神經(jīng)系統(tǒng)評估

工程二十七

神經(jīng)系統(tǒng)評估

201整理課件教學(xué)目的要求:

了解腦神經(jīng)的特點，熟悉運動功能、感覺功能和神經(jīng)反射的特點、評估方法及意義2整理課件工程二十七神經(jīng)系統(tǒng)評估神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括一般檢查、腦神經(jīng)檢查、運動神經(jīng)檢查、感覺神經(jīng)檢查、神經(jīng)反射檢查、以及植物神經(jīng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求準(zhǔn)確性要高，檢查時需在被檢查者充分的合作下，耐心細(xì)致地進(jìn)行。任務(wù)一腦神經(jīng)任務(wù)二運動功能任務(wù)三感覺功能任務(wù)四神經(jīng)反射3整理課件任務(wù)一腦神經(jīng)目標(biāo)一12對腦神經(jīng)名稱

目標(biāo)二12對腦神經(jīng)功能

4整理課件目標(biāo)一12對腦神經(jīng)名稱

腦神經(jīng)檢查對顱腦損害的定位診斷極有意義。腦神經(jīng)共有12對，檢查腦神經(jīng)應(yīng)按先后順序進(jìn)行，以免重復(fù)和遺漏。

嗅、視、動、滑、叉、展、面、聽、咽、迷、副、下。5整理課件目標(biāo)二功能

1．眼：Ⅱ視覺Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ眼球運動2．耳：Ⅷ聽覺3．鼻：Ⅰ嗅覺4．口：Ⅴ咀嚼Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ味覺Ⅹ、Ⅺ發(fā)音Ⅻ舌頭運動6整理課件任務(wù)二運動功能運動功能大體可分隨意和不隨意運動兩種。隨意運動由錐體束司理，不隨意運動(不自主運動)由錐體外系和小腦系司理。本局部檢查包括隨意運動與肌力、肌張力、不隨意運動、共濟(jì)運動等。目標(biāo)一肌力與隨意運動目標(biāo)二癱瘓目標(biāo)三肌張力目標(biāo)四不自主運動目標(biāo)五共濟(jì)失調(diào)7整理課件目標(biāo)一肌力與隨意運動

1．肌力：是指肌肉運動時的最大收縮力?！?/p>

2．肌力如何分級？√8整理課件分級評價分級評價0級完全癱瘓Ⅲ級肢體可抬離床面，但不能對抗阻力Ⅰ級可見肌肉輕微收縮，但無肢體運動Ⅳ級能抵抗部分阻力Ⅱ級肢體能在床上水平運動，但不能抬離床面Ⅴ級正常肌力肌力的分級？9整理課件目標(biāo)二癱瘓

1．癱瘓：肌肉的隨意運動功能喪失即為癱瘓。

2．癱瘓的形式及意義？√10整理課件形式特點臨床意義偏癱為一側(cè)肢體隨意運動喪失，并伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱。腦出血、腦血栓、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤單癱單一肢體的隨意運動喪失脊髓灰質(zhì)炎

截癱四肢或雙側(cè)下肢隨意運動喪失脊髓外傷、脊髓炎、脊椎結(jié)核等交叉癱一側(cè)上肢癱瘓及對側(cè)腦神經(jīng)損害腦干病變癱瘓的形式及意義11整理課件內(nèi)囊病變引起偏癱12整理課件脊髓損壞引起截癱0.4113整理課件

目標(biāo)三肌張力

1．定義：是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度，即骨骼肌受到外力牽拉時產(chǎn)生的收縮反響。2．肌張力增高①痙攣狀態(tài)：被動伸屈肢體時，起始阻力大，終末時阻力突然減小，也稱為折刀現(xiàn)象。√②鉛管樣強(qiáng)直：被動伸屈肢體時，向各個方向阻力增加是均勻一致的，稱為鉛管樣強(qiáng)直。

