前開口增大超過9．8mm，均未接受POL修復(fù)或重建手術(shù)治療，術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造穩(wěn)定性恢復(fù)正?！，F(xiàn)在有關(guān)POL重建尚缺少對比研究。針對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造不穩(wěn)定所涉及的POL損傷的手術(shù)治療應(yīng)有更加，全部患者術(shù)前、術(shù)后均．對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造穩(wěn)定性的量化評定較為完善。84．2％的患者獲得1年以上臨床?956?隨訪．隨訪率較高。局限性之處在于所涉及的病例較少。另外，本研究未涉及POL損傷轉(zhuǎn)穩(wěn)定性在術(shù)前、術(shù)后的差別。最后，本組患者隨訪時間較短。sMCL重建的遠期療效尚需進一步觀察。。5總結(jié)采用同種異體跟腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層構(gòu)造能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性．術(shù)后平均26參考文獻[1]HndM，JakobsenBW，LundB，eta1．Anatomicalrecon—stmctionofthemedialcoUateralligamentandpostemmedi—a1comerofthekneeinpa“entswithchronicmedia：lc01一latemlligamentinstability．AmJSportsMed，2009，37(6)：1116—1122．[2]KovachevichR，ShahJP，ArensAM，eta1．0pera瓜veman．a(chǎn)gementofthemedialcoIlateImligamentinthemulti了liga－mentinjuredknee：爭nevidence_basedsystematicreView．KneeSurgSports7IhumatolArthmsc，2009，17(7)：823—829．[3]EdsonCJ．ConseⅣativeandpostopemtiverehabilitationofisolatedandcombinedinjuriesofthemedialcoⅡateralliga—ment．SponsMedArthmsc，2006，14(2)：105一110．[4]HughstonJC，AndrewsJR，CrossMJ，eta1．Classmcationofkneeligamentinstabilities．P叭I．Themedial?cd耐part而entandtocmciate1igaments．JBoneJointSurgAm，1976，58(2)：159—172．[5]GardinerJC，WeissJA，RosenbergTD．Straininthehumanmedialcollatemlligamentduringvalgusloadingoftheknee．C1in0IthopRelatRes，200l，391：266—274．[6]KannusP．Long—te瑚resultsofconsenrativelytreatedme—dialcollatemlligameptinjuriesofthekneejoint．ClinOr－thopRelatRes，1988，226：103—112．[7]WijdicksCA，GrimthCJ，JohansenS，eta1．InjuriesthemedialcoUateral1igamentandassociatedmedialstmcturesofthe蛔ee．JBoneJointsurgAm，2010，92(5)：1266一1280．[8]AzarFM．Evaluationandtreatrnentofchmnicmedialcol—lateralligamentinjuriesoftheknee．SportsMedArthmsc，2006，14(2)：84—90．[9]YoshiyaS，KumdaR，MizunoK，eta1．MedialcollateI－allig－amentreconstmctionu曼ingautogenoushams試ngtendons：techniqueandresultsininitialcases．AmJSportsMed，2005，33(9)：1380一1385．[10]IbmhimSA，AhmadFH，SalahM，eta1．Surgicalmanage－mentoftraumatickneedislocation．Arnlmsc叩y，2008，24(2)：178—187．[11]IbrahimSA．PrimaryrepairofthecmciateandcoU缸eralligamentsaftertI徹maticdislocationoftheknee．JBone’JointSurgBr，1999，81(6)：987—990．[12]BinSI，Nam佟．Surgicaloutcomeof2一stagemanagementofmultiplekneeligamentinjuriesafterkneedislocation．Anhroscopy，2007，23(10)：1066—1072．[13]0wensBD，NeaultM，BensonE，eta1．Primaryr℃pairofkneedislocations：resultsin25patients(28knees)atameanfollow—upoffouryea瑙．J0rthop7I’rauma，2007，21 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