軟骨混合骨粉上鼓室突發(fā)區(qū)填塞術(shù)的選擇

軟骨混合骨粉上鼓室突發(fā)區(qū)填塞術(shù)的選擇

現(xiàn)在，中耳膽脂瘤的手術(shù)方法分類變得越來(lái)越統(tǒng)一。開(kāi)放手術(shù)留下了一個(gè)巨大的手術(shù)腔。我們使用自己的混合骨粉和軟骨在開(kāi)放手術(shù)中使用上鼓室乳突填充術(shù)，取得了良好的效果。本文就手術(shù)方法以及術(shù)后術(shù)腔的觀察、手術(shù)效果進(jìn)行回顧性分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1上鼓室微創(chuàng)手術(shù)患者性別、年齡及方式2006年1月~2009年1月間,同一手術(shù)者行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)及同期上鼓室乳突填塞手術(shù)27例,均為單耳手術(shù),其中男23例,女4例,年齡19~44歲,平均年齡29.9歲,均為中耳膽脂瘤的患者,其中后天原發(fā)性膽脂瘤22例,后天繼發(fā)性膽脂瘤5例,均為初次手術(shù)。1.2耳甲腔的制備自體混合骨粉的制備。經(jīng)軟組織進(jìn)路暴露乳突后,用圓骨鑿鑿取乳突皮質(zhì)骨部分以取得骨片,用大號(hào)切削鉆磨取乳突及上鼓室骨皮質(zhì)骨粉備用,發(fā)現(xiàn)氣房即停止取骨片、骨粉,收集骨粉后用生理鹽水沖洗,雙層紗布包裹吸引器頭吸干水分后備用。自體軟骨片制備。手術(shù)近結(jié)束時(shí)于耳后切口分離耳甲腔軟骨后方軟組織及骨膜,用尖刀片切取大片軟骨。手術(shù)過(guò)程均在全身麻醉下完成,耳后切口,向前分離耳廓,做蒂在前之肌骨膜瓣,從切口上部取大塊顳肌筋膜晾干備用。顯微鏡下依據(jù)術(shù)前CT片及分型,局限于上鼓室鼓竇者依病變范圍自外耳道行上鼓室開(kāi)放,磨除部分上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì),沿膽脂瘤范圍擴(kuò)大術(shù)腔直至完全暴露所有膽脂瘤包膜,視CT病變范圍,自外耳道磨除耳道后壁骨質(zhì),開(kāi)放后鼓室;病變較廣泛的患者,則自鼓竇進(jìn)路進(jìn)行輪廓化,磨低面神經(jīng)嵴,開(kāi)放后鼓室,清除病變。將切取之耳甲軟骨適當(dāng)修剪后置于原上鼓室外壁處,病變范圍局限者適當(dāng)保留部分上鼓室前部骨嵴以支撐軟骨片,完全輪廓化者,則需要較大之軟骨片架于上鼓室前壁邊緣及面神經(jīng)嵴之間以重建外耳道形狀,并且需要生物蛋白膠固定,然后取備用之乳突皮質(zhì)骨片和骨粉層層將上鼓室、鼓竇、乳突腔填實(shí),一般先鋪墊一層骨片,放置一層骨粉,后交錯(cuò)進(jìn)行骨片及骨粉的填充,軟骨片活動(dòng)度較大者可在軟骨和混合骨粉中注入生物蛋白膠固定,外側(cè)予以覆蓋自體顳肌筋膜,顳肌筋膜不夠時(shí)可切取肌骨膜瓣之部分骨膜使用筋膜壓榨器壓薄后使用。復(fù)位肌骨膜瓣,視充填情況適度行耳甲腔成型手術(shù)。術(shù)中探查聽(tīng)骨鏈,依據(jù)聽(tīng)骨鏈損傷情況取殘留自體聽(tīng)骨或乳突皮質(zhì)骨雕刻后進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建,修補(bǔ)鼓膜。所有患者切口均行間斷褥式縫合。2結(jié)果2.1術(shù)后骨粉流失脫離術(shù)腔所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后術(shù)腔及傷口感染情況,且均未出現(xiàn)術(shù)后骨粉流失脫離術(shù)腔的情況,目前平均隨訪時(shí)間20.6個(gè)月,術(shù)后外耳道大小及形狀接近正常(圖1),2例術(shù)后鼓膜穿孔,予以硝酸銀燒灼后愈合。2.2病例隨訪時(shí)間23例術(shù)后6周內(nèi)干耳,4例術(shù)后10周內(nèi)干耳。2.3復(fù)發(fā)情況。所有患者隨訪時(shí)間10~35個(gè)月,平均20.6個(gè)月;隨訪超過(guò)24個(gè)月9例,超過(guò)12個(gè)月17例,少于12個(gè)月1例,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)術(shù)后流膿、復(fù)發(fā)情況,均未出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)陷袋。3自體骨粉+材料的填充量2004年西安會(huì)議已將中耳膽脂瘤單獨(dú)分類,目前手術(shù)方法集中在開(kāi)放式術(shù)式、閉合式術(shù)式以及各種改良的中間術(shù)式方面。