3．肌張力減低：周圍神經(jīng)炎、前角灰質(zhì)炎和小腦的病變。14整理課件肌張力增高時下肢外展角0.38肌張力檢查15整理課件肌張力下降時關(guān)節(jié)過度屈伸16整理課件目標(biāo)四不自主運動

1．定義：指患者在意識清醒的情況下，隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無目的的異常動作。多系錐體外系受損。

2．常見類型17整理課件2．常見類型震顫舞蹈樣運動手足徐動18整理課件靜止性震顫：出現(xiàn)于靜止時，運動時減輕或消失。見于基底節(jié)病損的病癥，如震顫麻痹。意向性震顫：又稱動作性震顫。震顫在動作時出現(xiàn)，在動作終末，愈近目的物時愈明顯，見于小腦疾患。19整理課件舞蹈樣運動是一種快速、無規(guī)那么、無目的、不自主、不對稱、不協(xié)調(diào)運動幅度大小不等的舞蹈樣動作，可發(fā)生于面部、軀干及肢體。多見于小兒風(fēng)濕熱〔舞蹈病〕。注意力集中時加劇，入睡后減輕或消失。姐妹同患舞蹈病2.214020整理課件風(fēng)濕熱五大主要表現(xiàn)心臟炎關(guān)節(jié)炎舞蹈病環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)21整理課件手足徐動為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動作，可重復(fù)出現(xiàn)且較有規(guī)那么。系由紋狀體病變所致。(1)先天性雙側(cè)手足徐動癥、嬰兒大腦性癱瘓。

(2)腦炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦動脈硬化伴腦軟化、核黃疸、麻痹性癡呆癥、腦穿通畸形等0.2422整理課件手足搐搦〔低鈣驚厥〕1.05不自主運動23整理課件手足搐搦發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣，在上肢表現(xiàn)為腕部屈曲、手指伸展、指掌關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指相對，形成“助產(chǎn)士手。

在下肢時表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)皆呈屈曲狀。似巴蕾舞足。24整理課件目標(biāo)五共濟(jì)失調(diào)

1．定義：機(jī)體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運動，稱為共濟(jì)運動。機(jī)體的共濟(jì)運動缺乏準(zhǔn)確性稱為共濟(jì)失調(diào)。

2．常用評估試驗：指鼻試驗、跟-膝-脛試驗、輪替試驗、閉目難立征25整理課件指鼻試驗

評估方法:患者手臂外展伸直，以示指觸摸鼻尖，由慢到快，先睜眼后閉眼重復(fù)進(jìn)行臨床意義:小腦病變同側(cè)指鼻不準(zhǔn)；感覺性共濟(jì)失調(diào)，閉眼障礙26整理課件指鼻試驗27整理課件跟膝脛試驗評估方法:仰臥位，上抬一側(cè)下肢，將足跟置于另一下肢膝蓋下，沿脛骨前緣下移，先睜眼后閉眼重復(fù)進(jìn)行臨床意義:小腦病變動作不穩(wěn)定；感覺性共濟(jì)失調(diào)，閉眼障礙28整理課件跟膝脛試驗29整理課件輪替試驗評估方法:患者伸直手掌，以前臂做快速旋前和旋后動作臨床意義:共濟(jì)失調(diào)者動作緩慢且不協(xié)調(diào)30整理課件輪替試驗31整理課件閉目難立征Romberg征評估方法:讓患者足跟并攏站立，閉目，雙手向前平伸√臨床意義:小腦病變身體搖晃或傾斜；感覺性共濟(jì)失調(diào)閉目時站立不穩(wěn)32整理課件閉目難立征Romberg征共濟(jì)失調(diào)評估試驗1：2133整理課件任務(wù)三感覺功能目標(biāo)一評估時本卷須知

