胃腸道間質瘤的手術治療進展

胃腸道間質瘤的手術治療進展

大多數(shù)胃腸道間質瘤（gist）發(fā)生在胃里，gist對放射治療和藥物治療不敏感。這種治療方法是手術切除。Heinrich等提出胃間質瘤(gastricstromaltumor,GST)瘤體多位于胃黏膜下層,雖然GST具有潛在的惡性,但臨床上出現(xiàn)淋巴轉移的事件非常少,術中無需進行常規(guī)的淋巴清除。Ponsaing等發(fā)現(xiàn)GST主要通過血行轉移至肝臟,外科手術切除GST的關鍵是腫瘤切除的完整性。由于以上GST的特征符合微創(chuàng)手術,最早的治療方法有兩種:一種是內(nèi)鏡下腫塊的剔除,適合腔內(nèi)生長的小腫瘤;一種是單純腹腔鏡手術。單純腹腔鏡手術由于具有很大的局限性,以至于術中不得不中轉開腹也很多見。隨著醫(yī)學的發(fā)展,GST的治療也已經(jīng)從最初的內(nèi)鏡下腫塊的剔除和單純的腹腔鏡下手術發(fā)展到了雙鏡聯(lián)合(laparoscopicandgastroscopiccooperativesurgery,LGCS)即腹腔鏡聯(lián)合胃鏡的治療。該技術既兼具了二者的優(yōu)勢,又互相彌補了雙方的不足,具有很高的應用價值1治療上腹部腫瘤的方法[5、6、7、8、9、10、11、12、13、14]1.1穿刺trocar術前常規(guī)藥物,經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管靜脈復合全麻,患者平仰臥位。于臍環(huán)上緣10mmTrocar穿刺建立CO2氣腹并作觀察孔,劍突下、左肋緣鎖骨中線偏外側及右肋緣與右鎖骨中線交叉點分別穿刺12mm、5mm及10mmTrocar,作為操作孔,操作孔位置可依腫瘤的大體部位微調(diào)。氣腹壓力在12~15mmHg,置入30°腹腔鏡。從口腔插入胃鏡,根據(jù)術前胃鏡資料初步判斷腫瘤位置,通過腹腔鏡監(jiān)視器中見到胃腔內(nèi)透光、頂起部位,予以定位。1.2部分切除胃壁根據(jù)腫瘤位置選擇不同的方法,有三種參考方案,術中可根據(jù)患者實際情況靈活應用。1)胃鏡輔助下腹腔鏡胃楔形切除術(endoscopy-assistedwedgeresection,EAWR)。超聲刀切斷胃結腸韌帶和胃脾韌帶,腫瘤經(jīng)胃鏡定位后,縫線縫合腫瘤旁胃壁以便牽拉和定位,沿腫瘤小彎側用腹腔鏡切割縫合器閉合擬切除部分胃壁,胃鏡下檢查腫瘤是否完全包含于擬切除胃壁中,遂行胃楔形切除,擴大主操作孔將標本取出,對于胃底靠近賁門的腫瘤,切割縫合器以胃鏡作為邊界,利用胃鏡對胃壁的支撐作用,避免切除胃壁過多造成胃腔狹窄。術畢胃鏡檢查有無出血、狹窄。2)胃鏡輔助下行腹腔鏡胃腔內(nèi)腫瘤切除術(endoscopy-assistedtransluminalresection,EATR)。胃后壁近小彎的腫瘤經(jīng)胃鏡定位后,超聲刀切斷腫瘤周圍胃大小網(wǎng)膜,再打開腫瘤對應的胃前壁,胃腔內(nèi)用縫線縫合腫瘤上下極,吊起腫瘤經(jīng)胃前壁切口提出胃腔外,再用切割縫合器于腫瘤基底行胃部分切除?？p線縫合胃前壁切開處,牽拉后使用切割縫合器閉合胃前壁。胃鏡腔內(nèi)檢查有無出血、狹窄。(3)腹腔鏡輔助下胃鏡腫瘤切除術(laparoscopy-assistedendoscopicresection,LAER)。建立人工氣腹后插入腹腔鏡觀察,胃鏡下用電灼切除腫瘤,根據(jù)腫瘤部位適當游離胃脾韌帶和胃結腸韌帶,然后利用透照技術,在腫瘤切除部位行腹腔鏡下胃壁漿肌層縫合術。1.3淋巴結的測定術后標本常規(guī)送病理做快速冰凍切片,明確診斷。證實為胃間質瘤后無需清掃淋巴結。常規(guī)胃腸減壓、補液、適當營養(yǎng)支持和預防性應用抗生素2~3d,腸道功能恢復肛門排氣后拔除胃腸減壓管,囑病人進食流質,后逐漸恢復到正常飲食。2不同類型胃間質瘤的手術安全性比較單純內(nèi)鏡治療胃間質瘤具有很大的局限性,因為:1)位于賁門胃底的GST和體積較大的GST,內(nèi)鏡操作困難。2)內(nèi)鏡切除GST易造成出血、穿孔等并發(fā)癥。3)內(nèi)鏡難以全面判斷GST的浸潤深度,有切除范圍不足的可能。單純腹腔鏡微創(chuàng)治療GST也有很大的局限性,包括以下幾個方面:1)定位瘤體較小的GST和腔內(nèi)型生長的GST切除困難。2)鏡下視野局限,很難保證完整切除腫瘤、切緣安全、無播散。3)接近賁門和幽門的GST行單純腹腔鏡切除時容易造成術后管腔狹窄。