閉合式術(shù)式(完璧式手術(shù))最大的優(yōu)點(diǎn)是保持了外耳道的良好形態(tài),但是其較高的膽脂瘤復(fù)發(fā)率(有報(bào)道10~13年遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)70%)以及二次、三次翻查手術(shù)方式是不適應(yīng)目前中國(guó)醫(yī)療環(huán)境的,而開(kāi)放式手術(shù)則會(huì)遺留一個(gè)較大的術(shù)腔,并且以上鼓室開(kāi)放為主的術(shù)腔,術(shù)后容易形成內(nèi)陷袋,于是各種中間手術(shù)方式均對(duì)上述術(shù)式進(jìn)行了改良,目的都是為了在充分去除病灶的基礎(chǔ)上盡量保持外耳道的形態(tài),以避免術(shù)后術(shù)腔麻煩、獲得長(zhǎng)期干耳、防止膽脂瘤復(fù)發(fā)以及提高聽(tīng)力。上鼓室膽脂瘤一般由于各種原因,形成上鼓室內(nèi)高負(fù)壓,鼓膜松弛部向上鼓室內(nèi)陷入,逐漸形成囊袋,通過(guò)prussak間隙或從內(nèi)側(cè)通過(guò)錘砧關(guān)節(jié)后方進(jìn)入上鼓室,向后上方進(jìn)入鼓竇,上鼓室膽脂瘤患者可依據(jù)其范圍決定是否去除錘骨頭及砧骨,如果聽(tīng)骨破壞,則應(yīng)將被破壞部分完全去除;膽脂瘤范圍不大、上鼓室結(jié)構(gòu)破壞不嚴(yán)重者,清除病灶后留下的上鼓室缺損則容易造成再生鼓膜內(nèi)陷,繼而形成再次內(nèi)陷袋復(fù)發(fā)膽脂瘤,或者再生鼓膜粘連,影響鼓膜的振動(dòng)進(jìn)而造成遠(yuǎn)期效果不佳的問(wèn)題。對(duì)于膽脂瘤范圍大,超過(guò)上鼓室范圍者,則應(yīng)將上鼓室乳突完全開(kāi)放直至清除病灶,對(duì)于此類病例,往往存在較大術(shù)腔,雖進(jìn)行耳甲腔或外耳道成型手術(shù),但仍遺留術(shù)腔麻煩、術(shù)腔的通風(fēng)口大小與術(shù)腔的皮膚面積不相適應(yīng)的問(wèn)題,在完全清除病灶的基礎(chǔ)上,也可利用混合骨粉及軟骨進(jìn)行術(shù)腔填塞,盡量縮小術(shù)腔,以期維持重建外耳道的形態(tài),促進(jìn)術(shù)腔上皮化,減少術(shù)后術(shù)腔麻煩,縮短干耳時(shí)間。Ramsey利用耳后骨膜瓣結(jié)合自體骨粉進(jìn)行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)的術(shù)腔填塞,認(rèn)為是一種可靠的消滅術(shù)腔的手段,據(jù)他平均31個(gè)月的隨訪,部分患者可達(dá)80個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪,至少90%患者達(dá)到干耳及擺脫術(shù)腔問(wèn)題。上鼓室乳突填塞術(shù),使術(shù)后外耳道形態(tài)接近正常,可獲得外耳道自潔功能,避免開(kāi)放式術(shù)式的較大術(shù)腔帶來(lái)的一系列不便。術(shù)腔填塞避免了單純上鼓室外壁重建術(shù)后內(nèi)陷袋形成的可能,術(shù)后形成的新鼓室體積大大縮小,有效減輕了咽鼓管的負(fù)擔(dān),減少了再生鼓膜內(nèi)陷的可能。有學(xué)者利用軟骨進(jìn)行鼓室成形術(shù)及防止鼓膜內(nèi)陷,但是仍有上鼓室內(nèi)陷袋形成的情況,我們也曾單獨(dú)使用軟骨進(jìn)行重建,術(shù)后24個(gè)月復(fù)查時(shí)軟骨部分吸收,術(shù)腔塌陷(圖2)。采用自體混合骨粉進(jìn)行術(shù)腔填塞,方便易行,可避免人工材料術(shù)后排異及感染的可能,又可避免單用軟骨或顳肌瓣填塞術(shù)后肌肉萎縮所致術(shù)腔變形內(nèi)陷,并且我們使用皮質(zhì)骨片混合骨粉的填塞方式,使用時(shí)骨片及骨粉交錯(cuò)疊加,以骨片為“鋼筋”,以骨粉為“水泥”,這種填塞方式既減少了填塞物的使用量,又有效防止骨粉的流失。手術(shù)需注意的情況:(1)手術(shù)應(yīng)以清除病變?yōu)槭滓繕?biāo),為了減少術(shù)后重建的難度而忽視這一點(diǎn)是違背手術(shù)目的的;(2)取骨片和骨粉只取皮質(zhì)骨;(3)肌骨膜瓣術(shù)后遠(yuǎn)期大部分會(huì)發(fā)生回縮,估計(jì)填塞骨量時(shí)不應(yīng)考慮肌骨膜瓣的厚度;(4)填塞時(shí)先交錯(cuò)鋪墊一層骨片,再使用骨粉和骨片疊加,以防止骨粉的流失。手術(shù)體會(huì):(1)該方法對(duì)于病變局限、硬化型乳突的后天原發(fā)性膽脂瘤患者最為適用;(2)術(shù)前CT病變范圍局限的患者(未達(dá)后鼓室及前鼓室者),術(shù)中可有意識(shí)的在上鼓室前方外側(cè)保留小骨嵴以減少放置軟骨片的難度;(3)所有裸露的骨面均應(yīng)使用筋膜覆蓋,可有效縮短上皮化時(shí)間,促進(jìn)干耳。(4)術(shù)后前3天每日更換敷料很重要,因其可有效的防止術(shù)腔積血而導(dǎo)致的感染,而感染的患者填塞物必須取出以引流,并且由于術(shù)中耳甲腔成型的程度、外耳道口的大小是以填塞后的術(shù)腔為標(biāo)準(zhǔn)估計(jì)的,則感染的患者必然導(dǎo)致術(shù)后的術(shù)腔麻煩。不同的手術(shù)方式均有其最適宜