目標(biāo)二感覺功能評估及意義一淺感覺二深感覺三復(fù)合感覺34整理課件目標(biāo)一評估時本卷須知

1.檢查感覺功能時，病人必須意識清晰，檢查者態(tài)度要和藹，應(yīng)耐心地向病人解釋檢查的方法、目的和意義，以取得病人的充分合作。但不能有任何暗示。

2.檢查時環(huán)境應(yīng)安靜，要求患者閉目，最好在病人無自發(fā)疼痛的情況下檢查。

3.檢查時要注意雙側(cè)比較及遠(yuǎn)近比較。可由感覺障礙區(qū)向正常區(qū)逐步移行，如果感覺過敏也可由正常區(qū)向障礙區(qū)移行。

4.發(fā)現(xiàn)感覺障礙時，應(yīng)注意障礙的程度、性質(zhì)及范圍。應(yīng)反復(fù)檢查核實，作出詳細(xì)記錄或圖示，以利日后觀察比較。

5.假設(shè)病人意識狀態(tài)欠佳又必需檢查時，那么只粗略地觀察病人對檢查刺激引起的反響，以估計病人感覺功能的狀態(tài)。如呻吟、面部出現(xiàn)痛苦表情或回縮受刺激的肢體。35整理課件目標(biāo)二感覺功能評估及意義

一．淺感覺

二．深感覺

三．復(fù)合感覺36整理課件一．淺感覺

1.痛覺:

2.溫度覺

3.觸覺37整理課件

1.痛覺:

①評估方法：通常用大頭針的針尖以均勻的力量輕刺病人皮膚，讓病人立即陳述具體的感受。為了防止主觀或暗示作用，病人應(yīng)閉目接受測試。②記錄：測試時注意兩側(cè)對稱部位的比較，檢查后記錄感覺障礙的類型(正常、過敏、減退、消失)和范圍。③臨床意義：脊髓丘腦側(cè)束損害。38整理課件痛覺檢查39整理課件2.溫度覺①評估方法：通常用盛有熱水(40～50℃)及冷水(5～10℃)的試管測試，讓病人答復(fù)自己的感受(冷或熱)。正常人能明確區(qū)分冷熱的感覺。②臨床意義：溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損傷。6040整理課件溫度覺檢查41整理課件3.觸覺①評估方法：用棉簽輕觸病人的皮膚或粘膜，讓病人答復(fù)有無一種輕癢的感覺。正常人對輕觸感很靈敏。②臨床意義：觸覺障礙見于后索病損。42整理課件觸覺檢查0.42淺感覺43整理課件二．深感覺

1.運動覺2.位置覺3.震動覺44整理課件感覺方法臨床意義運動覺評估者輕輕夾住患者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動，請患者說出向上或向下后索病變位置覺評估者將患者的肢體擺成某一姿勢，請患者說出姿勢或用另一肢體模仿后索病變震動覺用震動的音叉柄置于骨突起處，詢問患者有無震動感后索病變深感覺45整理課件震動覺0.53深感覺46整理課件三．復(fù)合感覺1.皮膚定位覺2.兩點區(qū)分覺3.實體覺4.體表圖形覺47整理課件感覺方法臨床意義皮膚定位覺以手指或棉簽輕觸患者某處皮膚，讓患者說出被觸部位皮質(zhì)病變兩點辨別覺以鈍角圓規(guī)輕輕刺皮膚上兩點，逐慚縮小間距，直到感覺為一點時為止額葉病變實體覺請患者單手觸摸熟悉的物體，并說出其名稱皮質(zhì)病變體表圖形覺患者閉目，在其皮膚上劃圖形或?qū)懞唵蔚淖?，讓其說出丘腦水平以上病變復(fù)合感覺48整理課件兩點區(qū)分覺49整理課件實體覺1.32復(fù)合感覺50整理課件體表圖形覺51整理課件任務(wù)四神經(jīng)反射神經(jīng)反射檢查要點：1.檢查反射時要求病人充分合作，務(wù)別使病人消除緊張心理，肢體自然放松，擺放于適當(dāng)位置。

2.如病人精神緊張或注意力集中于檢查部位，可使反射受到抑制，影響檢查結(jié)果?？上虿∪颂岢鲆恍┡c檢查無關(guān)的問題或囑病人作深呼吸、咳嗽等動作，借以轉(zhuǎn)移病人的注意力。