4)無法實時評估手術并發(fā)癥。LGCS治療胃間質瘤克服了以上的局限性,并且兼具了二者的優(yōu)點,具體體現(xiàn)在以下幾個方面[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14]:1)手術時間短,術中出血量少,死亡率低,術后患者恢復快,生活質量高。2)超聲內(nèi)鏡定位準確,減少手術中尋找病灶時間。3)病灶切除更加完整,內(nèi)鏡下環(huán)周標記腫瘤,保證了切緣的陰性,減少不必要的胃壁損傷及過多正常胃組織的切除。4)減少手術操作過程中不必要的腫瘤擠壓,做到無瘤原則。5)減少無謂的因單純腹腔鏡下病灶定位困難而中轉的開腹手術。6)及時發(fā)現(xiàn)切除縫合后腔內(nèi)出血、閉合不嚴密及閉合后管腔狹窄等并發(fā)癥并處理。7)內(nèi)鏡下胃內(nèi)充氣測漏試驗提高手術的安全性。8)避免了延遲穿孔等并發(fā)癥,增加了手術的安全性和有效性。Walsh等針對14例胃食管連接部、胃竇部、胃后壁的一組GST(瘤灶直徑1.5~7.0cm,平均3.8cm),應用LGCS方法切除腫瘤,術中戳孔數(shù)不同,平均隨訪16.2個月未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā),認為LGCS技術最適合腔內(nèi)型GST。Wilhelm等發(fā)表的前瞻性研究中,88例GST實施了LGCS,均獲得安全切緣,平均術時90.7min,術后平均住院7.3d,隨訪40個月腫瘤無復發(fā),認為LGCS技術具有病死率低、住院時間短等優(yōu)勢,即使是瘤體直徑偏大、高危的GST也可以采用該技術。3對不同適應范圍eatr的意見胃間質瘤根據(jù)所在部位分為三型。Ⅰ型:腫瘤位于胃底或胃大彎。Ⅱ型:腫瘤位于幽門附近或胃竇。Ⅲ型:腫瘤位于胃小彎或食管胃交界處。雙鏡聯(lián)合治療胃間質瘤的手術方式同樣有3種:LAER、EAWR和EATR。Ⅰ型胃間質瘤適合EAWR,Ⅱ型胃間質瘤適合腹腔鏡輔助遠端胃大部切除,Ⅲ型胃間質瘤適合EATR。LGCS治療胃間質瘤的適應范圍雖報道不一,但大同小異,總結各類觀點[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,19,20]筆者認為其適用范圍如下:1)影像學檢查顯示腫瘤邊界清楚質地均勻。2)腫瘤橫徑<6cm或>6cm的腔外型腫瘤。3)無胃周侵犯及腹腔轉移。4)胃周局部侵犯或腹腔轉移,但仍可整塊切除者。5)病灶部位位于胃前壁。胃后壁的病灶由于腹腔鏡下暴露和縫合均困難,不宜采用該方法。6)瘤體直徑較小或漿膜面完好,常規(guī)腹腔鏡下探查無法確認病灶位置。4手術前準備工作綜合報道[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,19,20,21],雙鏡聯(lián)合治療胃間質瘤應注意以下幾點:1)腫瘤切除應為完整的包膜外切除。2)最大限度保留正常胃壁組織及盡可能保留賁門幽門功能。3)最低程度的手術污染。4)胃鏡檢查定位時間要盡量短。胃鏡檢查時充氣會使胃腸道充氣隆起,使腹腔空間減小而影響操作。要和胃鏡醫(yī)生充分配合,看清楚腫瘤后即抽盡胃內(nèi)殘氣方便腔鏡操作。5)縫扎瘤體旁正常胃體定位和牽拉腫瘤,使瘤體及其周圍部分正常胃組織象帳篷樣突起,便于切割。不主張先用結扎器將牽拉突出胃體的瘤體套扎以免引起胃體變形狹窄。6)切割前再次胃鏡檢查確定定位準確,切割后胃鏡檢查了解有無胃道狹窄。7)在腫瘤切除過程中,無論內(nèi)鏡還是腹腔鏡,都要盡量避免觸碰腫瘤,防止腫瘤破裂,造成腹腔種植轉移。8)在不影響觀察和操作的情況下,盡可能少地向胃腔內(nèi)注入空氣,降低胃壁張力,以降低腹腔鏡操作的難度和減少術后腹脹的發(fā)生。9)胃鏡操作時容易使氣管插管松動脫落,應密切觀察麻醉情況,以防出現(xiàn)意外。10)進鏡時注意無菌原則,避免污染手術區(qū)域。11)胃鏡進鏡后應暫時關閉腹腔鏡光源,以免影響內(nèi)鏡。觀察腹腔鏡下根據(jù)內(nèi)鏡光源的位置初步定位病變后,用剝離鉗輕觸對應漿膜面,內(nèi)鏡下觀察黏膜面隆起以確保定位準確。12)雙鏡聯(lián)合技術實施時,一般可采取全麻后首先胃鏡探查評估病灶后再決定具體切除辦法。5培養(yǎng)各協(xié)調(diào)人才LGCS治療胃間質瘤存在以下幾個方面的不足:1)常規(guī)內(nèi)鏡對于腫瘤的層次、起源等不好鑒別,而超聲內(nèi)鏡更具優(yōu)勢。2