3.深反射檢查時叩擊力量要均勻，并進(jìn)行雙側(cè)比照。

4.當(dāng)出現(xiàn)雙側(cè)反射不對稱時(一側(cè)增強(qiáng)、減弱或消失)，其臨床意義較大。目標(biāo)一淺反射目標(biāo)二深反射目標(biāo)三病理反射目標(biāo)四腦膜刺激征52整理課件目標(biāo)一淺反射

一．定義：刺激皮膚或粘膜引起肌肉收縮的反射稱為淺反射。

二．常用淺反射53整理課件二．常用淺反射1.角膜反射2.腹壁反射3.提睪反射

4.跖反射

5.肛門反射

54整理課件

1.角膜反射

①檢查方法

囑被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時可見被檢查者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。如刺激一側(cè)角膜，對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反響，稱為間接角膜反射。

②臨床意義

直接與間接角膜反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)。直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)。角膜反射完全消失見于深昏迷病人。定位節(jié)段在腦橋。

55整理課件角膜反射56整理課件2.腹壁反射

①檢查方法

囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常人在受刺激的部位可見腹壁肌收縮。

②臨床意義

上部反射消失見于胸髓7～8節(jié)病損，中部反射消失見于胸髓9～10節(jié)病損，下部反射消失見于胸髓11～12節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下三部反射均消失見于昏迷或急腹癥患者。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。另外，肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛，也會出現(xiàn)腹壁反射的減弱或消失。57整理課件腹壁反射和提睪反射58整理課件3.提睪反射

①檢查方法

用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，在正常人可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提。

②臨床意義

雙側(cè)反射消失見于腰髓1～2節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪九炎、附睪炎等。59整理課件

4.跖反射

檢查時囑病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師以手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足跖向跖面屈曲(即Babinski陰性)，反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

8060整理課件跖反射61整理課件

5.肛門反射

用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，正常反響為肛門外括約肌的收縮。反射中樞在骶髓4～5節(jié)。62整理課件肛門反射淺反射檢查0.5763整理課件目標(biāo)二深反射

一．定義:刺激骨膜、肌腱引起的反響是通過深部感覺器完成的故稱深反射。又稱腱反射。

二．常用深反射三．深反射強(qiáng)度分級64整理課件二．常用深反射

1.肱二頭肌反射2.肱三頭肌反射3.橈骨膜反射4.膝反射5.踝反射65整理課件1.肱二頭肌反射

病人前臂屈曲，檢查者以左手托住該臂肘部，左拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診槌叩擊左手拇指，正常反響為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。

66整理課件肱二頭肌反射67整理課件2.肱三頭肌反射

病人上臂外展，前臂半屈，檢查者左手托住病人肘關(guān)節(jié)，然后以叩診槌直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，反響為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓6～7節(jié)。68整理課件肱三頭肌反射69整理課件3.橈骨膜反射

病人的前臂半屈半旋前位，檢查者以左手托住其腕部，使腕關(guān)節(jié)自然下垂，用叩診槌輕叩其橈骨莖突。正常反響為屈肘、前臂旋前。反射中樞在頸髓5～7節(jié)。

70整理課件4.膝反射

病人取坐位時，小腿完全松弛下垂與大腿成直角。仰臥位時檢查者用左手在腘窩處托起兩側(cè)膝關(guān)節(jié)使小腿屈成120°。然后用右手持叩診槌叩擊股四頭肌肌腱。正常反響為小腿伸展。假設(shè)患者精神過于緊張，反射引不出時，可囑病人兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。71整理課件膝反射72整理課件5.踝反射病人取仰臥時，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢查者用左手輕托病人足底，使足呈過伸位，右手持叩診槌叩擊跟腱。正常反響為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如臥位不能測出時，可囑病人跪于椅面上，雙足空懸椅邊，然后輕叩跟腱，反響同前。反射中樞在骶髓1～2節(jié)73整理課件踝反射2.13深反射74整理課件三．深反射強(qiáng)度分級(-)表示反射消失；(+)表示反射存在，但無相應(yīng)的關(guān)節(jié)活動，為反射減弱，可為正?；虿±頎顩r；(++)表示肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動，為正常反射狀態(tài)；(+++)反射增強(qiáng)，可為正?；虿±頎顩r；(++++)反射增強(qiáng)并伴有非持續(xù)性的陣攣；(+++++)反射明顯增加并伴有持續(xù)性的陣攣。75整理課件踝陣攣病人取仰臥位，下肢的髖膝關(guān)節(jié)稍屈曲，檢查者左手將患者膝部托起，右手握足前端，突然用力使足背屈并持續(xù)施壓于足底，如出現(xiàn)腓腸肌與比目魚肌節(jié)律性收縮而導(dǎo)致足部出現(xiàn)交替性屈伸動作即為踝陣攣陽性。76整理課件踝陣攣0.2277整理課件髕陣攣病人取仰臥位，下肢伸直，檢查者用拇指和食指按住病人髕骨上緣，并用力向下快速推動數(shù)次，并保持向下的推力。如髕骨發(fā)生一連串節(jié)律性的上下顫抖即為髕陣攣陽性。78整理課件髕陣攣0.2379整理課件目標(biāo)三病理反射一．定義:只在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時才出現(xiàn)的異常反射稱為病理反射。病理反射的出現(xiàn)是錐體束損害確實證，說明錐體束失去了對腦干和脊髓的抑制功能。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒因錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象，且多雙側(cè)對稱。不能稱為病理反射。

二．常用的足部病理反射10080整理課件二．常用的足部病理反射1.巴彬斯基(Babinski)征

2.奧本漢姆(Oppenheim)征3.戈登(Gordon)征4.查多克(Chaddock)征5.岡達(dá)(Gonda)征

81整理課件1.巴彬斯基(Babinski)征

檢查方法：患都取仰臥位，下肢伸直，用鈍頭竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部，并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陽性表現(xiàn)為：拇趾背伸，其余四趾呈扇面展開。√82整理課件巴彬斯基(Babinski)征83整理課件2.奧本漢姆(Oppenheim)征.檢查者用拇、示兩指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。84整理課件奧本漢姆(Oppenheim)征85整理課件3.戈登(Gordon)征

用拇指和其他四指分置于腓腸肌部位，然后以適度的力量捏擠，陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。86整理課件4.查多克(Chaddock)征

用鈍頭竹簽在外踝下方由后向前劃至趾掌關(guān)節(jié)處為止。陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。2.48病理反射87整理課件4奧本漢姆征5戈登征6查多克征88整理課件查多克(Chaddock)征89整理課件5.岡達(dá)(Gonda)征

用手緊壓第四趾或小趾，數(shù)秒鐘后突然間放松，出現(xiàn)拇趾背屈為陽性。

以上5種測試方法不同，但陽性結(jié)果表現(xiàn)及臨床意義相同，一般情況下，在錐體束疾患時較易引出巴彬斯基征，但在表現(xiàn)可疑時應(yīng)測試其余幾種以協(xié)助診斷。

90整理課件岡達(dá)(Gonda)征91整理課件6.霍夫曼(Hoffmann)征

檢查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后用拇指迅速彈刮患者中指的指甲，如患者拇指和其他手指掌屈，即為霍夫曼征陽性。此乃由于中指深屈肌受到牽引而引起。此征為上肢錐體束征，但一般較多見于頸髓病變。92整理課件霍夫曼征0.2393整理課件目標(biāo)四腦膜刺激征一．定義：為腦膜受到激惹的體征，包括頸項強(qiáng)直、克氏征和布氏征?！?/p>

二．常用的腦膜刺激征94整理課件二．常用的腦膜刺激征

1.頸項強(qiáng)直

2.克氏征、Kernig征、克匿格征

3.布氏征、Brudzinski征、布魯金斯基征95整理課件1.頸項強(qiáng)直：指被動屈頸時有明顯抵抗感(1)檢查方法

病人仰臥，檢查者